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Ministério da Saúde

Hospital Federal Cardoso Fontes
Serviço de Cirurgia Geral

Sessão Clínica

Leonardo Rodriguez
Médico Residente R3
Cirurgia Geral

Trauma

Trauma

Roteiro • Introdução • Avaliação Inicial do Politraumatizado • Avaliação Inicial do Trauma de Abdome • Trauma Aberto • Trauma Fechado • Laparotomia de Emergência • Controle do Sangramento • Lesão Hepática .

Introdução

• Representa a 7ª causa de morte globalmente.
• Principal causa de morte em crianças e adultos até os 44 anos nos EUA.
• Representa 1 a cada 6 internações hospitalares nos EUA.
• Responsável por 140.000 mortes por ano no Brasil.
• Responsável por 60.000.000 de lesões/ano.
• Responsável por 147.000 mortes nos EUA em 2000 e 5,8 milhões de
mortes mundialmente no mesmo ano.
• Mata mais crianças e adultos entre 1 e 34 anos que todas as doenças
combinadas nos EUA.
• Segunda maior causa de morte no Brasil, só perdendo para as doenças
cardiovasculares.
• Custo total do trauma nos EUA estimado em 200 bilhões de dólares por
ano.
• Considerado uma doença, e a única totalmente evitável.

Introdução
Mortalidade no Trauma segue padrão trimodal (Trunkey, 1982):
• 1º pico:
 Segundos a minutos após o trauma
 Decorrentes de lesões graves como lacerações de aorta, traumatismo cardíaco e lesões à medula
espinhal e tronco cerebral (causas mais comuns)
 50% dos casos de óbito

• 2º pico:
 Primeiras horas do evento traumático
 Potencialmente evitáveis
 Principais causas de óbito: hemorragias e lesões do SNC
 30% dos casos de óbito
 Atendimento inicial adequado sabidamente interfere na sobrevida
 “GOLDEN HOUR”

• 3º pico:
 Após 24 horas do evento traumático
 Decorrentes de complicações sistêmicas como infecções, falência orgânica múltipla e embolia
pulmonar (causas mais comuns)
 20% dos casos de óbito

Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
ATLS
• Consiste em Exame Primário rápido voltado a identificação das lesões que
ameaçam a vida.

• O exame primário deve ser feito em não mais de 5 a 10 minutos e é
conduzido de acordo com o mnemônico ABCDE do trauma (ATLS):
 A (Airway) – Vias aéreas + proteção da coluna cervical
 B (Breathing) – Respiração e ventilação
 C (Circulation) – Circulação com controle da hemorragia
 D (Disability) – Incapacidade, estado neurológico
 E (Exposure) – Exposição com controle do ambiente

• Só se passa para o próximo passo após o anterior ter sido completamente
resolvido.

jaw trust (anteriorização da mandíbula). fraturas faciais. • Estabilização das vias aéreas: chin lift (elevação do queixo). convulsões reentrantes)  TCE necessitando de hiperventilação  Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação não-invasiva . • Retirada de corpos estranhos. • Indicações de Via Aérea Definitiva:  Apnéia  Glasgow < 8 – Principal Indicação  Proteção das vias aéreas inferiores contra broncoaspiração gástrica ou de sangue  Comprometimento iminente das vias aéreas (lesão por inalação. Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do atendimento.

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:  Intubação Endotraqueal • Orotraqueal • Nasotraqueal  Via Aérea Cirúrgica • Cricotireoidostomia Cirúrgica • Traqueostomia  Cricotireoidostomia por Punção .

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:  Intubação Endotraqueal • Orotraqueal – Acesso de escolha – Evitar agravamento de lesão cervical – Sequência rápida .

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:  Intubação Endotraqueal • Orotraqueal • Nasotraqueal – Exige paciente alerta e colaborativo – Contra-indicações: apnéia e trauma de face .

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:  Intubação Endotraqueal • Orotraqueal • Nasotraqueal  Via Aérea Cirúrgica • Cricotireoidostomia Cirúrgica • Traqueostomia  Cricotireoidostomia por Punção .

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:  Via Aérea Cirúrgica • Indicações – Trauma maxilo-facial extenso – Distorção anatômica resultante de trauma no pescoço – Incapacidade de visualização das cordas vocais (acúmulo de sangue ou edema na via aérea) .

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:  Via Aérea Cirúrgica • Cricotireoidostomia Cirúrgica • Traqueostomia .

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:  Via Aérea Cirúrgica • Cricotireoidostomia Cirúrgica – Incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireóide – Principal indicação: Trauma de face – Contra-indicado em menores de 12 anos (risco de estenose subglótica) (Sabiston – 8 anos) .

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:  Via Aérea Cirúrgica • Cricotireoidostomia Cirúrgica • Traqueostomia .

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:  Via Aérea Cirúrgica • Traqueostomia – Método de exceção – Indicada nas fraturas de laringe – Método de acesso a via aérea em crianças menores de 12 anos .

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:  Intubação Endotraqueal • Orotraqueal • Nasotraqueal  Via Aérea Cirúrgica • Cricotireoidostomia Cirúrgica • Traqueostomia  Cricotireoidostomia por Punção .

desenvolve subitamente apnéia. porém quando a mesma deve ser acessada de imediata. Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:  Cricotireoidostomia por Punção • Punção da membrana cricotireóide com cânula fina • Usar em situações com indicação de via aérea cirúrgica. Exemplo: paciente com trauma maxilo-facial extenso. procedendo-se assim que possível via aérea cirúrgica • Uso autorizado em menores de 13 anos . • Não usar por mais de 30 minutos (retenção CO2). em segundos.

alteração do nível de consciência ou vítima de trauma multissistêmico deve ser considerado portador de lesão cervical até se prove o contrário. • Suspeita clínica de lesão à medula espinhal é indicação de prancha longa. . Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Colar cervical – todo paciente com trauma fechado acima das clavículas.

Avaliação Inicial ao Politraumatizado B – Respiração e ventilação • Oxigênio suplementar em todos os pacientes  Cânula de Guedel. palpação percussão e ausculta • Ventilação mecânica:  Lesão grave à parede torácica  Diminuição do drive respiratório  Hipoxemia com infiltrado no parênquima . Máscara de O2 ou TOT • Monitorização da saturação sempre que possível  Oximetria de pulso  Gasometria arterial  Manter SatO2 > 94 % • Inspeção.

Avaliação Inicial ao Politraumatizado B – Respiração e ventilação • Identificar e tratar:  Pneumotórax hipertensivo  Pneumotórax aberto  Hemotórax maciço  Tamponamento cardíaco  Tórax instável com contusão pulmonar • Diagnóstico clínico e tratamento imediato .

