Servicio de

MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN EL
PACIENTE HOSPITALIZADO Medicina
Interna
INTRODUCCIN

10 20% de los adultos hospitalizados padecen DM2

En pacientes hospitalizados del 25 a 40% presentan hiperglicemia
Alargan la estancia de 1 a 3 das
Mayor riesgo de requerir UCI
Incremento en los costos
Efectos Adversos asociados

CASTRO M, GODINEZ S, LICEAGA M, ALEXANDERSON G, CABRERA R, CARRILLO R, ET AL. MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO. MED INT MEX 28 (2); 2012: 124- 53
PEREZ A, GUTIRREZ P, DIOSDADO M, ET AL. HOSPITAL TREATMENT OF HYPERGLYCEMIA. ENDOCRINOL NUTR 2009; 56 (6): 303-13
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. GLOBAL GUIDELINE FOR TYPE 2 DIABETES. CLINICAL GUIDELINES TASK FORCE, 2012
EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS

IAM
EVC
Sepsis Infecciones nosocomiales
ICC
ERC
PANORAMA SITUACIONAL MXICO

Tasa de hospitalizacin: 3.8 de cada 100 habitantes

6.4 millones con DM2 (9.17%)

418,797 pacientes (0.4%) de reciente Dx

Slo el 85.75% acude a consulta.

46.95% padecen HAS vs el 12.78% de los no diabticos.

2 Causa de muerte

GUTIRREZ J, RIVERA J, SHAMAH T, VILLALPANDO S, FRANCO A, CUEVAS L, ET AL. ENCUESTA NACIONAL DE SALUD Y NUTRICIN 2012. RESULTADOS NACIONALES.
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA; MXICO 2012
HERNANDEZ M, GUTIERREZ J, REYNOSO N. DIABETES MELLITUS EN MXICO. EL ESTADO DE LA EPIDEMIA. SALUD PUBLICA MEX 55(2) 2013: S129-36
SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN ALA SALUD. DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA. BOLETN EPIDEMIOLGICO DIABETES MELLITUS 2.
SECRETARA DE SALUD. MXICO 2014
SUBSECRETARA DE PREVENCIN YPROMOCIN ALA SALUD. DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA. BOLETN EPIDEMIOLGICO DIABETES MELLITUS 2. SECRETARA DE SALUD. MXICO 2014
FISIOPATOLOGA

Estrs (hormonas contrarreguladoras)

Respuesta proinflamatoria
Disfuncin endotelial, Edo protrombtico
Alteracin en la quimiotaxis de los neutrfilos
Funcin alterada del sistema inmune
Resistencia a la insulina per se
Estrs oxidativo
Dao neuronal

CASTRO M, GODINEZ S, LICEAGA M, ALEXANDERSON G, CABRERA R, CARRILLO R, ET AL. MANEJO

DE LA HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO. MED INT MEX 28 (2); 2012: 124- 53
SITUACIONES RELACIONADAS CON DISGLICEMIAS

1. Tipo de alimentacin / Aporte calrico

2. Frmacos: BB, quinolonas, corticoesteroides, vasopresores.

3. Uso inapropiado de insulina.

4. Comorbilidades: ERC, Hepatopata, ICC, desnutricin, sepsis, edad avanzada, etc.

5. Alteracin del estado de alerta

CASTRO M, GODINEZ S, LICEAGA M, ALEXANDERSON G, CABRERA R, CARRILLO R, ET AL. MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO. MED
INT MEX 28 (2); 2012: 124- 53
CONSENSO DE LAS GUAS

Antecedente de DM2 registrado en el expediente.

Todos los pacientes. Contar con glicemia central al ingreso
Pacientes diabticos: HbA1C al ingreso
Dxtx > 140: vigilancia estrecha
Pacientes con uso de octretide, NPT, esteroides ameritan vigilancia por 24 a 48hrs
Equipo multidisciplinario

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2014. DIABETES CARE 37 (1) 2014: S14 - 80
UMPIERREZ G, HELLMAN R, KORYTKOVSKI M, KOSIBOROD M, MAYNARD G, MONTORI V, ET AL. MANAGEMENT OF HYPERGLYCEMIA EN HOSPITALIZED PATIENTS
IN NON-CRITICAL CARE SETTING: AN ENDOCRINE SOCIETY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. JCLINENDOCRINOLMETAB 97(1) 2012: 16-38
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. GLOBAL GUIDELINE FOR TYPE 2 DIABETES. CLINICAL GUIDELINES TASK FORCE, 2012
 Insulina como manejo de eleccin.
Uso de Metformina
Se sugiere suspender otras teraputicas al ingreso
Sliding Scale
Plan de seguimiento al egreso

