Fisiopatologa de la Diarrea

Dr. Manuel Alvarez Lobos

Departamento de Gastroenterologa
Escuela de Medicina
Pontificia universidad Catlica de Chile
 Fisiopatologa de la diarrea:
funciones gastrointestinales bsicas

Absorcin

Secrecin

Transporte
 Fisiopatologa de la diarrea

Definicin:
Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)
Deposiciones de consistencia disminuida
Frecuencia
Normalidad: 3 /semana a 3 / da.
Composicin deposicin:
Agua: 60 - 85 %
Fibra: 7 -20%
Masa bacteriana: 7 - 20 %
 Fisiopatologa de la diarrea

Movimiento de agua a travs del epitelio es

secundario al movimiento de electrolitos (Na+)
Na+ H2O

Na-K
ATPasa

Mantiene el equilibrio electroqumico entre

distintos compartimentos.
 Fisiopatologa de la diarrea : fisiologa

Segmento Agua Na+ K+ Cl-

(ml/24h) (mmol/24h)
Duodeno 8000-10000 800 100 700

Colon (ciego) 1500 200 10 100

Deposicin 100 3 8 2
 Fisiopatologa de la diarrea :
movimientos del H20 en I. delgado

Comida
hipertnica

NaCl

Cl-
HCO3-
 Fisiopatologa de la diarrea : colon

Epitelio relativamente impermeable

Canal de absorcin de Na+ (activo)
Eficiente mecanismo de absorcin H2O (2)
Mecanismo secretor activo de K+
Cationes divalentes (Mg+2 y Ca+2) estn en
altas concentraciones
 Fisiopatologa de la diarrea : colon (II)

Capacidad absortiva mxima del colon: 4-5 Lt.

Osmolalidad deposiciones recto-anal =

osmolalidad plasmtica= 290.

Degradacin intestinal de carbohidratos

cidos grasos de cadena corta (ABSORBIBLES)
aniones orgnicos (acetato-propionato-butirato)
pH
 Fisiopatologa de la diarrea: Clasificacin

Alteracin de la absorcin ()
Osmtica
Alteracin de la secrecin ()
Secretora
Alteracin de la motilidad ( o )

Inflamacin de la mucosa intestinal

Inflamatoria
 Fisiopatologa de la diarrea osmtica
Presencia luminal de sustancias con capacidad
osmtica (malabsortivas).

Salida de agua hacia el lumen, desde:

intracelular
extracelular (intersticio y vascular)

Disminuye la osmolaridad intraluminal.

Diluye los iones inorgnicos en el lumen.
 Fisiopatologa de la diarrea osmtica

GAP osmtico fecal

290 (osmolalidad fecal) - 2 (Na+ + K+) fecal.
Normal < 100 (usualmente es < 50)

Diarreas osmticas el GAP osmtico fecal:

Aumentado > 100 (Na fecal < 60)

Fisiopatologa de la diarrea osmtica
clasificacin de solutos osmticos
No absorbido (metabolizable en el colon)
Disacridos cidos grasos cadena corta
Retencin de cationes carga osmtica transitoria
Absorcin de cidos grasos carga osmtica
Absorcin de fluidos.
No absorbible (no metabolizable).

Exgeno o endgeno.

Ayuno : cede la diarrea

 Fisiopatologa de la diarrea osmtica:
causas

Exgenos
Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)
Anticidos (Mg+2 )
Alimentos (sorbitol, manitol, etc)
Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)
Endgenos
Enfermedades malabsortivas(congnitas o adquiridas)

HIDRATOS DE CARBONO
 Fisiopatologa de la diarrea secretora:
Mecanismos de secrecin I.

Estmulo secretor al enterocito (secretagogo)

Luminal (enterotoxina)
Local
Sistmica
AMPc intracelular del enterocito
Abertura de canales de cloro
Secrecin de H20 hacia el lumen
Inhibicin de la absorcin.
 Fisiopatologa de la diarrea secretora:
Mecanismos de secrecin.