 MMSS (Jelco 14 ou 16)  Jugular externa ou dissecção de safena magna quando insucesso nos MMSS  Acesso profundo reservado para indisponibilidade de acesso periférico • Femoral é a preferência  Intra-óssea (platô tibial)– opção em menores de 6 anos  Veias do escalpo – escolha em menores de 18 meses • Sangue: hematócrito e tipagem • Infusão de soluções cristalóides aquecidas. diurese e nível de consciência. Preferência: Ringer Lactato a 39ºC. . • Hemorragias externas são controladas no exame físico primário por meio de compressão direta. Avaliação Inicial ao Politraumatizado C – Circulação com controle da hemorragia • Todo politraumatizado com hipotensão e taquicardia deve ser considerado hipovolêmico até que se prove o contrário. • 2 acessos periféricos de grosso calibre. • Monitorar FC. PA. • Ausculta e monitorização cardíacas.

PA. Avaliação Inicial ao Politraumatizado C – Circulação com controle da hemorragia • Reposição padrão:  Ringer Lactato 2000ml EV (Sabiston – 1000ml) (ou 20 ml/kg em crianças)  Repetir infusão caso persista instabilidade hemodinâmica  Hemoderivados indicados na ausência de resposta (Graus 3 e 4) • Avaliar resposta através da melhora do nível de consciência.5ml/kg/h (1ml/kg/h em menores de 12 anos e 2ml/kg/h em < 1 ano) • Hipotensão refratária:  Sangramento ativo  Choque cardiogênico • Pneumotórax hipertensivo (mais comum) • Tamponamento cardíaco • Contusão cardíaca / IAM • Embolia gasosa ou gordurosa  Choque neurogênico  Insuficiência supra-renal . FR e palidez cutâneo-mucosa. • Manter diurese > 0. FC.

Pressão Respiração Débito Reposição da Perda Cardíaca Sistólica Urinário Grau 1 60 a 100 Normal 14 a 20 Normal Cristalóide Menor que Maior que 15% 35 ml/h (até 750ml) Grau 2 Maior que Normal 20 a 30 20 a 30 ml/h Cristalóide 15 a 30 % 100 (750 a 1500ml) Grau 3 Maior que < 90 mmHg 30 a 40 5 a 15 ml/h Cristalóide 30 a 40 % 120 + (1500 a 2000ml) Sangue Grau 4 Maior que Choque Maior que Muito baixo Cristalóide Maior que 140 40 + 40% Sangue (Perda > 2000ml) . Avaliação Inicial ao Politraumatizado Graus de Perda Volêmica e Tipos de Reposição Percentual Freq.

• Alteração no nível de consciência  Hipoxemia. • Coma = via aérea definitiva (Indicação Absoluta). . • Avaliação da reatividade das pupilas. • Procurar sinais de localização de déficit motor e lesão de pares cranianos. • Movimentação das extremidades. • Glasgow < 8 = Coma. Hipotensão. • Avaliação do nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow. Avaliação Inicial ao Politraumatizado D – Avaliação neurológica • Exame neurológico rápido. Uso de álcool/drogas  Traumatismos do SNC • Manter PA Sistólica > 90mmHg e PaO2 > 60 mmHg.

Avaliação Inicial ao Politraumatizado D – Avaliação neurológica Escala de Coma de Glasgow (ECG / GCS) Abertura ocular Resposta motora Resposta verbal Espontânea 4 Obedece a 6 Orientado 5 comandos Ao estímulo 3 Localiza dor 5 Confuso 4 verbal Ao estímulo 2 Flexão normal 4 Palavras 3 doloroso (retirada) inapropriadas Flexão anormal 3 Sons 2 (decorticação) incompreensíveis Extensão 2 Sem resposta 1 (descerebração) Sem resposta 1 Sem resposta 1 (flacidez) .

Indica internação e TC Crânio  Grave – Glasgow < 8. TC Crânio e CTI (monitorizar PA e PIC) • Sinais clínicos de Gravidade:  Sinal de Battle (equimose retro-auricular)  Sinal do Guaxinim (equimose retro-orbitária)  Rinorragia  Otorragia • Lesões focais  Hematoma Subdural Agudo  Hematoma Epidural  Lesões Difusas • Lesão Axonal Difusa • Concussão Cerebral . VM com hiperventilação. Avaliação Inicial ao Politraumatizado D – Avaliação neurológica • Classificação da gravidade do TCE:  Leve – Glasgow > 13  Moderado – Glasgow entre 9 e 12. Internação. Indica TOT.

períneo e extremidades • Evitar hipotermia  Cobertores  Mantas térmicas  Fluidos aquecidos . lesões corto-contusas e pulsos periféricos • Avaliar dorso. Avaliação Inicial ao Politraumatizado E – Exposição com controle do ambiente • Despir totalmente o paciente • Avaliar lesões associadas como fraturas.

Tórax AP e Bacia AP • FAST e LPD . equimose perineal. sangue no escroto. e após a estabilidade hemodinâmica • RX Cervical perfil. deslocamento da próstata ou fratura pélvica)  CNG • Evitar risco de broncoaspiração • Indicada em pacientes em Ventilação Mecânica ou com trauma abdominal • Contra-indicada na suspeita de fratura de base do crânio e da lâmina crivosa (passar orogástrica)  Radiografias e procedimentos diagnósticos • Só indicado na avaliação primária quando disponível na Sala de Trauma. Avaliação Inicial ao Politraumatizado • Medidas auxiliares à avaliação primária:  Monitorização não-invasiva • ECG • Oxímetro de pulso • Pressão Arterial • Gasometria arterial  Cateterização Vesical • Importante para avaliação da reposição volêmica • Contra-indicado se suspeita de lesão uretral (sangue no meato peniano.

tendo-se alcançado a reanimação e normalização das funções vitais. “prenhez” • L – Líquidos e sólidos ingeridos • A – Ambiente do trauma . • História:  Mecanismo do trauma  História Clínica A M P L A: • A – Alergia • M – Medicamentos • P – Passado médico. • Consiste na história detalhada e no exame físico detalhado. Avaliação Inicial ao Politraumatizado • O Exame Secundário só deve ser iniciado após o término do Exame Primário.

