WS Persiapan Dokumen Akreditasi

Slide
STANDAR
AP

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KARS, Nico A. Lumenta 1

 Proses Asuhan Pasien
2 blok Patient Care
1 kegiatan

Asesmen Pasien (IAP)

(Skrining, Periksa Pasien)
Profesinal Pemberi Asuhan

S 1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,

Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
O dsb
A 2. Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi,
(PPA)

identifikasi Kebutuhan Yan Pasien

P 3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :
untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien

*Implementasi Rencana
(IM)
*Monitoring
Beberapa metode pencatatan asesmen

SOAP : Subjective, Objective, Assessment,

Plan
ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring,
Evaluation
DART : Description, Assessment,
Response, Treatment

KARS, Nico A. Lumenta 3

No Standar Elemen BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
Penilaian
1 AP.1 3 16 AP.2 6 31 AP.5.9.1 2
2 AP.1.1 4 17 AP.3 5 32 AP.5.10 4
3 AP.1.2 4 18 AP.4 2 33 AP.5.11 2
4 AP.1.3 5 19 AP.4.1 3 34 AP.6 3
5 AP.1.3.1 3 20 AP.5 5 35 AP.6.1 2
6 AP.1.4 3 21 AP.5.1 6 36 AP.6.2 7
7 AP.1.4.1 4 22 AP.5.2 5 37 AP.6.3 6
8 AP.1.5 4 23 AP.5.3 3 38 AP.6.4 3
9 AP.1.5.1 2 24 AP.5.3.1 5 39 AP.6.5 7
10 AP.1.6 6 25 AP.5.4 7 40 AP.6.6 5
11 AP.1.7 3 26 AP.5.5 5 41 AP.6.7 6
12 AP.1.8 2 27 AP.5.6 6 42 AP.6.8 6
13 AP.1.9 3 28 AP.5.7 5 43 AP.6.9 4
14 AP.1.10 2 29 AP.5.8 6 44 AP.6.10 2
15 AP.1.11 2 30 AP.5.9 6 44 Std 184 EP
4
(AP saja = 66 EP, Lab = 75 EP, Rad-DI = 59 EP)
*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yg baku.

Elemen Penilaian AP.1

1. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg
harus diperoleh dari pasien rawat inap.
2. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg
harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
3. Kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg hrs
didokumentasi utk asesmen.

KARS, Nico A. Lumenta 5

 Dala
kont m
Contoh : Elemen2 Kebijakan Pelayanan Pasien PCC
ek s
(Mei 2014)

Tentang Asuhan Pasien

1. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan Berfokus pada Pasien (PCC
- Patient Centered Care)
2. Pasien adalah pusat pelayanan dan pasien & keluarga adalah mitra dari tim interdisiplin,
asuhan diberikan berbasis kebutuhan pelayanan pasien (Std APK 1, Std AP 1, AP 1.3,
AP 1.9., AP 1.11).
3. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah mereka yang secara langsung memberikan
asuhan kepada pasien, a.l. dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, fisioterapis, analis,
radiographer dsb.
4. PPA dalam PCC merupakan Tim Interdisiplin
o diposisikan di sekitar pasien
o dengan kompetensi yg memadai (Std AP 3, Std AP 1.1. EP 2, Std KPS)
o sama pentingnya / setara pada kontribusi profesinya
o masing2 menjalankan tugas mandiri, kolaboratif dan delegatif (Std PP 2.1. EP 1)
o dengan kolaborasi interprofesional yang memadai

