Alergias

Alimentarias
DR. JHONATTAN SOTO VERA
ROTACIN PEDIATRA AMBULATORIA
21 DE JUNIO 2017
Contenidos de la presentacin

Definiciones
Epidemiologa
Fisiopatologa
Diagnstico
Tratamiento
Alergia a la proteina de leche de vaca (APLV)
Definiciones

Alergia Alimentaria: Efecto adverso de salud que resulta de una

respuesta inmune especifica reproducible que se produce por la
exposicin a un alimento dado.

Sensibilizacin a alimentos: presencia de IgE especifica frente a

protena de alimento, sin sntomas (no suficiente para constituir
alergia).
 Definiciones

Reacciones adversas por

alimentos

Mediadas No mediadas
inmunolgicamente inmunolgicamente

Autoinmunidad
Alergia alimentaria gatillada por Intolerancias Intoxicaciones
alimentos

No mediada por Enfermedad

Mediada por IgE Mixta
IgE celaca

NIAID Guidelines, J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2010; 126: 1105-1118

Epidemiologa

Problema frecuente en poblacin peditrica y adulta.

Prevalencia de Alergia alimentaria difcil de establecer.

Existe reporte de ms de 10 alimentos causantes de reacciones mediadas
por IgE, pero estudios focalizados en los ms comunes.
Prevalencia ha ido en aumento.
Estudios no son comparables (diferencias metodolgicas).
Epidemiologa

Prevalencia:
Nios 5-8%, presentara alguna reaccin a algn alimento (< 5 aos).
Adultos 0,5-2%.
En Chile hay poca informacin sobre prevalencia de AA.
 Contacto precoz
Dosis y frecuencia de Antgeno alimentario
exposicin
Aumento de permeabilidad intestinal
Individuo genticamente
susceptible Alteracin microbiota

Falla proceso de tolerancia Menor capacidad de digestin de

inmunolgica alimentos (mayor pH gstrico, menor
produccin de enzimas)

Fisiopatologa Sensibilizacin a antgeno alimentario

Mediado por IgE Mixto No mediado por IgE

Re-exposicin a antgeno alimentario

Sntomas reproducibles = Alergia alimentaria

Digestivos Cutneos Respiratorios

Canani R y cols. Nutrition 2011; 27: 983987
Nelson Textbook of Pediatrics - 20th Edition
Reaccin cruzada en algunas AA mediadas
por IgE
Reacciones Reaccin cruzada Alrgenos alimentarios mas
alrgicas a: con: frecuentes
Man Lentejas, porotos y arvejas
Trigo
Leche de vaca Leche de cabra, caballo, oveja Leche
Nueces Castaas de caj, Avellanas Pescados Presentan
Camarn Langosta, Jaiva glicoprotenas de
Man aprox. 10-70 kD de
Salmn Otros pescados
Huevo tamao
Ltex Palta, Pltano, castaas
Trigo Cebada y centeno Soya
Mariscos
Nueces
Diagnstico
Clnica alta sospecha
50-90% de los casos no son alergia (confirmacin)

Dieta de exclusin test de provocacin oral con alergeno (gold estndar)

Test inmunolgicos identificacin de alergeno

IgE especfica
Prick test
Test de parche
Otros
Endoscopa alta y baja + biopsias (bsqueda de inflamacin / eosinfilos)
Test para determinacin de sangrado o inflamacin GI
Clnica

Antecedentes familiares de atopia

Riesgo atopia con 1 padre atpico 20-40%
Riesgo atopia con 2 padres atpicos 40-60%

Antecedentes personales de atopia

Curva ponderal

Historia alimentaria (edad introduccin frmula y otros alimentos de riesgo)

Clnica

Tipo de sntomas, frecuencia y relacin con

alimento sospechoso (no hay sintomas
patognomnicos de alergia)
rganos blanco habituales en AA: aparato digestivo
(32-60%), piel (40-50%) y tracto respiratorio (20-
30%)