USG Abdome. • Sistema musculoesquelético. na procura de lesões não observadas inicialmente. • Exame neurológico completo • Toque retal – avaliar crepitação (lesão retroperitoneal) e status da próstata (lesão uretral) • Exames laboratoriais e radiológicos mais específicos • LPD. cateterismo nasogástrico e vesical . Avaliação Inicial ao Politraumatizado • Avaliação Secundária – Exame Físico:  Exame físico detalhado e pormenorizado dos pés à cabeça. períneo.  “Dedos e tubos em todos os orifícios”  Sistematização: • Cabeça. • Abdome. face e pescoço. • Tórax. reto e vagina.

Avaliação Inicial ao Politraumatizado • Medidas auxiliares à Avaliação Secundária:  Investigação de lesões específicas dos diversos órgãos e aparelhos  TC  RX contrastados  RX contrastados de extremidades  Endoscopias  Ultrassonografias  Uretrocistografia .

tratando eventuais alterações  Tratamento específico das lesões  Momento de transferir o paciente em caso de carência de recursos  Não retardar a transferência para realizar exames diagnósticos nesta fase . Avaliação Inicial ao Politraumatizado • Reavaliação. Monitorização Contínua e Cuidados Definitivos  Após a Avaliação Secundária  Monitorização contínua dos sinais vitais através de exame físico seriado  Paciente deve ser constantemente avaliado.

seguido de lesões de fígado (28%) e baço (7%) • Fechado (contuso)  Mais comum nos EUA  Lesões de baço. Avaliação Inicial do Trauma de Abdome • Muito comum • 25 a 36% dos pacientes politraumatizados necessitam de laparotomia. seguido de fígado e alças intestinais de delgado  5 a 8 % necessitam de laparotomia . Classificação do Trauma Abdominal • Aberto (penetrante)  Mais comum no Brasil  Lesões de alças intestinais (52%).

9% e aspiração de 200ml. Avaliação Inicial do Trauma de Abdome Propedêutica do Trauma Abdominal • Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)  Exame rápido e o mais sensível para diagnóstico de hemoperitônio  Colocação de cateter na cavidade peritoneal. Laboratório: • Hemácias > 100.000 no Trauma Aberto e 10. paciente anestesiado. drogado ou com alteração do sensório.000 a 5. bactérias ou restos alimentares  Indicações: • Pacientes INSTÁVEIS • Choque ou hipotensão inexplicáveis • Exame físico não confiável. Infusão de 1000ml SF 0. que podem ou não positivar o LPD . TCE. infra-umbilical  LPD positivo quando • Aspiração de 10 ml de sangue não diluído. linha média.000 no Trauma Torácico inferior com lesão no diafragma) • Leucócitos > 500 células/mm 3 • Amilase > 175 UI/dl • Detecção de bile. TRM • Trauma penetrante: só em FAB com penetração peritoneal e exame físico negativo  Contra-indicação: clara indicação de laparotomia  Contra-indicação relativa: gravidez. obesidade e laparotomia prévia  Baixa especificidade: Atentar para lesões retroperitoneais ou fraturas pélvicas.000/mm3 (1.

pâncreas e bexiga extra- peritoneal  Lesões diafragmáticas  Lesões intestinais discretas e de vísceras ocas  Pode dar resultados falso-positivos nos sangramentos provenientes da parede abdominal. duodeno. . Avaliação Inicial do Trauma de Abdome • Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Principais limitações:  Hematoma retroperitoneal  Pode não diagnosticar lesões do retroperitônio. rim.

com FAST positivo = Laparotomia  Paciente estável. espaço de Morison. baço e rim E • Supra-púbico – avaliação da bexiga e fundo-de-saco de Douglas  Limitações: resultados falso-negativos para lesões retroperitoneais e de vísceras ocas. Avaliação Inicial do Trauma de Abdome Propedêutica do Trauma Abdominal • USG  Objetiva evidenciar líquido livre na cavidade  FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma)  Preferencialmente realizado na Sala de Trauma. avalia abdome e algumas estruturas torácicas  Objetivo: identificar líquido livre. fígado e rim D • QSE – avaliação do seio costo-frênico E. e detecta coleções de 250 ml ou maiores  Avalia 4 pontos: • Subxifóide – avaliação dos seios cardio-frênicos e pericárdio • QSD – avaliação do seio costo-frênico D. à beira do leito. com FAST positivo = complementar com TC Abdome  Paciente estável. operador-dependente  Indicado no paciente INSTÁVEL  Paciente instável. com FAST Normal = observação . quando disponível  Exame rápido (3 minutos) e confiável.

Avaliação Inicial do
Trauma de Abdome
Propedêutica do Trauma Abdominal
• TC
 Melhor exame no paciente Estável, cuja conduta inicial é Conservadora.
 Ideal para Trauma Fechado, desde que com Estabilidade Hemodinâmica
 Alta especificidade: 92 a 98%
 Permite diagnóstico de lesões peritoneais de vísceras ocas e sólidas
 Avaliação adequada do retroperitônio, dos traumas duodenais, pancreáticos e renais
 Permite acompanhamento conservador de lesões em órgãos sólidos (fígado, baço e rim)
 Avalia perfusão renal (contraste venoso) e vísceras ocas (contraste oral)
 Pacientes com lesões em outros sistemas (ex. TCE) são bons candidatos à TC
 Não-invasivo
 Contra-indicações: Instabilidade hemodinâmica, alergia a contraste iodado, não-colaboração
do doente e demora na disponibilidade do recurso
 Indicado SOMENTE no paciente ESTÁVEL Hemodinamicamente.

Avaliação Inicial do
Trauma de Abdome
Propedêutica do Trauma Abdominal
• Laparoscopia
 Uso limitado
 Pode ser usado nos traumas fechados sem instabilidade hemodinâmica
 Melhores indicações:
• Avaliar lesões diafragmáticas em feridas penetrantes tóraco-abdominais
• Avaliar feridas tangenciais da parede abdominal (avaliar penetração da cavidade)

• Angiografia
 Casos selecionados
 Avaliação de trombose da artéria renal
 Manejo da hemorragia de fraturas pélvicas (angiografia + embolização)
 Manejo de sangramentos menores da artéria hepática ou esplênica

Avaliação Inicial do
Trauma de Abdome
LPD FAST TC Abdome

Indicações -Doente instável -Doente instável -Doente estável
-Documentação de -Documentação de -Documentação de
sangramento líquido livre lesão visceral

Vantagens - Diagnóstico -Não-invasiva -Especificidade
precoce e sensível -Possível repetição para definir a lesão
-Diagnóstico -Avaliação eficaz
precoce do retroperitônio
-Acurácia de 86 a -Acurácia de 98%
97%

