Chapitre V

L’exploration de la fonction auditive

Le but ce cette exploration est le
diagnostic d’une surdité afin d’en
établir :

- l’existence
- le type
- le degré
- les surdités de transmission affectant l’oreille
externe et l’oreille moyenne (obstruction du
conduit auditif, atteintes du tympan ou des
osselets)
- les surdités de perception ou de réception
affectant l’oreille interne, les voies nerveuses et les
centres nerveux supérieurs (dégénératives,
infectieuses, vasculaires, traumatiques ou
tumorales)
- les surdités mixtes combinant les deux
premiers types
Les méthodes employées pour l’exploration
de la fonction auditive peuvent être classées
en deux catégories :

- les méthodes subjectives : qui font appel à

la coopération du patient et dont les résultats
peuvent varier d’un observateur à l’autre

- les méthodes objectives : qui sont

indépendantes du sujet et de l’observateur
1° Les méthodes subjectives

L’acoumétrie
l’acoumétrie à la parole : une voix chuchotée doit être
entendue à une distance de 6 mètres

l’acoumétrie à la montre : le tic-tac de la montre doit

être perçu à une distance de 1m50

l’acoumétrie au diapason : qui utilise essentiellement

deux épreuves, valables pour différentes fréquences :
l’épreuve de Weber et l’épreuve de Rinne
L’épreuve de WEBER

Cette épreuve est destinée à l’étude de la

conduction osseuse. Un diapason en vibration est
appliqué sur le front de telle façon que le son soit
envoyé symétriquement aux deux oreilles à travers
l’os du crâne

On peut également remplacer le diapason par un

vibreur et ainsi tester plusieurs fréquences : on
parle alors de Weber audiométrique
Si les deux oreilles sont normales, le son acheminé
jusqu’à l’oreille interne est alors perçu de façon
symétrique par les deux oreilles

+ +
Dans le cas d’une surdité de perception uni-latérale : le
son est logiquement latéralisé du côté sain, l’oreille
interne lésée ne pouvant percevoir le stimulus par
conduction osseuse

X +
Dans le cas d’une surdité de transmission uni-latérale :
le son est paradoxalement latéralisé du côté malade
(amplification du son du côté atteint)

+
La notion d’atteinte uni-latérale est fondamentale
pour l’interprétation du test de Weber. Cela ne
signifie pas qu’il est absolument nécessaire qu’une
seul oreille soit malade et que l’autre soit saine.
Mais il est nécessaire qu’il y ait au moins une
asymétrie entre les deux oreilles, la moins atteinte
étant alors qualifiée d’oreille « saine », et la plus
atteinte étant automatiquement l’oreille
« malade »
Dans le cas de l’épreuve de Weber audiométrique, qui
est donc réalisée avec différentes fréquences sonores, on
utilise les notations suivantes pour indiquer le sens de
latéralisation de l’épreuve de Weber :

250 500 1000 2000 4000 8000

OD OG
L’épreuve de RINNE

C’est l’épreuve pour l’étude du rapport entre le

conduction osseuse et la conduction aérienne

On note le temps pendant lequel le son est perçu pour

la conduction osseuse CO (diapason en vibration
placé sur l’os mastoïde derrière le pavillon de l’oreille
testée) et pour la conduction aérienne CA (diapason
placé devant le conduit auditif dès que le son n’est
plus perçu par CO)
Dans les conditions normales, la différence
entre la conduction aérienne et la conduction
osseuse est de 15 s, c’est-à-dire que le son est
perçu pendant 15 secondes supplémentaires par
voie aérienne

Ceci correspond à l’amplification de 30 dB

réalisée par la chaîne des osselets
Si la conduction aérienne est supérieure à la conduction
osseuse, on dit que le Rinne est « positif » (oreille normale
ou surdité de perception)
Si la conduction osseuse est supérieure à la conduction
aérienne, on dit que le Rinne est « négatif » (surdité de
transmission)
L’audiométrie

On utilise un générateur de sons purs (audiomètre),

et de fréquences variables, croissantes selon une
échelle logarithmique décimale (125, 250,
500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz) ou binaire (128,
256, 512,1024, 2048, 4096, 8192)

L’appareil peut également délivrer des sons vocaux

L’audiomètre comporte plusieurs réglages et
accessoires :