6
5. PPA melaksanakan asuhan secara terintegrasi (Std AP 4, Std PP 2) Pencatatan oleh
PPA dilakukan pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
(Std PP 2, Maksud & Tujuan).
6. Peran DPJP dalam PCC (DPJP Std APK 2.1)
o adalah sebagai Clinical / Team Leader
o melakukan review asuhan (Std PP 2.1. EP 5)
o melakukan sintesa, koordinasi dan mengintegrasikan asuhan
7. Masing2 PPA memberikan Asuhan Pasien terdiri dari 2 blok proses/kegiatan (lih diagram) :
o Asesmen pasien
o Implementasi rencana, Tindakan
8. Asesmen pasien terdiri dari 3 langkah (IAP, lihat diagram)
o (I) Pengumpulan Informasi yaitu Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb (Std AP 1)
o (A) Analisis informasi : menghasilkan kesimpulan a.l. Masalah, Kondisi, Diagnosis,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien (Std AP 1.3., AP 1.2. EP 4)
o (P) Menyusun Rencana Pelayanan / Care Plan, untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan pasien (Rencana asuhan pada Std PP 2 EP 1, PP 2.1., Std AP 2)
o Pencatatannya dgn metode SOAP. Utk pelayanan Gizi dgn ADIME, sesuai Pedoman
Pelayanan Gizi RS, 2013 Kemkes (Std AP 1.6, Std PP 4, PP 4.1, PP 5)
(Mei 2014) 7
9. Implementasi Rencana Pelayanan, Tindakan (Pemberian asuhan pada
Std PP 2 EP 2)
10. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager (Std APK 2, Std PP 2
Maksud & Tujuan)
o Melakukan fasilitasi untuk koordinasi, komunikasi dan kolaborasi
antara pasien dan pemangku kepentingan, serta menjaga kontinuitas
pelayanan, interaksi antara MPP dan tim PPA, berbagai unit yan, yan
administrasi, perwakilan pembayar
o Menjaga kontinuitas pelayanan, termasuk pada rencana pemulangan,
edukasi yang adekuat
o Berkolaborasi dengan tim PPA
o Melakukan monitoring dan evaluasi proses-proses pelayanan dan
asuhan pasien, sehingga pasien mendapat pelayanan yang
layak/adekuat sesuai kebutuhannya

(Mei 2014) 8
*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen
berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.

Elemen Penilaian AP.1.1

1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yg
melakukan asesmen & merinci elemen yg dibutuhkan di riwayat
penyakit &pemeriksaan fisik (lih.juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1)
2. Hanya mereka yg kompeten sesuai perizinan, UU & peraturan yg
berlaku atau sertifikasi dapat melakukan asesmen
3. Isi minimal dari asesmen pasien Ranap ditetapkan dalam kebijakan
(lih.juga AP.1.2, EP 1)
4. Isi minimal dari asesmen pasien Rajal ditetapkan dalam kebijakan

Formulir Asesmen Awal:

Medis & Keperawatan
KARS, Nico A. Lumenta 9
*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi
faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pem fisik &
riwayat kes.

Elemen Penilaian AP.1.2

1. Semua pasien Ranap dan Rajal mendapat assessmen awal yg
termasuk riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn ketentuan
yg ditetapkan dlm kebijakan RS (lih.juga AP.1.1, EP 3)
2. Setiap pasien mendpt asesmen psikologis awal yg sesuai dgn
kebutuhannya
3. Setiap pasien mendpt asesmen sosial & ekonomis awal sesuai
kebutuhannya
4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal

KARS, Nico A. Lumenta 10

*Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan
ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan
klinisnya.
Elemen Penilaian AP.1.3
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
Riwayat kes terdokumentasi, juga pem fisik dan asesmen lain yg
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yg teridentifikasi
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen
keperawatan yg didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain
yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam rekam
medis
5. Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dalam
semua bidang

KARS, Nico A. Lumenta 11

*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien
emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
1. Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
2. Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya. 3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan
ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.

*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg

ditetapkan RS.
Elemen Penilaian AP.1.4
1. Kerangka waktu yg benar utk melaksanakan asesmen hrs ditetapkan
untuk semua jenis & tempat pelayanan.
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.
3. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien masuk Ranap (lih.juga AP.1.4.1) utk
memperbarui atau mengulang bagian2 dari asesmen medis yg sdh lebih
dari 30 hari; lih.juga MKI.1.6, EP 1)
KARS, Nico A. Lumenta 12
*Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu
24 jam setlh pasien masuk Ranap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS.
Elemen Penilaian 1.4.1
1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan RS.
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak RI atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS.

3. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di Ranap, atau

seblm tindakan pada Rajal di RS, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
4. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien
yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis pasien pd
KARS, Nico A. Lumenta 13
saat masuk Ranap
*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien.
CPPT:
Elemen Penilaian AP.1.5 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
1. Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien(lih.juga
MKI.1.9.1, EP 1)
2. Mereka yg memberi yan kpd pasien dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yg
lain yg mudah diakses & terstandar (lih.juga MKI.1.7, EP 2)
3. Asesmen medis dicatat dlm rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat inap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24
jam setelah pasien dirawat inap.
*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum
tindakan anestesi atau bedah.
Elemen Penilaian AP.1.5.1
5. Kpd pasien yg direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis
sebelum operasi.(lih.juga PAB.7, EP 1 dan 2)
6. Asesmen medis pasien bedahKARS,dicatat sebelum operasi.
Nico A. Lumenta 14
*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan
fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan apabila
dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.6
1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk
mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.