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care 37 (1) 2014: S14 - 80
Umpierrez G, Hellman R, Korytkovski M, Kosiborod M, Maynard G, Montori V, et al. Management of Hyperglycemia en Hospitalized Patients in Non-Critical
Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JClinEndocrinolMetab 97(1) 2012: 16-38
International Diabetes Federation. Global Guideline for type 2 Diabetes. Clinical Guidelines Task force, 2012
QASEEM A, HUMPHREY L, CHOU R, SNOW V, SHEKELLE P. USE OF INTENSIVE INSULIN THERAPY FOR THE MANAGMENT OF GLYCEMIC CONTROL IN
HOSPITALIZED PATIENTS: A CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FROM DE AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS. ANN INTERNMED 154, 2011:260-67
OBJETIVO EN EL CONTROL METABLICO

Pacientes crticamente enfermos: 140 a 180 mg/dl

Ciertos pacientes: 110 a 140mg / dl
No crticamente enfermos: lmites poco claros
Comorbilidades: mayor flexibilidad

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care 37 (1) 2014: S14 - 80
Umpierrez G, Hellman R, Korytkovski M, Kosiborod M, Maynard G, Montori V, et al. Management of Hyperglycemia en Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline. JClinEndocrinolMetab 97(1) 2012: 16-38
International Diabetes Federation. Global Guideline for type 2 Diabetes. Clinical Guidelines Task force, 2012
Castro M, Godinez S, Liceaga M, Alexanderson G, Cabrera R, Carrillo R, et al. Manejo de la hiperglicemia en el paciente hospitalizado. Med Int Mex 28 (2); 2012: 124- 53
Magaji V, Johnston J. Inpatient Mangement of Hypreglycemia and Diabetes. Clinical Diabetes 29 (1) 2011: 3-9
OBJETIVOS EN ADULTOS MAYORES:

Considerar 3 categoras:

1. Funcionalmente independientes
2. Funcionalmente dependientes
A. Fragilidad (25%)
B. Demencia
3. Cuidados del final de la vida

INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. MANAGING OLDER PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES GLOBAL GUIDELINE. INTERNATIONAL DIABETES
FEDERATION WORKING GROUP. 2013
ADULTOS MAYORES

Independientes: objetivos similares a personas jvenes.

En pacientes dependientes, priorizar el riesgo de hipoglicemia
Minimizar los cambios en el tratamiento (fragilidad)
Vigilar trastornos psiquitricos y de deglucin (demencia)
Involucrar a los cuidadores
Cuidados del final de la vida: 160 270 mg/dl

INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. MANAGING OLDER PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES GLOBAL GUIDELINE. INTERNATIONAL DIABETES
FEDERATION WORKING GROUP. 2013
METAS EN MEDICINA INTERNA

Prevenir la hipoglicemia, DHE, hipovolemia y alteraciones cido base

Proveer adecuada alimentacin
Evaluar dao a rgano blanco
Educacin

CASTRO M, GODINEZ S, LICEAGA M, ALEXANDERSON G, CABRERA R, CARRILLO R, ET AL. MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO. MED INT MEX 28 (2); 2012: 124- 53
INSULINA. COMPONENTES DE LOS REGMENES
SUBCUTNEOS

Componente basal
Componente nutricional o posprandial
Componente de correccin
Sliding scale vs Esquema BB

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care 37 (1) 2014: S14 - 80
Umpierrez G, Hellman R, Korytkovski M, Kosiborod M, Maynard G, Montori V, et al. Management of Hyperglycemia en Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.
JClinEndocrinolMetab 97(1) 2012: 16-38
International Diabetes Federation. Global Guideline for type 2 Diabetes. Clinical Guidelines Task force, 2012
Castro M, Godinez S, Liceaga M, Alexanderson G, Cabrera R, Carrillo R, et al. Manejo de la hiperglicemia en el paciente hospitalizado. Med Int Mex 28 (2); 2012: 124- 53
Magaji V, Johnston J. Inpatient Mangement of Hypreglycemia and Diabetes. Clinical Diabetes 29 (1) 2011: 3-9
PATRONES DE INSULINIZACIN

RODBARD H, JELLINGER P, DAVIDSON J, EINHORN D, GARBER A, GRUNBERGER G, ET AL. STATEMENT BY AN AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CONSENSUS PANEL ON TYPE 2 DIABETES
MELLITUS: AN ALGORITHM FOR GLYCEMIC CONTROL. ENDOCR PRACT 15 (6); 2009: 540 - 559
MAGAJI V, JOHNSTON J. INPATIENT MANGEMENT OF HYPREGLYCEMIA AND DIABETES. CLINICAL DIABETES 29 (1) 2011: 3-9
INSULINA BASAL

Concentracin constante de insulina

Supresin de produccin heptica de glucosa
50% de los requerimientos
Bajo riesgo de hipoglicemia