Presencia 2 sntomas sugerentes mayor

probabilidad de AA

Anafilaxia 0,8 a 9% de los casos

En quienes sospechar AA (Sntomas)
Sistema Presentacin inmediata (minutos-horas) Presentacin retardada
(horas-das)
Posible Mediado por IgE (Hipersensibilidad No mediado por IgE (Hipersensibilidad
mecanismo inmediata) retardada)
Piel Urticaria, prurito, eritema, angiodema Eritema, flushing, eccema
Ojos Eritema conjuntival, prurito, edema
periorbitario, epfora
Respiratorio Rinorrea, congestion nasal, garganta apretada, Tos, disnea, sibilancias
prurito, estridor, sibilancias, pecho apretado,
tos, disnea
Gastrointestinal Nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal Nauseas, vomitos, diarrea, dolor abdominal,
hemorragia digestiva, deposiciones con
mucosidad, mal incremento de peso
Cardiovascular Hipotensin, taquicardia, bradicardia, fatiga Hipotensin y Shock hipovolemico

Neurolgico Aletargamiento, compromiso de conciencia, Irritabilidad

sensacin de muerte inminente
Practica Clnica en Gastroenterologa, hepatologa y nutricin Pediatrica, PUC 2015
Sndromes Clnicos
Mediado por IgE
Anafilaxia
Urticaria Aguda/Angioedema
Sindrome de alergia oral
Hipersensibilidad GI inmediata
Urticaria de contacto
No mediado por IgE Mixto
Enteropata inducida por Esofagitis eosinoflica
protenas alimentaria
Enterocolitis inducida por Gastroenteropata
protena alimentaria eosinoflica
Proctocolitis alrgica Dermatitis atpica
Constipacin crnica
Dermatitis alrgica de
contacto
Sd. De Heiner
Practica Clnica en Gastroenterologa, hepatologa y nutricin Pediatrica, PUC 2015
Confirmacin diagnstica
Prueba de provocacin oral
Consiste en exponer al paciente a dosis crecientes del alrgeno

Debe ser precedida por perodo de dieta libre del alrgeno (2-4 semanas)

Tipos de test de provocacin oral

Controlada con doble ciego con placebo Gold standard (difcil de implementar)
Controlada con ciego simple
Abierto lo ms utilizado recomendado en sntomas objetivos en nios <3
aos
Aceptable en diagnstico de APLV en lactantes
En sospecha alergia NO mediada por IgE (presentacin retardada)
En casos severos y sospecha alergia mediada por IgE (especialmente anafilaxia) prueba
hospitalizado, supervisado por especialista, con LV en dosis crecientes (por protocolo)
Confirmacin diagnstica
Otras pruebas
Prick Test

IgE especfica

Test de Parche

Endoscopia y biopsia

Test de hemorragias ocultas y leucocitos fecales

Tratamiento / Manejo de AA
No existe un tratamiento estndar seguro y efectivo para curar la alergia
alimentaria
El tratamiento angular para las AA exclusin del alimento gatillante
Educar
Priorizar LME 4-6m (dieta materna)
Eliminar el alergeno de la dieta por >= 6 meses
Luego del ao de vida, probar re-introduccin (excepto en man, nueces, mariscos)
Seguimiento antropomtrico
Alivio sintomtico
En AA mediada por IgE Antihistamnicos
Alergia a protena de leche de vaca

Prevalencia de APLV en < 1 ao 1,9% y 4,9%

Incidencia al ao de vida es entre 2% y 3%

En Chile hay pocos estudios en el tema sensibilizacin a leche de

vaca en 7,1% < 3 aos
Alrgenos de la leche de vaca
Reacciones mediadas por IgE Alrgenos
de la leche

Contiene ms de 40 protenas diferentes

Sensibilizantes:
Caseinas (80%)
Suero (20%) -lactoglobulina, -lactoalbumina,
Seroalbumina