2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.

3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendpt

asesmen gizi.
4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. (lih.juga
Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh)
5. Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut
sbg bagian dari asesmen awal.(lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI,
EP 2)

asesmen tsb.
Kriteria skrining
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk
KARS, Nico A. Lumenta 15
 nal
Bagian dari
n gs io
e s m en Fu Form Asesmen Awal
As
AP 1.6

KARS Nico A. Lumenta

 Skrining & Asesmen
*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining
untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa
nyeri.
Elemen Penilaian 1.7
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal,
pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen
ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
KARS, Nico A. Lumenta 17
 PENGELOLAAN RASA NYERI
*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa
nyeri secara efekif. Pasien berhak untuk tidak nyeri

Elemen Penilaian PP.6

1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga AP.1.7, EP 1 dan
AP.1.8.2, EP 1)
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
pengelolaan nyeri.
3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa
sakit. (lih.juga PPK.4, EP 4)
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP 1)
KARS, Nico A. Lumenta 18
*Standar AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal
individual untuk populasi tertentu yg dilayani RS.
Elemen Penilaian 1.8
1. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan,
khusus atau lbh mendlm yg perlu dilaksanakan.
2. Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan
khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga
mencerminkan kebutuhan pasien

KARS, Nico A. Lumenta 19

Standar 1.8 M&T
..rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :
o Anak-anak
o Dewasa Muda
o Lanjut usia yang lemah
o Sakit terminal
o Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
o Wanita dalam proses melahirkan
o Wanita dalam proses terminasi kehamilan
o Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
o Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
o Korban kekerasan atau terlantar
o Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
o Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
o Pasien yang daya imunnya direndahkan

Dapat memakai : Form tersendiri/khusus

KARS, Nico A. Lumenta 20
 *Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai
kebutuhan individual mereka

Elemen Penilaian 1.9

1. Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan
asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i
dalam Maksud & Tujuan sesuai kebutuhan mrk yg
diidentifikasi.
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yg
diberikan (lih. juga AP.2, EP 2)
3. Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
KARS, Nico A. Lumenta 21
*Standar AP.1.9 M&T
Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas
penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite
services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
Padukan dgn Std PP 7 & 7.1.
KARS, Nico A. Lumenta 22
*Standar PP 7 M&T

Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :

a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan
pasien dan keluarga;
b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi
organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi
budaya;
d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.

KARS, Nico A. Lumenta 23

*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan
utk tambahan asesmen khusus.
Elemen Penilaian 1.10
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus,
pasien dirujuk didalam atau keluar RS (lih.juga APK.3, EP 1)
2. Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dilengkapi dan dicatat
dalam rekam medis pasien
Konsultasi medis ke DrSp lain
*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge plan)
Elemen Penilaian 1.11
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien Ranap.(lih.juga APK.3,
EP 3 & 4)
a.l. Manula, kesulitan gerak, tidak bisa mandiri
KARS, Nico A. Lumenta 24
*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu
atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan
utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.
Elemen Penilaian AP.2
1. Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd
pengobatan. (lih.juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1;
dan PP.5, EP 3)
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan
atau pemulangan.(lih.juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan
2; dan AP.1.9,, EP 2)
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien &
bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana
asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS
(lih.juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1)
4. Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya.
5. Utk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari &
menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm
KARS, Nico rekam medis pasien.
A. Lumenta 25
*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang.
Elemen Penilaian AP.3
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien & asesmen ulang
ditetapkan oleh RS.
2. Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan peraturan yg
berlaku, atau sertifikasi, yg dpt melakukan asesmen.
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten.
5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd
pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis. (lih.juga KPS.1.1, EP 1
dan 2 dan KPS.10, EP 1)
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas
yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan asesmen
pasien.
Elemen Penilaian AP.4
6. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
(lih.juga PP.2, EP 1)
7. Mereka yg bertangg-jwb atasKARS, yan
Nicopasien
A. Lumentadiikutsertakan dalam proses.26
*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di
identifikasi.