Desvantagens -Invasivo -Operador- -Custo alto
-Não diagnostica dependente -Não diagnostica
lesões do diafragma -Não diagnostica lesões de
e do retroperitônio lesões do diafragma e
diafragma, delgado delgado
e pâncreas
-Distorção por
meteorismo e
enfisema de
subcutâneo

sem irritação peritoneal. • Feridas na transição tóraco-abdominal. indica-se a Laparoscopia. com exame do abdome normal. avaliar trajeto da lesão e fazer exames específicos • Fistulografia • Laparoscopia • Lavado Peritoneal Diagnóstico (positivo no Trauma Aberto se 1000 a 5000 hemácias/mm 3) – Acurácia de 90% • Exame físico seriado – Acurácia de 94%  Índice de 20% de laparotomias não-terapêuticas nos ferimentos penetrantes . explorar a ferida. onde pode-se adotar conduta expectante. Trauma Aberto • Perfuração por Arma de Fogo (PAF)  É igual a Laparotomia Exploradora  Únicas possíveis exceções: • Lesões tangenciais no QSD do abdome no paciente ESTÁVEL clinicamente. • Ferida por Arma Branca (FAB)  Risco menor de lesão grave  Indicações de Laparotomia imediata: • Evisceração • Irritação peritoneal  Se ESTABILIDADE hemodinâmica.

Trauma Aberto Trauma Abdominal Aberto Paciente instável? Não Sim Ferimento por arma de fogo? Não Sim Indicação clínica ou ao RX simples de Lapa Exploradora? Não Sim Laparotomia Laparoscopia ou Exploradora TC com triplo contraste ou Observação Clínica .

• Vísceras parenquimatosas são as mais acometidas: baço (25 a 45%) e fígado. vítima de TCE e/ou com lesões multissistêmicas. • Doentes com trauma abdominal fechados que se apresentam hipotensos. hemodinamicamente estável e sem lesões em outros sistemas. Trauma Fechado • Grande desafio propedêutico. devem ser submetidos a Laparotomia Exploradora precocemente. • Exame físico sensível e confiável no paciente desperto. esmagamento. cisalhamento ou desaceleração. • Desafio no paciente comatoso. • Lesões por compressão. . sem resposta à reposição volêmica ou com sinais de peritonite. • Acidentes automobilísticos respondem por 60%.

Avaliação inicial do Trauma de Abdome Trauma Abdominal Fechado ATLS e radiografias iniciais Hemodinamicamente Estável Hemodinamicamente Instável Suspeita de TC LPD ou FAST lesão do Abdome diafragma Procurar outra Normal causa de Negativo Positivo Laparoscopia choque Observação Hemoperitônio Lesão de Hemoperitônio Lesão Grave de órgão sólido víscera oca Sem lesão de órgão sólido Laparotomia Exploradora .

Laparotomia de Emergência • Toda laparotomia do trauma obedece à mesma seqüência metódica e prática: .

do subcutâneo à linha alba na aponeurose  3º . • Não perder tempo caçando hemácias com o bisturi elétrico.da aponeurose à gordura pré-peritoneal. • Entre na cavidade peritonial com uma grande incisão mediana xifopubiana.da pele ao subcutâneo  2º . Laparotomia de Emergência Ganhando o acesso • A Laparotomia no trauma deve ser rápida e direta. • Entrar com três cortes longos e precisos de bisturi frio:  1º . • Quanto menos estável o paciente. mais rápido você deve mergulhar na cavidade. .

Laparotomia de Emergência Ganhando o acesso • Esqueça a dança elaborada de dar um pique no peritônio entre duas Kellys levantadas. Proteja as alças para baixo e corte o falciforme entre pinças. Enfie o dedo na lâmina fina de peritônio ou no defeito peritonial comumente encontrado imediatamente acima da cicatriz umbilical e entre na cavidade. Você entrou. • Corte o peritônio com um par de tesouras fortes. . juntamente com a gordura peritoneal sobrejacente.

. Não coloque compressas antes de eviscerar. • Uma vez dentro do abdome. Laparotomia de Emergência Uma vez dentro do abdome. • Após eviscerar. .. aspire rapidamente o sangue e parta para a hemostasia temporária. eviscere imediatamente o intestino na sua direção (p/ a direita e para cima). retire os coágulos com as mãos e as compressas.

• Mova-se para o QSE. puxe o baço gentilmente na sua direção e tampone-o com compressas.. Laparotomia de Emergência Uma vez dentro do abdome. Tampone a goteira parietocólica direita. Crie um sanduíche por compressão medial do baço. • Escolha a técnica hemostática temporária com base no mecanismo da lesão.. • Comece com o QSD. . colocando compressas em cima e abaixo do fígado. • Em trauma contuso. comece com um tamponamento empírico.

• Em um paciente exsangüinando. Laparotomia de Emergência Uma vez dentro do abdome. . eviscere e vá direto para a origem do sangramento.. considere a compressão da aorta. • Se o sangue estiver se acumulando no intestino eviscerado. a causa será um sangramento mesentérico. • Tampone a pelve. • Em traumas penetrantes..

bexiga e os órgãos reprodutores femininos . explorar rapidamente a cavidade. cólon. • Explorar os compartimentos:  Supramesocólico: fígado. Laparotomia de Emergência Explorando a cavidade peritoneal • Uma vez tendo temporariamente controlado o sangramento. estômago e baço  Inframesocólico: intestino delgado.

• Corra as alças. • Não esquecer da bexiga e dos órgãos reprodutores femininos. prestando especial atenção ao mesentério. Não esquecer da face posterior do cólon transverso e às flexuras hepática e esplênica. levantando o cólon transverso cranialmente e examinando o intestino do Treitz ao reto. . Laparotomia de Emergência Explorando a cavidade peritoneal • Comece a exploração pelo compartimento inframesocólico.

Laparotomia de Emergência Explorando a cavidade peritoneal • Passe para o compartimento supramesocólico. Amplie a exposição do duodeno com uma manobra de Kocher. • Inspecionar ambos os hemidiafragmas e avaliar se o mesmo se encontra plano ou abaulado para o abdome. da junção esofagogástrica ao duodeno. • Inspecione e palpe o fígado e a vesícula biliar • Palpe o rim direito. • Palpe o baço e o rim esquerdo. . empurrando o cólon transverso caudalmente. • Inspecione o estômago por todo o trajeto.

Enquanto seu assistente segura o estômago e o cólon transverso para cima. • Você explorou toda a cavidade peritoneal. o corpo e a cauda do pâncreas. esticando o grande omento. faça uma abertura no lado esquerdo do omento (tipicamente menos vascularizado). . Laparotomia de Emergência Explorando a cavidade peritoneal • Agora explore a retrocavidade. • Você acessará a parede posterior do estômago.

necessário ir para trás dos órgãos intraperitoneais. Laparotomia de Emergência Explorando o retroperitônio • Cavidade ok. E o retroperitônio? • Jamais esquecer do retroperitônio. • Para chegar a ele. .