- un réglage de la puissance du son délivré et

calibré de 0 à 100 dB
- un casque ou écouteur pour l’étude de la
conduction aérienne
- un vibreur pour l’étude de la conduction osseuse.
- un système dit d’assourdissement permettant
d’éliminer l’oreille contro-latérale non testée, par
production d’un bruit blanc (contenant toutes les
fréquences)
L’audiométrie tonale liminaire
C’est la détermination des seuils d’audition
(liminaire) pour toutes les fréquences de la
gamme audible (250 à 8000 Hz). L’audiomètre
dispose d’une mesure séparée de la conduction
aérienne (casque) et de la conduction osseuse
(vibreur)
Les résultats peuvent être exprimés en décibels
absolus (courbe de WEGEL), mais en clinique,
on leur préfère les décibels relatifs ou décibels de
perte, portés sur un diagramme dit "américain"
L’audiomètre est étalonné de telle façon que le seuil du patient
est calculé automatiquement par différence par rapport à celui
du sujet normal
Il existe une nomenclature internationale permettant de
reconnaître le type de courbe figurant sur le graphique :

Oreille droite : pour la conduction osseuse

pour la conduction aérienne

Oreille gauche : pour la conduction osseuse

pour la conduction aérienne
Exemple de résultats exprimés en décibels absolus
(courbe de WEGEL)
dB absolus

sujet pathologique

sujet normal

F (Hz)
Exemple de résultats exprimés en décibels de perte
(diagramme américain)
dB relatifs
sujet normal

sujet pathologique

F (Hz)
Surdité de transmission par lésions du tympan

1 - Perforation de la membrane de Schrapnel

2 - Perforation de la partie inférieure du tympan
3 - Perforation de la partie antérieure du tympan
4 - Perforation de la partie postérieure du tympan
5 - Destruction totale du tympan
 Surdité de perception : la presbyacousie

C’est la sénescence de l’oreille, elle commence dès l’âge de 20-

30 ans et correspond à une dégénérescence des cellules
sensorielles de l’organe de Corti. Elle peut aussi affecter le
système nerveux central au niveau des voies nerveuses et de
l’aire auditive
Surdité de perception par traumatisme sonore
L’audiométrie tonale supraliminaire ou
épreuve de FOWLER

Pour une fréquence donnée, on recherche à

différents niveaux de puissance supérieurs aux
seuils (exprimés en dB) l’égalisation de sensation
sonore entre les deux oreilles

On porte les résultats sur un graphique avec les

puissances pour l’oreille droite en ordonnée et
celles obtenues pour l’oreille gauche en abscisse
A : Courbe normale

B : Surdité de l'oreille gauche

(courbe parallèle mais décalée par
rapport à la diagonale)

C : Surdité gauche avec recrutement

D : Surdité gauche avec sur-

recrutement

E : Surdité gauche avec recrutement

gauche à partir de 70 dB

F : Surdité gauche avec recrutement

jusqu'à 70 dB (surdité mixte)
 L’épreuve de FOWLER est le test qui permet la
recherche du phénomène dit de recrutement. Il
correspond à une diminution de la zone d’audition
par compression de l’échelle de sensation
d’intensité avec :
- élévation du seuil absolu, sans modification du
seuil de douleur (recrutement simple)
- ou élévation du seuil absolu avec même
diminution du seuil douloureux (sur-recrutement)

Le sujet se plaint de ne pas entendre si on lui parle à

voix basse (seuil absolu plus haut), mais il signale que
l’on crie trop fort dès que l’on élève la voix
Le phénomène de recrutement est spécifique des
lésions de l’organe de Corti. Dans le cas d’une
surdité de perception, les potentiels des cellules
lésées sont trop faibles, les fibres nerveuses
« recrutent » donc des cellules supplémentaires
pour permettre l’audition des faibles puissances.
Pour les puissances élevées, le signal devient alors
trop fort et le patient a une sensation douloureuse
L’audiométrie vocale
L’audiométrie vocale étudie la perception par le sujet de
séries de mots courants (mono-syllabiques, bi-syllabiques
ou plus complexes) émis à une puissance acoustique
déterminée :

- 40 dB : voix pianissimo,
- 55 dB : voix mezzoforte,
- 70 dB : voix fortissimo
On note le pourcentage de mots compris par le patient
pour chaque niveau de puissance, et l’allure de la courbe
obtenue permet de déterminer le type et le degré de surdité
1 - Surdité de transmission pure : la courbe garde sa forme
sigmoïde et elle est simplement déplacée vers les puissances
plus élevées
2, 3 et 4 - Surdités de perception : les courbes sont de plus en
plus pathologiques en rapport avec une lésion plus ou moins
profonde de l’appareil de réception
Deux facteurs sont responsables de la forme en cloche des
courbes pathologiques :

- la distorsion de la sensation : le niveau d’intensité se

rapproche du seuil douloureux qui est plus bas dans les
surdités de perception puisqu’il y a, en général,
recrutement