Elemen Penilaian AP.4.1

1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
asesmen.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila
diperlukan. (lih.juga HPK.2.1, EP 1)
3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana pelayanan &
pengobatan dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas
kebutuhan yg perlu dipenuhi.(lih.juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan
APK.1.2, EP 5)

KARS, Nico A. Lumenta 27

 T
CPP Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien :

Tangga (Tepi utk) (Tepi utk) Nama

l Dokter Staf Klinis lainnya Ttd
Jam
S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
10/5/13
O ddd eeee ..
7.30
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq Prwt..
8.15 S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
Dr..
9.10
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc. Ahli
P Rrrrr llll hhhh wwww Gizi..
Dst

(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat hasil asuhan / perkembangan

pasien disini, semua PPA membaca semua catatan)
KARS, Nico A. Lumenta 28
 Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
Terintegrasi :
Analog untuk 1. Kepala Pelayanan AP 5.8
Pelayanan Radiologi- 2. Program Safety AP 5.1
Diagnostik Imaging Ka Yan 3. Program Mutu AP 5.9
Pelayanan Anestesi Lab 5.9.1
4. Kompetensi Staf AP 5.2
Lab 5. Program Pemeliharaan
Pusat
Alat AP 5.4
Lab
IGD Lab
ICU

Lab
Bag X Lab
Lab PA
Anak Pelayanan
Lab di Ruang
KARS, Nico A. Lumenta 29
 PELAYANAN LABORATORIUM
*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dgn standar
nasional, UU & peraturan.

Elemen Penilaian AP.5

1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU & peraturan.
2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia utk
memenuhi kebutuhan
3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar jam kerja.
4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg
memenuhi UU dan peraturan.
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan
lab diluar RS.(lih.juga TKP.6.1, EP 1)

KARS, Nico A. Lumenta 30

*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di lab, dijalankan dan
didokumentasikan.
Program Safety
Elemen Penilaian AP.5.1
1. Ada program keselamatan/keamanan lab yg mengatur risiko keselamatan
yg potensial di lab & di area lain yg mendpt yan lab. (lih.juga MFK.4 dan
MFK 5) (Program K3)
2. Program ini adalahbagian dari program manajemen keselamatan /
keamanan RS dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut,
sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan.
(lih.juga MFK.4, EP 2)
3. Ada kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan bahan
berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2) ( MSDS)
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan
atau peralatan utk mengurangi risiko keselamatan.(lih.juga MFK.5, EP 5)
5. Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan /
keamanan kerja.(lih.juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1)
6. Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yg baru. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)
KARS, Nico A. Lumenta 31
*Standar AP.5.2 Staf yg benar2 kompeten dan berpengalaman
melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil2.
Elemen Penilaian AP.5.2
1. Para petugas yg melaksanakan tes dan mereka yg mengarahkan dan
mensupervisi tes ditetapkan.
2. Ada staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes.
(lih.juga KPS.4, EP 1)
3. Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan interpretasi
hasil tes. (lih.juga KPS. 4, EP 1)
4. Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (KPS
6 Perencanaan)
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.

*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu

sesuai ketetapan RS.
Elemen Penilaian AP.5.3
6. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
7. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yg urgent / GD diukur.
8. Hasil lab. dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
KARS, Nico A. Lumenta 32
pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1)
*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik
yg kritis
Hasil tes kritis
Elemen Penilaian AP.5.3.1.
1. Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan prosedur
utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yg kritis
dr pem. diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam rekam medis
pasien
5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring

KARS, Nico A. Lumenta 33

*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa
secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada
pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.

Elemen Penilaian AP.5.4

1. Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksanaan.
(lih.juga MFK.8, EP 1)
2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3. proses inventarisasi alat. (lih.juga MFK.8, EP 2)
4. inspeksi dan alat pengetesan. (lih.juga MFK.8, EP 3)
5. kalibrasi dan pemeliharaan alat. (lih.juga MFK.8, EP 4)
6. monitoring dan tindak lanjut. (lih.juga MFK.8, EP 5)
7. Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi secara
adekuat (lih.juga MFK.8.1, EP 1)

Program Pengelolaan Alat

KARS, Nico A. Lumenta 34
*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan
sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
Sistem Logistik
Elemen Penilaian AP.5.5
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih.juga MFK.5, EP
1)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan kapan reagen tidak tersedia. SPO
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.(lih.juga MFK.5, EP 2)
4. Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yg akurat
dan presisi. Audit Reagen
5. Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat.
(lih.juga MFK.5, EP 7)
KARS, Nico A. Lumenta 35
 Form Audit Reagensia