Laparotomia de Emergência Explorando o retroperitônio • A exposição total do retroperitônio é impossível. . baseado na trajetória do projétil ou na presença de hematoma retroperitoneal. • Decida qual estrutura retroperitoneal explorar guiado pela suspeita clínica do que pode estar lesado. • Mantenha uma exploração retroperitoneal focada e limitada. o ponto chave é a exposição limitada das estruturas retroperitoneais relevantes através da rotação medial dos órgãos intraperitoneais adjacentes.

Acesso:  Comece pela mobilização da porção mais baixa do cólon descendente.  Faça a incisão na linha de Toldt e mobilize o cólon descendente de baixo para cima. puxando o cólon esquerdo para a linha média.  Continue seu movimento para cima ao longo da mesma linha. Laparotomia de Emergência Explorando o retroperitônio • Rotação medial das vísceras do flanco esquerdo (Manobra de Mattox)  Torna possível o acesso à área menos acessível do retroperitônio: o segmento medial do andar supramesocólico (aorta supra-renal e seus ramos). que se estende lateralmente ao baço. em direção ao ângulo esplênico. .

.  Se o seu alvo é a própria aorta ou seus ramos anteriores. ou a parede ântero-lateral da aorta. Se o seu alvo for o rim esquerdo.  Este movimento possibilita a rotação do baço. e fazer a dissecção romba ao redor da aorta com deu dedo. possibilitado a incisão lateral do pilar diafragmático esquerdo. Laparotomia de Emergência Explorando o retroperitônio • Rotação medial das vísceras do flanco esquerdo (Manobra de Mattox) Acesso:  Continue a manobra para cima até o hiato diafragmático. deixe o rim no seu lugar e inicie um plano cirúrgico anterior a ele. para ganhar acesso à aorta torácica distal ao nível de T6 (acesso à aorta proximal sem abrir o tórax). os vasos renais. gire o rim esquerdo juntamente com os outros órgãos esquerdos. do pâncreas e do rim esquerdo medialmente.

 Checar o baço de perto ao terminar esta manobra. renal esquerda e ilíaca esquerda.  Na maioria das situações que requererem essa manobra. Comum lesá-lo ao executar esta manobra.  Cuidado com a avulsão da veia lombar ascendente enquanto se mobiliza o rim esquerdo. . Laparotomia de Emergência Explorando o retroperitônio • Rotação medial das vísceras do flanco esquerdo (Manobra de Mattox) Acesso:  A manobra completa dá acesso à aorta abdominal e à maioria dos seus ramos. incluindo artérias celíaca.  A realidade é bem dura e diferente das bonitas ilustrações. permitindo a execução da manobra de forma romba e rápida. mesentérica superior. o hematoma retroperitoneal vai fazer a maior parte da dissecção por você.

1º estágio: Manobra de Kocher  Mobilização do arco duodenal e cabeça do pâncreas.  Identifique o duodeno e incise o peritônio posterior lateralmente a ele.  Rebata mediamente o arco duodenal e a cabeça do pâncreas para visualizar a VCI e o hilo renal direito. . Laparotomia de Emergência Explorando o retroperitônio • Rotação medial das vísceras do flanco direito  Realizada em três estágios.  Enfie sua mão atrás do duodeno e da cabeça do pâncreas para levantá-los. cada estágio possibilita uma exposição progressivamente melhor do retroperitônio.  Continue mobilizando o arco duodenal a partir do ducto biliar comum superiormente e da veia mesentérica superior inferiormente. Pode ser necessário mobilizar também a flexura hepática.

 Mobilize totalmente o cólon direito e rebata-o medialmente. ao hilo renal e aos vasos ilíacos direitos. .  Após completar a manobra de Kocher. ao rim direito. Laparotomia de Emergência Explorando o retroperitônio • Rotação medial das vísceras do flanco direito 2º estágio: Manobra de Kocher estendida  Exposição mais ampla do retroperitônio. imediatamente lateral ao cólon direito.  A manobra de Kocher estendida lhe dá acesso a toda a VCI infra-hepática. continue a incisão no peritônio posterior em direção caudal para a linha branca da fáscia de Toldt.

 Traga todo o intestino delgado e o cólon direito para fora do abdome e vire-os para cima. e incise a linha de fusão entre o mesentério do intestino delgado e o peritônio posterior medialmente. do ceco para o ligamento de Treitz (uma curta distância). sobre o tórax. continue a incisão no peritônio posterior próximo ao ceco. .  Recolha o intestino delgado para a direita e cranialmente. Laparotomia de Emergência Explorando o retroperitônio • Rotação medial das vísceras do flanco direito 3º estágio: Manobra de Cattel-Braasch  Após completar a manobra de Kocher estendida.

 Cuidado com a lesão da VMS na raiz do mesentério.  É uma exposição impressionante. com acesso à terceira e quarta porções do duodeno. aos vasos mesentéricos superiores. à aorta infra-renal e VCI. Laparotomia de Emergência Explorando o retroperitônio • Rotação medial das vísceras do flanco direito 3º estágio: Manobra de Cattel-Braasch  A manobra de Cattel-Braasch começa no ducto biliar comum e termina no ligamento de Treitz. ambas as artérias e veias renais e aos vasos ilíacos dos dois lados. uma vez que o cólon direito estará sustentado apenas pelo seu próprio mesentério. .  Quando completa. Trações inadvertidas podem avulsionar a veia cólica direita da VMS. permite uma visão panorâmica de todo o retroperitônio inframesocólico.