- le déséquilibre des fréquences : dans une surdité de

perception, la perte se situe surtout pour l’audition des
fréquences aigues, qui sont essentielles à la discrimination
des mots (aux faibles intensités, le sujet ne perçoit que les
phonèmes graves ; aux fortes intensités, les phonèmes aigus
sont trop déformés et noyés dans les phonèmes graves)
a = seuil d’intelligibilité, ou indice vocal qui rend compte de la sensibilité de
l’oreille (ici égal à 30 dB), c’est la distance sur l’ordonnée 50%, qui sépare la
courbe normale de la courbe pathologique.
b = pente de la courbe, (intersection avec l’axe des 50%)
c = maximum d’intelligibilité (70%), ordonnée atteinte par la courbe au point
culminant
d = seuil de distorsion (80 dB)
e = pourcentage de discrimination (70%), pourcentage des mots compris à un
niveau d’intensité situé 35 dB au dessus du seuil d’intelligibilité, c’est-à-dire 35 dB
au-dessus du premier point de croisement de la courbe avec l’axe des 50% de mots
compris
Surdité de perception
A : Audiométrie tonale liminaire :
- atteinte préférentielle des sons aigus
- atteinte simultanée de la conduction osseuse et de la
conduction aérienne

B : Audiométrie tonale supraliminaire :

- phénomène de recrutement possible

C : Test de WEBER :
- latéralisation du son du côté sain

D : Audiométrie vocale :
- courbe en cloche qui n’atteint jamais 100%
d’intelligibilité (perte des aigus et seuil de douleur atteint
plus rapidement)
Surdité de transmission
A : Audiométrie tonale liminaire :
- conduction osseuse normale
- conduction aérienne touchée surtout au niveau des
fréquences graves

B : Audiométrie tonale supraliminaire :

- courbe décalée mais toujours parrallèle à la
diagonale
- jamais de phénomène de recrutement

C : Test de WEBER :
- latéralisation du son du côté malade

D : Audiométrie vocale :
- courbe déplacée vers les hautes puissances mais
atteint toujours 100% d’intelligibilité
2° Les méthodes objectives
Par opposition aux examens audiométriques subjectifs, qui
nécessitent obligatoirement la participation du sujet, il existe une
audiométrie dite « objective » dont les réponses aux stimuli sonores
sont indépendantes de la bonne volonté ou de la conscience du sujet

- recherche d'une réponse réflexe involontaire à un stimulus sonore

- mise en évidence d’un réflexe après conditionnement du sujet

- enregistrement des phénomènes électriques produits : méthode

électrophysiologique

L'intérêt majeur de ces méthodes objectives

réside dans le dépistage précoce des surdités de
l'enfant et même du nourrisson
Réflexe cochléo-palpébral : c'est la fermeture des
paupières lors de l'audition d'un son. C'est un test grossier
nécessitant une intensité suffisante (au moins 60 dB) dont la
réponse s'épuise rapidement par perte de l'effet de surprise

Réflexe neuro-végétatif
Ces réflexes sont plus lents à se manifester que les réflexes
moteurs. Ils sont basés sur les variations du tonus neuro-
végétatif, caractérisé, entre autres, par :
- la variation de l'amplitudes des pulsations cardiaques
- la variation du rythme cardiaque
- la variation du rythme respiratoire
- la variation de la résistance électrique cutanée : c'est le
réflexe psycho-galvanique
Le réflexe d'orientation conditionnée (R.O.C.) :
il est fondé sur un réflexe d'orientation vers une source à la
fois lumineuse et sonore. L'enfant est conditionné et le
seul stimulus sonore, s'il est convenablement perçu, lui
fera tourner la tête du côté du jouet (qui à ce moment ne
s'allume plus)

La méthode du "peep-show" : l'enfant est plus actif car

il est entraîné à appuyer sur un bouton quand il entend un
son, de façon à faire apparaître une image sur un écran. Si
l'enfant appuie sans stimulus sonore, l'image n'apparaît pas
Les méthodes électrophysiologiques
L'électro-cochléographie
C'est l'enregistrement des potentiels nerveux émis par
le nerf auditif au départ de la cochlée en réponse à des
stimulations sonores brèves appelées "clics"
Les potentiels centraux

L'audiométrie électro-encéphalographique (EEG) consiste

en une étude des réponses cérébrales spécifiques qui se
superposent aux rythmes cérébraux physiologiques
(rythmes a et b) lors d'une stimulation sonore : ce sont les
P.E.A ou potentiels évoqués auditifs

On utilise en pratique un P.E.A moyen correspondant à la

sommation de plusieurs P.E.A obtenus avec des stimuli
sonores répétitifs (les réponses sont additionnées
électroniquement par tranche de temps identiques, tout de
suite après chaque stimulus présenté au patient de façon
répétitive 10 - 20 - 50 .... 100 .... 500 fois etc.)