NaCl CL-
Agonistas de la NaCl HCO3-
secrecin
Vellosidad

AMPc
CL-
HCO3-

Cripta
ENTEROCITO
VELLOSIDADES
 Fisiopatologa de la diarrea secretora:
Mecanismos de secrecin II.
Estmulo a las celulas enterocromafines
Quimiosensibles
Mecanosensibles
Secrecin de sustancias neuroendocrinas.
Secrecin
Hormonas
Abertura de
canales de Cl
GMPc
Sistema Ca+2
Clula Nervioso
Enterocromafin Entrico Enterocito
 Fisiopatologa de la diarrea secretora:

GAP osmtico fecal

(Ausencia de sustancias osmticas luminales)
(Sin dilucin de iones inorgnicos)

290 - 2 (Na+ + K+) < 50 (Na fecal >90)

No cede con el ayuno *

 Fisiopatologa de la diarrea secretora:
causas segn mecanismo fisiopatolgico
Mediados por AMP cclico (la mayora)
Enterotoxinas bacterianas
cidos orgnicos (OH)
Prostaglandinas
Medicamentos
VIP
Mediado por sustancias neuroendocrinas
Serotonina, glucagn, secretina, CCK, laxantes, etc.
Desconocidos
Adenoma velloso, medicamentos, enf. congnita
 Fisiopatologa de la diarrea secretora:
causas segn el tipo de agente clnico
Exogenas
Laxantes (fenolftalenas, antraquinonas, etc)
Medicamentos (Diurticos, colinrgicos,etc)
Toxicos (Arsnico, OH, mariscos, caf, hongos)
Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)
Alergia intestinal sin inflamacin
Endgenas
Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )
Laxantes endgenos (acidos-hidroxilados)
Tumores productores de hormonas
Congnitas
 Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria

Dao del enterocito e inflamacin asociada de

grado variable.
Infecciosa es un buen ejemplo
Colonizacin y adherencia.
Invasin o entrega de citotoxinas.
Respuesta inflamatoria
Clular
Humoral
Fagoctica
 Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria

secrecin intestinal
motilidad.
Dao al epitelio (enterocitos)
Alteracin de la permeabilidad.
Dao grave exudacin desde vasos y capilares.
Intestino delgado
Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas
Colon
Colonocitos atenuados (inmaduros)
Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas
 Fisiopatologa: diarrea inflamatoria.

Epitelio EC

L Propria Serotonina
Prostaglandinas
Vasos Adenosina
Histamina Neurona
Leucotrienos
Clula
FAP, perxidos de H.
en
CITOQUINAS
dotelial Miocito

Eosinfilo
Submucosa Linfocito Neutrfilos
Fibroblasto Clulas cebadas
Macrofago
 Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria
Menor cantidad de disacaridasas
Menor cantidad de proteasas epiteliales.
Escasos transportadores acoplados
Azcar-Na+
Aminocidos-Na+
transportadores de absorcin de NaCl.
Mantiene la capacidad de secretar Cl- y HCO3-
Efectos sistmicos (mediadores inflamatorios).
 Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria:
causas

Infecciosas
Invasoras (bacterias, virus, parasitos)
Produccin de citotoxinas (bacterias)
inflamatorias (autoinmunes)
Txicas
Vasculares
Idiopticas
Fisiopatologa de la diarrea: Dismotilidad

En toda diarrea por el H2O intraluminal hay

motilidad.
Evento nico y primario es menos frecuente.
Aumento de la motilidad tiempo
insuficiente para absorcin.
Mecanismos no estn dilucidados
Sistema Nervioso Entrico.
Sustancias neurohumorales
Simptico Nervioso extrnseco
Musculatura lisa intestinal.
Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad
Sustancias neuroendocrinas

Oral Caudal Serotonina

Histamina
Opioides
Colecistoquinina
Motilina
> < VIP Somatostatina
Sustancia P NO
A Colina VIP
+ - PACAP
Sustancia P
Receptor
Serotonina
xido ntrico
5-HT4
PACAP
Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad
causas

Hipertiroidismo
Trastorno digestivo funcional (colon
irritable) tipo diarreico.
Diabetes mellitus

Carcinoide?
Otras disautonomas?