• Definir conduta entre Controle Temporário ou Controle Definitivo. principalmente para sangramentos de órgãos sólidos. . • Outras opções:  Compressão manual ou digital  Eletrocoagulação  Ligadura  Suturas hemostáticas  Aplicação de compressas  Tamponamento com balonete  Reparo vascular clássico • Sempre tenha uma opção hemostática alternativa. • Não fazer nada é uma ótima escolha. Controle do Sangramento • O controle do sangramento é uma resposta escalonada. • Comece com a opção hemostática mais simples.

fígado. • Uma vez obtido o controle temporário. distinguir se trata-se de um PEQUENO ou um GRANDE PROBLEMA. Pinçamento às cegas é sinal de pânico. efetivas e atraumáticas. pulmão. rim. • Não tentar pinçamento às cegas em meio a uma poça de sangue. • Soluções temporárias devem ser rápidas. • Quando a fonte de sangramento é inacessível ou de difícil. . Controle do Sangramento Controle Temporário • Primeiro passo nos sangramentos maciços. manobras temporárias podem se tornar medidas definitivas quando funcionam e não há melhor opção. • Aplicação temporária de compressas é uma boa opção para superfícies difusamente sangrantes ou cavidades. intestino). • Controlar o pedículo é uma opção para órgãos com pedículo acessível (baço.

laceração pulmonar periférica. . lesão hepática leve. Controle do Sangramento Controle Temporário • Pequeno Problema: hemorragia esplênica. sangramento mesentérico periférico. • Não ficar cara-a-cara com um Grande Problema. sangramento da raiz do mesentério. PARE! Não tente um controle imediato do sangramento. hemorragia livre das veias retroepáticas. hematoma supramesocólico na linha média. Organize e otimize o seu ataque. • Grande Problema: lesão hepática complexa. sangramento da veia ilíaca ou de artéria intercostal posterior profunda na parte inferior do tórax. • Tendo-se identificado um Grande Problema. Você perderá.

Controle do Sangramento Controle Temporário .

não movimente as pinças)!!  Não fuce! Seja uma rocha.  Exija equipamento vascular e de toracotomia pronto e disponível.  Sempre peque por excesso de cautela.  Avalie sua equipe cirúrgica. . reposicione seus assistentes. trate um problema hemorrágico como Grande. Peça ajuda. Controle do Sangramento Controle Temporário • Lidando com uma Grande Problema:  Avise a equipe de anestesiologistas que você está se preparando para uma perda sanguínea maciça. Solicite aumento da reposição volêmica e pelo menos oito a 10 unidades de sangue.  Providenciar suas próximas duas a três opções hemostáticas como sonda de Foley ou cateter de Fogarty. mantenha a pressão manual. não mexa no controle temporário (não mexa nas compressas.  Enquanto isso.  Só inicie sua batalha sob circunstâncias favoráveis. Aumente sua incisão.  Solicite a instrumentadora porta-agulhas apropriados e já montados com vários fios de polipropileno 3-0 a 5-0. insira um afastador auto-estático. se possível. Na dúvida.  Melhore sua exposição.

 Rápido. . completamente atraumático e muito eficaz. Controle do Sangramento Controle Temporário Opções Hemostáticas • Pressão manual ou digital  Excelente primeira escolha. Comprima você ou seu assistente um fígado lesado com ambas as mãos. É rápido e eficaz. Pince uma fonte de sangramento mesentérico entre seu indicador e o polegar. instintivo.

diafragma. Mattox . quando ainda há capacidade em formar coágulos.  Muito eficiente em Grandes Problemas. de modo a criar dois vetores opostos de pressão que comprimem o tecido lesado entre eles. Controle do Sangramento Controle Temporário Opções Hemostáticas • Tamponamento por compressas  Uma das técnicas pouco valorizadas e mais mal ensinadas da cirurgia do trauma. ancoradas pela parede abdominal. Muito útil no fígado lesado ou múltiplas lesões em um órgão sólido: duas camadas de compressas (anterior e posterior). e outros órgãos abdominais.  Fazê-lo precocemente.  Duas formas possíveis: • De fora para dentro • De dentro para fora • De fora para dentro – por fora do órgão lesado. FAZER UM SANDUÍCHE.

. que fica empurrando as paredes do parênquima lesado de dentro para fora. Útil em feridas perineais profundas de uma fratura pélvica aberta ou em fraturas estreladas da cúpula do lobo hepático direito (pode exigir uma combinação de ambas as técnicas). Controle do Sangramento Controle Temporário Opções Hemostáticas • Tamponamento por compressas  Duas formas possíveis: • De fora para dentro • De dentro para fora • De dentro para fora – rechear uma fenda ou cavidade sangrando ativamente com uma compressa.

Controle do Sangramento Controle Temporário Opções Hemostáticas • Tamponamento por compressas  Evitar o excesso de compressas. Esteja certo de ter alcançado o controle efetivo do sangramento. pode haver excesso de compressas comprimindo a Cava Inferior e reduzindo o retorno venoso. Se esta cair de repente.  Seja paranóico. Cheque se as compressas estão encharcadas antes de fechar o paciente. Caso afirmativo. Não confie apenas na coagulação do paciente. refazer seu tamponamento ou utilize outra técnica hemostática. .  Atentar para a PA do paciente. Remova algumas compressas e reavalie.

Mude de estratégia.  Se a hemostasia não for alcançada com quatro pontos. .  Passe o primeiro ponto e levante o tecido suspendendo os fios.  Usar fio monofilamentar (não “serrar” o tecido) com agulha grande e apropriada à situação. provavelmente não funcionará com mais. sempre planeje sua próxima alternativa.  Enquanto estiver usando esta estratégia.  Fonte indisponível para pinçamento e ligadura. Controle do Sangramento Controle Temporário Opções Hemostáticas • Sutura hemostática às cegas (em forma de 8)  Controlar fonte de sangramento invisível ou retraída dentro dos tecidos. mas é possível imaginar onde se encontra. Depois passe mais um ponto para hemostasia.

continue com o clampeamento da aorta supracelíaca através do abdome. Controle do Sangramento Controle Temporário Opções Hemostáticas • Clampeamento aórtico  Uma das manobras heróicas tradicionais na cirurgia do trauma. Se for necessário o controle aórtico. • Sinta a aorta pulsando imediatamente abaixo e à direita do esôfago e comprima contra a coluna. a compressão manual é freqüentemente suficiente. mas ao preço de uma isquemia visceral global.  Se o objetivo é apenas reanimação. .  Corrige temporariamente os valores da PA.  Acesso: • tracione o estômago para baixo e pressione diretamente o pequeno omento em sua porção avascular.  Usado como adjunto à reanimação em um paciente que está entrando em choque ou para controle global proximal em um grande trauma vascular abdominal.

Portanto.  Acesso: • Mobilize o lobo lateral E do fígado incisando o ligamento triangular esquerdo.  Estratégia necessária para fugir do tecido fibroso e neural periaórtico densos no segmento da aorta entre os ligamentos diafragmáticos. tornando difícil o clampeamento. Controle do Sangramento Controle Temporário Opções Hemostáticas • Clampeamento aórtico supracelíaco  Clampeamento da aorta torácica baixa através do abdome. • Divulsione com os dedos abrindo o pequeno omento imediatamente à direita da pequena curvatura do estômago. e insira um Deaver dentro do orifício. A tração do estômago e do duodeno para a esquerda expõe o peritônio posterior da retrocavidade e. ascender para o tórax inferior é a melhor opção. . o pilar direito do diafragma. embaixo dele.

faça um orifício no retroperitônio. separe os dois feixes do pilar direito do diafragma para expor a parede anterior da parte mais baixa da aorta torácica. Controle do Sangramento Controle Temporário Opções Hemostáticas • Clampeamento aórtico supracelíaco  Acesso: • Palpe o pulso da aorta acima da borda superior do pâncreas para se orientar. usando os dedos ou tesoura de Mayo com pontas rombas. . • Divulsionando com os dedos. então. e.