CASTRO M, GODINEZ S, LICEAGA M, ALEXANDERSON G, CABRERA R, CARRILLO R, ET AL. MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA

EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO. MED INT MEX 28 (2); 2012: 124- 53
INSULINA PREALIMENTACIN

Adecuar requerimiento de insulina rpida para mantener glucosa normal despus de lo

alimentos

Limita hiperglicemia posprandial

10-20% requerimiento en cada comida

CASTRO M, GODINEZ S, LICEAGA M, ALEXANDERSON G, CABRERA R, CARRILLO R, ET AL. MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO. MED INT MEX 28 (2); 2012: 124- 53
UMPIERREZ G, HELLMAN R, KORYTKOVSKI M, KOSIBOROD M, MAYNARD G, MONTORI V, ET AL. MANAGEMENT OF HYPERGLYCEMIA EN
HOSPITALIZED PATIENTS IN NON-CRITICAL CARE SETTING: AN ENDOCRINE SOCIETY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.
JCLINENDOCRINOLMETAB 97(1) 2012: 16-38
DOSIS DE INICIO DE INSULINA.

CASTRO M, GODINEZ S, LICEAGA M, ALEXANDERSON G, CABRERA R, CARRILLO R, ET AL. MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO. MED INT MEX 28 (2); 2012: 124- 53
MAGAJI V, JOHNSTON J. INPATIENT MANGEMENT OF HYPREGLYCEMIA AND DIABETES. CLINICAL DIABETES 29 (1) 2011: 3-9
UMPIERREZ G, HELLMAN R, KORYTKOVSKI M, KOSIBOROD M, MAYNARD G, MONTORI V, ET AL. MANAGEMENT OF HYPERGLYCEMIA EN HOSPITALIZED PATIENTS IN
NON-CRITICAL CARE SETTING: AN ENDOCRINE SOCIETY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. JCLINENDOCRINOLMETAB 97(1) 2012: 16-38
CASTRO M, GODINEZ S, LICEAGA M, ALEXANDERSON G, CABRERA R, CARRILLO R, ET AL. MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO. MED
INT MEX 28 (2); 2012: 124- 53
CAMBIO DE INSULINA

DTI= Vel de infusin en ltimas 6 hrs x 4

Restar el 20%
Dividir en basal y preprandial
Evitar insulinas premezcladas
Suspender infusin al menos 1-2hrs despus de inicio SC

UMPIERREZ G, HELLMAN R, KORYTKOVSKI M, KOSIBOROD M, MAYNARD G, MONTORI V, ET AL. MANAGEMENT OF HYPERGLYCEMIA EN

HOSPITALIZED PATIENTS IN NON-CRITICAL CARE SETTING: AN ENDOCRINE SOCIETY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.
JCLINENDOCRINOLMETAB 97(1) 2012: 16-38
CASTRO M, GODINEZ S, LICEAGA M, ALEXANDERSON G, CABRERA R, CARRILLO R, ET AL. MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO. MED INT MEX 28 (2); 2012: 124- 53
MAGAJI V, JOHNSTON J. INPATIENT MANGEMENT OF HYPREGLYCEMIA AND DIABETES. CLINICAL DIABETES 29 (1) 2011: 3-9
AJUSTE DE LA DOSIS

Dxtx < 140: mantener esquema

Dxtx 140 180: incrementar dosis de insulina basal en 10%
Dxtx > 180: incrementar dosis de insulina basal 20%
Si hay hipoglicemia reducir el 20% dosis total
INFUSIN DE INSULINA

Cetoacidosis diabtica
Estado hiperosmolar
Ciruga cardiaca
IAM / Choque Cardiognico
Hiperglicemia severa que no responde insulina SC
Choque
 Aforar en SS 0.9% relacin 1:1
Iniciar a dosis de 1 UI / h
Dxtx > 281: aplicar bolo IV de 0.15UI /kg
CONCLUSIONES

La hiperglicemia es una condicin importante en nuestro medio que debe ser reconocida y tratada.

Debe abordarse mediante un equipo multidisciplinario.

El esquema de insulina preprandial (Sliding Scale) debe evitarse como manejo nico.
 La insulina es el manejo de eleccin en los pacientes hospitalizados

En general, los objetivos de glicemia en el paciente hospitalizado se encuentran entre

140 a 180 mg/dl, sin embargo debe individualizarse el tratamiento acorde a las
caractersticas del paciente.
Si bien la hiperglicemia tiene importantes repercusiones en la morbimortalidad del paciente, es
nicamente un aspecto ms dentro del abordaje integral en el paciente hospitalizado.

Es necesario crear algoritmos de manejo acorde a las caractersticas de nuestra poblacin para
mejorar el control glucmico de nuestros pacientes.