Tgl :

Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket

Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 36
*Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi,
penanganan, pengiriman yg aman, & pembuangan spesimen dipatuhi.
Elemen Penilaian AP.5.6
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.
3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
5. Prosedur dilaksanakan.
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di lab di luar RS.
*Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan utk
interpretasi & pelaporan hasil lab klinis.
Elemen Penilaian AP.5.7
1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yg dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan.
3. dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan di lab luar.
4. sesuai dengan geografi dan demografi RS.
5. dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
KARS, Nico A. Lumenta 37
*Standar AP.5.8 Seorang yg kompeten bertangg-jwb utk mengelola
pelayanan lab klinik atau pelayanan lab patologi. Ka
Pelayanan
Elemen Penilaian AP.5.8 Yan ter L ab
integrasi
1. Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS, ada dlm
pengarahan & pengawasan satu orang atau lebih yg kompeten.
(lih.juga TKP.5, EP 1)
2. Tangg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
3. pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4. utk menjaga trlaksananya progr kontrol mutu dittpkan
& dilaksanakan
5. utk merekomendasi lab rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2)
6. utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam
dan diluar lab ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3., EP 1
dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1)
KARS, Nico A. Lumenta 38
*Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &
didokumentasikan
Elemen Penilaian AP.5.9
1. Ada program kontrol mutu utk lab klinis
2. Program termasuk validasi metode tes
3. -- surveilens harian atas hasil tes.
4. -- koreksi cepat utk kekurangan.
5. -- dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
6. Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm Maksud
&Tujuan dan dilaksanakan.

*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).

Elemen Penilaian AP.5.9.1 PMI & PME
7. Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya
untuk semua yan dan tes laboratorium spesialistik.
8. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
KARS, Nico A. Lumenta 39
*Standar AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk
semua pelayanan oleh lab luar.
Elemen Penilaian AP.5.10
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab atau seorg yg
kompeten ditunjuk utk mereview hasil kontrol mutu dr sumber luar RS
3. Staf yg bertangg-jwb atau org kompeten yg ditunjuk melakukan
langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak
dan pembaharuan kontrak.

*Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnostik
spesialistik bila diperlukan.
Elemen Penilaian AP.5.11
5. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
6. Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.
KARS, Nico A. Lumenta 40
 Pelayanan Radiologi Terintegrasi
(+ Diagnostik Imajing)
Analog untuk Terintegrasi :
Pelayanan Radiologi- 1. Kepala Pelayanan AP 6.7
Diagnostik Imaging Ka Yan 2. Program Safety AP 6.2
Pelayanan Anestesi Rad 3. Program Mutu AP 6.8
4. Kompetensi Staf AP 6.3
Unit 5. Program Pemeliharaan
Rad Alat AP 6.5

USG
Poli Endo
skopi

Cat
Lab USG
C- VK
Arm

KARS, Nico A. Lumenta 41

 PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
*Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, UU
& peraturan yg berlaku.
Elemen Penilaian AP.6
1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar nasional, UU &
peraturan yg berlaku.
2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk gawat darurat di luar jam
kerja.
*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau
tersedia di luar RS melalui pengaturan dg pihak luar.
Elemen Penilaian AP.6.1
4. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU &
peraturan yg berlaku.
5. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb utk
yan radiologi & diagnostik imajing
KARS, Nico(lih.juga
A. Lumenta TKP.6.1, EP 1) 42
*Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan &
didokumentasi.
Elemen Penilaian AP.6.2
1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan & antisipasi bahaya
yg bisa terjadi di dlm / di luar unit kerja (lih.juga MFK.4 dan MFK.5)
2. Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan keamanan RS, melapor
kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila ada kejadian (lih.juga
MFK.4, EP 2). (Program K3)
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU &
peraturan yg berlaku.
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2 dan 4)
5. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur / peralatan
khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah, badge radiasi & yg sejenis)
(lih.juga MFK.5, EP 5)
6. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan praktek
keselamatan.(lih.juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2)
7. Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)
KARS, Nico A. Lumenta 43
*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan
pem diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
Elemen Penilaian AP.6.3
1. Ada penetapan staf yg melakukan pem diagnostik & imajing, atau yg
mengarahkan atau yg mensupervisi.
2. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai melaksanakan pem
diagnostik & imajing. (lih.juga KPS.4, EP 1)
3. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai menginterpretasi hasil pem
(lih. juga KPS.4, EP 1)
4. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pem.
5. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga
TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai.
*Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia
tepat waktu sesuai ketentuan RS.
Elemen Penilaian AP.6.4
1. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem. 2. Ketepatan waktu
pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur. 3. Hasil pem radiologi & diagnostik
imajing dilaporkan dlm kerangka waktu utk memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga
KARS, Nico A. Lumenta 44
PAB.7, EP 1)
*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem radiologi &
diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.