. Você terminou. crie espaço suficiente dos dois lados da aorta para acomodar uma pinça. usando os dedos da sua mão esquerda como guia. • Clampeie e cheque o pulso da aorta distal. • Envolva-a com uma fita cardíaca e fixe-a ao campo acima do tórax inferior do paciente. • Pegue um clamp aórtico e leve-o até a posição correta. Controle do Sangramento Controle Temporário Opções Hemostáticas • Clampeamento aórtico supracelíaco  Acesso: • Usando os dedos da mão esquerda. Essa é toda a dissecção que você precisa.

 Manobra de Pringle • Considerar quando persistir o sangramento apesar do tamponamento com compressas. resista à vontade de fazer um reparo imediato e continue com o inventário da cavidade. • Ao identificar-se uma lesão hepática.  Tamponamento temporário • Boa manobra. Lesão Hepática • O Fígado Lesado: “O Mestre Ninja” (Mattox). . principalmente quando se está certo que o fígado é o maior responsável pelo sangramento. Comprima o lobo lesado num sanduíche de compressas acima e abaixo dele. Permite a mobilização hepática em volta do fígado lesado. Consiste em ocluir o fluxo de entrada da tríade portal. • Opções principais para controle temporário:  Compressão manual • Compressão entre as palmas das mãos do assistente. Retorne pouco tempo depois para revisar a hemostasia.

substitua seus dedos por um clamp vascular aórtico grande. Lesão Hepática Controle Temporário • Manobra de Pringle – Acesso:  Faça um pertuito na porção avascular do omento menor. à esquerda da tríade portal. e gentilmente. .  Se a manobra funcionar e o sangramento pára. apreenda a tríade portal entre o polegar e o indicador. um torniquete de Rummel ou uma clamp gastrointestinal delicado.  Tempo máximo de 30-45 minutos. insira um dedo dentro do recesso do pequeno omento.

Lesão Hepática Controle Temporário • Manobra de Pringle .

Se o sangramento reduzir. Se não houver certeza.  Sangramento arterial.  Sangramento aparentemente arterial que não interrompe ao Pringle Possível origem anômala da artéria hepática. confirma-se a suspeita Faça uma incisão no falciforme. Lesão Hepática Controle Temporário • Falhas na manobra hemostática temporária:  Erro técnico. inclinando o fígado para trás. segure-o com uma pinça e empurre-o posteriormente e para a esquerda. solicitar ao anestesiologista para desconectar o paciente do respirador.  Sangue escuro que escorre nos recessos profundos atrás do fígado Lesão venosa retroepática. Compressas não adiantam Necessário interromper o fluxo que irriga a área. Isso permite um controle temporário do sangramento enquanto você organiza seu ataque. . Tentar o clampeamento aórtico supracelíaco.

• Libere o coronário anterior e o posterior. expondo a área nua do fígado. . Cuidado com a cápsula hepática e o diafragma direito.  NÃO MOBILIZAR O FÍGADO SE A SUSPEITA FOR LESÃO VENOSA RETROEPÁTICA! É uma receita para o desastre. • Isole o ligamento triangular E e continue a incisão para o interior dos ligamentos coronários anterior e posterior. a não ser em lacerações periféricas e anteriores.  Mobilize o lobo lesado para lidar face a face com ele.  Objetivo: trazer o fígado para a linha média. Cuidado com a veia frênica.  Acesso: • Seccione o falciforme entre pinças e libere-o até o diafragma. Agora seccione-o com segurança. Lesão Hepática • Mobilização do lobo lesado  Necessário em qualquer reparo de lesão hepática. esticando o ligamento triangular direito. • Coloque a mão atrás do lobo direito e rode-o medialmente.

se disponível ou um agente hemostático tópico. focando nas bordas rotas da cápsula hepática. e castigue a superfície cruenta que está sangrando. . Lesão Hepática Opções Hemostáticas Definitivas • Eletrocauterização:  Usar em lacerações profundas  Programe o cautério para MATAR.  Use um bisturi elétrico com feixe de argônio.  Aplique o cautério na ponta do aspirador e obtenha um efeito mais amplo.

 Necessária uma cápsula razoavelmente intacta para segurar as bordas. e não obliquamente.  Hepatorrafias têm má reputação. pois causam necrose de tecido incorporado ao ponto.” (Mattox)  Use a hepatorrafia como solução para recuar rapidamente. pegue uma boa quantidade de tecido. predispondo à infecção. porém sua eficácia supera suas complicações no fígado gravemente lesado de um paciente gravíssimo.  Use fio Catgut cromado 0 com agulha grande de ponta romba. “Um paciente vivo com alguma necrose hepática é muito melhor que um morto.  Introduzir a agulha perpendicularmente. Lesão Hepática Opções Hemostáticas Definitivas • Hepatorrafia  Boa estratégia para sangramentos não controlados com a cauterização. e use ou não retalho de epíplon. .

consome tempo e pode gerar iatrogenia. Não feche a laceração. depois de organizar seu ataque e se o cirurgião for experiente. • Abra o parênquima na direção da lesão com dissecção romba (ex. • Prefere-se as ligaduras com pontos aos clipes metálicos. Lesão Hepática Opções Hemostáticas Definitivas • Hepatotomia com ligadura vascular seletiva  Técnica útil para controlar um sangramento oriundo da profundidade do órgão. o parênquima se desintegra.  Útil quando identifica-se uma hemorragia arterial vinda de uma ferida profunda.  Técnica: • Faça o Pringle. enquanto os vasos e estruturas ductais permanecem intactas e podem ser controladas. permitindo que se aprofunde mais. ligadas e seccionadas. Envolve perda sanguínea contínua. • Durante a abertura e exposição. • Seccione a cápsula hepática com o cautério para estender a laceração. pois os últimos podem se soltar  Hepatotomia com ligadura vascular seletiva é mais fácil de dizer do que de fazer.:dedos). abra-a ainda mais e persiga tenazmente os sangramentos arteriais ocultos. • Exponha a lesão com um par de afastadores Deaver dentro da laceração.  Só usar após reanimação do paciente. . Procure o centro do perigo.