75% sensibilizacion a varias proteinas

Pediatr Allergy Immunol (2010) 21:1-125.
Sntomas y signos de APLV
Sistema

Piel Exantema, eccema atpico, urticaria, De preferencia < 1 ao

inflamacin de labios, dermatitis peribucal,
prurito, angiodema
Sntomas cutneos 50-60%
Respiratorio Rinitis, conjuntivitis estridor larngeo,
sibilancias
Sntomas gastrointestinales 60%
Gastrointestinal Vomitos y regurgitacin, disfagia, dolor
abdominal clico, diarrea, constipacin, El compromiso de 2 o ms
hematoquexia, rectorragia
sistemas hace ms probable una
General Rechazo alimentario, falla de medro, retardo
del crecimiento, anemia por deficiencia de APLV
hierro, irritabilidad, trastorno del sueo, apneas,
anafilaxia

Practica Clnica en Gastroenterologa, hepatologa y nutricin Pediatrica, PUC 2015

Diagnstico

Clnica

Dieta de Eliminacin y Contraprueba

Exmenes de laboratorio
Exmenes de laboratorio

IgE Especifica y Prick Test (VPN > 90%) Sensibilizacin medida por
IgE, no diagnstico. Utilidad con fines pronsticos.
Valores de corte:
Prick test 3mm
Test de Parche e IgE Total No se recomienda por falta de
estandarizacin IgE especfica
0,35 IU/L.

Examen de sangre oculta en deposiciones no tienes especificidad

Endoscopia y Biopsia sntomas GI severos, falla del medro, etc.

Dieta de eliminacin

Eliminacin estricta de leche y lcteos

Tiempo de respuesta segn mediacin de IgE:

Reacciones inmediatas eliminacin por 3-5 das

CONTRAPRUEBA
Reacciones tardas eliminacin por 1-2 semanas

Manifestaciones gastrointestinales 2-4 semanas

Tratamiento

Restriccin PLV en lactante o madre

Suplementacin de calcio a la madre 1000mg/dia

Lactancia materna exclusiva

Frmulas para el tratamiento de APLV:

Hidrolizados parciales (HP) oligopeptidos PM: <5000 d

Hidrolizados extensos (HE) oligopeptidos PM: <1500-3000 d

Aminocidos (AA) Formula libre de pptidos contiene mezcla de AA

esenciales y no esenciales
Formulas disponibles en Chile

Formulas extensamente
Leche de Soya: hidrolizadas Formulas a base de AA
Isomil (Abbott) Althera (Nestl) Neocate (SHS)
Nursoy (Wyeth) Nutrilon Pepti Junior (Nutricia) Elecate (Abott)
NAN Soya (Nestl) Enfamil Nutramigen (Mead Sineall (Humana)
Johnson)
Nutrilon Soya (Nutricia) Aminomed (Dr. Schad/Alimed)
Practica Clnica en Gastroenterologa, hepatologa y nutricin Pediatrica, PUC 2015
Pronstico

La APLV habitualmente no persiste hasta la adultez

80% de los pacientes ha adquirido tolerancia a los 3-4 aos de edad

En lactantes amamantados se resolvera antes (6-23 meses)

Bajos niveles de IgE especfica se relacionan con adquisicin

temprana de tolerancia
Pronostico

Factores de riesgo de APLV persistente:

Historia familiar de progresin a asma, rinitis o eczema

Sntomas respiratorios tempranos asociados a sntomas

gastrointestinales y cutneos

Sntomas severos

Otras alergias alimentarias.

 Gracias
Bibliografa

NIAID Guidelines, J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2010; 126: 1105-1118

Canani R y cols. Nutrition 2011; 27: 983987

Miquel I y cls. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (1): 78-83

Practica Clnica en Gastroenterologa, hepatologa y nutricin Pediatrica, PUC 2015

Nelson Textbook of Pediatrics - 20th Edition