Elemen Penilaian AP.6.5

1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi&diagnostik imajing
& dilaksanakan (lih.juga MFK.8, EP 1)
2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3. inventarisasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 2)
4. inspeksi dan testing peralatan (lih.juga MFK.8, EP 3)
5. kalibrasi dan perawatan peralatan (lih.juga MFK.8, EP 4)
6. monitoring dan tindak lanjut (lih.juga MFK.8, EP 5)
7. Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan &
kalibrasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 1)

KARS, Nico A. Lumenta 45

*Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Elemen Penilaian AP.6.6 Sistem Logistik
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan. (lih.juga MFK.5, EP
1)
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia SPO
3. Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg pedoman. (lih.juga MFK.5, EP
2) Audit Film,Kontras
4. dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya
5. diberi label secr lengkap dan akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)
*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten Ka Pelayanan
bertangg-jwb untukRad-Diag
mengelolaImajing
yan radiologi
dan diagnostik imajing. Yan terintegrasi
Elemen Penilaian AP.6.7
6. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
yg kompeten. (lih.juga TKP.5, EP 1)
7. Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan & prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
8. pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
9. mempertahankan progr kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
10. memberikan rekomendasi pelayanan radiologi & diagnostik imajing
diluar ditetapkan dan dilaksanakan.(lih.juga TKP.3.3, EP 4)
11. memantau dan mereviewKARS, Nicosemua
A. Lumentayan radiologi & yan diagnostik46
*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &
didokumentasikan.
Elemen Penilaian AP.6.8
1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik imajing, &
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3. pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
4. perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5. pengetesan reagensia dan larutan.
6. pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan.
*Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk
semua yan diagnostik diluar RS.
Elemen Penilaian AP.6.9
7. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar
RS ditetapkan oleh RS
8. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu atau individu yg
kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi
dluar RS. 3. Staf yg....
KARS, Nico A. Lumenta 47
3.Staf yg bertangg-jwb atau individu yg kompeten ditunjuk,
melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu
4.Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar RS
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.

Standar AP.6.10.
RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik apabila diperlukan.

Elemen Penilaian AP.6.10.

1. RS memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik.
2. RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik bila perlu.
(BAB 3. AP)

(44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN)

KARS, Nico A. Lumenta 48
 Ringkasan Ciri Pokok PCC
1. Pasien = Pusat dalam proses asuhan pasien (patient
care) PCC Patient Centered Care
2. Konsep inti PCC : Martabat & Respek, Informasi,
Partisipasi, Kolaborasi
3. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan
mengelilingi Pasien
4. PPA Tim Interdisiplin, dgn kompetensi memadai,
termasuk Interproffesional Competency, dgn Kolaborasi
Interprofesional (Interproffesional Collaboration),
memberikan kontribusi profesinya yg setara
5. PPA : tugas mandiri, delegatif dan kolaboratif
6. DPJP adalah sbg Clinical/Team Leader : kerangka pokok
asuhan pasien, review-sintesa-integrasi asuhan
KARS Dr.Nico Lumenta
 Ringkasan Ciri Pokok PCC
7. PPA menghormati dan responsif terhadap pilihan,
kebutuhan & nilai-nilai pribadi Ps
8. PPA melakukan komunikasi-edukasi lengkap & adekuat
ke Pasien-Keluarga sehingga paham secara
komprehensif & adekuat
9. Pasien & keluarga adalah Mitra PPA bagian dari tim :
mereka ikut memilih alternatif ikut merasa memiliki
keputusan ikut bertanggungjawab
10.Keputusan klinis diproses berdasarkan juga nilai-nilai
pasien Personalized Care
11.Dalam konteks PCC, Manajer Pelayanan Pasien / Case
Manager (berbasis klien) menjaga kontinuitas
pelayanan serta kendali mutu biaya utk memenuhi
kebutuhan Ps dan keluarga
KARS Dr.Nico Lumenta
Terima kasih
atas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

KARS

KARS, Nico A. Lumenta 51