Preencha grandes defeitos do parênquima com ele. • Outra opção: recheie a laceração com o epíplon preenchendo o espaço e aproxime a laceração frouxamente com vários pontos no fígado sobre a compressa epiplóica. • Selecione uma área saudável (normalmente à D) e seccione-o longitudinalmente em direção à grande curvatura do estômago. • Vire a língua de epíplon mobilizada superiormente até o fígado lesado e fixe-a com vários pontos frouxos de Catgut cromado 0. Lesão Hepática Opções Hemostáticas Definitivas • Tamponamento com epíplon  Útil para preencher o espaço morto no parênquima hepático após hepatotomia com ligadura seletiva. ou para tamponar lesões hepáticas profundas combinadas à hepatorrafia. .  Epíplon é amigo.  Técnica: • Separe o grande epíplon do cólon transverso ao longo da linha avascular.

9% e observe o sangramento cessar.9% pelo cateter e pinçando-o na sua extremidade proximal. • Insira o balão vazio dentro do trajeto e exteriorize a outra extremidade por contra-incisão na parede abdominal. inflado no lado de fora do orifício de saída do fígado. Fixe à pele e deixe a extremidade externa pinçada. criando um balão em forma de salsicha.  Pertuito estreito (<2cm). usar tubo de Blakemore • Insira no pertuito de forma que o balão gástrico. • Infle o balão esofágico no pertuito até que o sangramento pare. puxe-o para fora. Lesão Hepática Opções Hemostáticas Definitivas • Tamponamento com balão  Usado em lesão transfixante do fígado. amarrado com dois fios grossos na extremidade distal e na extremidade proximal em volta do cateter. sirva como âncora para evitar deslocamento do tubo. Se não houver evidência de sangramento. ou curto para um Blakemore • Improvisar um balão usando um cateter de nelaton por dentro de um dreno de penrose.  Remova o balão à beira do leito com segurança em 24-48 horas. Observe se não existem vazamentos. • Teste o balão injetando SF0. como se fosse um dreno. Desinsufle o cateter e mantenha-o no lugar por 6-8 horas. .  Pertuito largo (<2cm de diâmetro). • Infle o balão com SF0.  Uma forma engenhosa e fácil para resolver um problema grave.

 Decisão deve ser precoce.  Pode ser intra-operatória na sala ou pós-operatória imediata. Lesão Hepática Opções Hemostáticas Definitivas • Angiografia com embolização seletiva  Funciona como um “tamponamento extra” após a colocação das compressas.  Medida auxiliar para um tamponamento eficaz.  Útil quando não há segurança da completa hemostasia do tamponamento realizado. . são é um substituto de uma hemostasia mal feita.

• Faça a fratura digital e a ligadura seletiva ao longo da linha de ressecção criada. • Esta técnica leva tempo e envolve perda sanguínea considerável.  Técnica: • O assistente comprime com as mãos o parênquima não-lesado. Usar grampeador linear com carga vascular. Lesão Hepática Opções Hemostáticas Definitivas • Desbridamento resseccional  Usado quando há uma porção substancial do lobo hepático destruída. dentro do tecido hepático sadio. • Ligadura da artéria hepática • Tamponamento com envelope de tela absorvível  Esmagar o tecido hepático lesado dentro do envelope (em forma de pão árabe). Não tentar em pacientes exsangüinantes. sem apertar. com sangramento profuso. . em volta da área lesada a ser ressecada. se disponível. imediatamente exterior à área lesada. Organize seu ataque e reanime o doente antes de começar. • Ajuste o cautério no máximo e defina a linha de ressecção.

• Proibido acessar e delimitar a lesão. Lesão Hepática A Lesão Venosa Retroepática • Sangue escuro escorrendo de um orifício hepático profundo. • A melhor opção. mesmo nas mãos mais experientes. é conter a lesão. portanto. • As retroepáticas são um sistema de baixa pressão sujeito a contenção e tamponamento (usando ligamentos suspensores do fígado. ou por detrás e ao redor do fígado. use o bom senso. não tentar consertá-la. • Shunt átrio-cava – técnica clássica para controle prévio da hemorragia. sem resposta à Manobra de Pringle. • Geralmente sinal de lesão da VCI retroepática ou das veias hepáticas. porém com resultados desencorajadores. . • Sem heroísmos fúteis. as estruturas vasculares menos acessíveis do abdome. sem antes controlar primeiro a hemorragia (destamponamento do sangramento ao mobilizar o fígado). o diafragma direito e o próprio fígado).

Não mobilize o fígado e não explore o hematoma. Comprima-o com compressa. tampe o buraco. qualquer coisa serve. tente determinar se a fonte está abaixo ou atrás dele. apenas tape o buraco. . • E o shunt átrio-cava?  Só sob circunstâncias muito específicas. Lesões da VCI abaixo do fígado (segmentos pararrenal e suprarrenal) são acessíveis para reparo direto. Lesão Hepática A Lesão Venosa Retroepática • Opções reais:  Deixe o hematoma retroepático em paz. tamponamento com balão. epíplon.  Quando o sangramento emanar por detrás do fígado. Preocupe-se com as outras lesões.  Se um volume significativo de sangue escuro estiver escorrendo de um orifício profundo no parênquima hepático. com equipamento disponível e sangramento temporariamente controlado. com dois cirurgiões experientes trabalhando simultaneamente no tórax e no abdome.

• Envolvimento da VCI supradiafragmática dentro do pericárdio com uma fita cardíaca em outro torniquete de Rummel. Pinçar o TOT proximalmente. . Lesão Hepática A Lesão Venosa Retroepática • Shunt átrio-cava  Técnica: • Esternotomia mediana. com a curvatura do tubo voltada anteriormente. com cuidado para não introduzir sua extremidade distal em uma veia hepática. • Inflar o balão na extremidade distal e inferior do TOT. • Usar um TOT nº 9. • Confecção de bolsa de tabaco na aurícula direita do coração com polipropileno 3-0 e um torniquete de Rummel. com um orifícil lateral realizado a 17 cm da ponta. • O shunt não elimina o sangramento. mas permite a visualização da lesão até que você a alcance e a repare. • Inserir o shunt no átrio em direção ao abdome.

Lesão Hepática A Lesão Venosa Retroepática • Shunt átrio-cava .

.  E só. Lesão Hepática • Trauma biliar  A simples drenagem é uma solução temporária altamente eficaz para o trauma biliar.

.Uma singela homenagem.. .

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Obrigado! .