Pensando en la

Enfermedad de Chagas
en el trapecio andino
peruano

Un ejercicio de bsqueda activa

Miguel Alayza Angles

 La atencin de la Enfermedad de Chagas en
una Regin que tiene un gran movimiento
poblacional, entraa un enfoque ms amplio.
Si vislumbramos solamente la bsqueda o
reconocimiento de casos en estricta relacin
con la permanencia inmediata en las zonas
endmicas o la edad de los pacientes,
probablemente estemos perdiendo
oportunidades de diagnosticar casos de
Enfermedad de Chagas.
 El desarrollo de la agricultura en la costa
peruana donde la ECh es endmica, tiende a
ser moderna, pero an no deja de utilizar mano
de obra directa para las tareas de siembra y
cosecha.
Hecho que determina un gran movimiento
migracional de los campesinos de las reas
altoandinas - donde viven por encima de los
3500 msnm- a estas zonas, para buscar
oportunidades de trabajo en las tareas del
campo que son de su dominio.
 Estos grupos tienden a su vez a tener varios
comportamientos:
1. Unos se afincarn definitivamente en estas
zonas.
2. Otros lo harn transitoriamente para luego
recolocarse en los centros urbanos o en la
misma capital peruana.
3. y otros, la gran mayora, regresan a su lugar de
origen una vez cumplida la tarea agrcola que
gener su traslado transitorio o eventual.
 Las personas que se someten a estos flujos
migracionales internos lo hacen en su juventud
o raramente en la adultez madura.
Se comportarn para fines del contacto con los
Triatomas y el riesgo de infestacin con el
Tripanosoma cruzi en la misma calidad que los
nios nacidos en las zonas endmicas,
corriendo las mismas posibilidades de
evolucin clnica que los nativos; pero
empezando a una edad mayor.
 Pensar en la Enfermedad de Chagas solo limitndola a las
zonas endmicas se convierte en un error de percepcin del
problema, por eso planteamos que tanto el medico general
que acta en los establecimientos de primer nivel como el
especialista hospitalario, que laboran en el escenario sur
peruano, debe encarar el problema desarrollando una
bsqueda activa de casos y estar en la capacidad de
reconocer la ECh detrs de sus mltiples manifestaciones.

Teniendo la obligacin de indagar siempre que se inicie una

consulta, sobre la visita o permanencia en las zonas de
riesgo y si conoce o no a la Chririmacha (nombre local del
Triatoma infestans).
 Caracterstica principal
La clnica de la Enfermedad de Chagas es muy
compleja, mimetiza otras enfermedades comunes en
nuestro medio y la mayora de los infestados no
presentan sntomas durante la parasitemia aguda que
sigue a la infestacin, como durante la prolongada
fase indeterminada o asintomtica.
Hay una gran variedad de manifestaciones y las
graves son tardas. Por las limitaciones de los
paradigmas clnicos que nos orientan, generalmente
no incluimos a la Enfermedad de Chagas en el
diagnstico diferencial de manifestaciones comunes
en la atencin cotidiana de la patologa prevalente en
el Sur peruano.
Fase aguda
 Fase aguda
La Fase Aguda es usualmente asintomtica y los
pocos pacientes que presentan sntomas lo hacen
despus una a dos semanas despus de la inoculacin
del Trypanosoma.
Momento en el cual la persona generalmente no
relaciona el cuadro con el hecho de una picadura que
queda remota o en la mayora de los casos ni la
recuerda.
Solo cuando existe una de las variedades de chagoma
de inoculacin, es cuando se puede efectuar
asociaciones que orientan a la sospecha diagnstica.
Clnica que podra presentarse fuera de la zona
endmica.
 Fase aguda*
La inexistencia de una cuadro clsico de fase aguda que
pueda ser referido por el paciente y que nos sirva de un
antecedente importante para asumir posteriormente la
posibilidad de ECh, sobre todo en la Fase Crnica sea
asintomtica o sintomtica.
Hace que solo la referencia de la Historia Clnica no
sea suficiente para sospechar o descartar la posibilidad
diagnstica de la enfermedad.
Esto nos obliga a buscar la ECh en relacin a los
antecedentes de residencia o permanencia en las zonas
endmicas y la clnica que uno observa.
 Fase aguda
! USUALMENTE ASINTOMATICA !
Cuadro agudo: Puede semejar un cuadro gripal, 1a2
semanas despus de la inoculacin. Ocasionalmente presenta
el cuadro clsico que se manifiesta con:
Chagoma y/o Complejo de Romaa
Fiebre
Malestar general
Linfadenopata generalizada
Hepatoesplenomegalia
Linfocitos atpicos
10% con miocarditis aguda o meningoencef.
Tambin se puede observar

Anorexia Cefalea

Vmitos Llanto persistente

Diarrea Inquietud

Irritabilidad
 Fiebre

No tiene una caracterstica

particular
Continua, remitente o intermitente

Sindrome febril prolongado

 Signos iniciales clsicos:

Complejo oftalmoganglionar
Chagoma de inoculacin
Chagoma hematgeno
Lipochagoma

No son hallazgos
comunes
Complejo Oftalmoganglionar o Complejo de Romaa
 COMPLEJO OFTALMO GANGLIONAR:
Caractersticas clnicas

Edema palpebral: uni o bilateral

Eritema
Adenopatia satlite
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Dacriocistitis
 CHAGOMA DE INOCULACION
Al inicio es una maculo ppula en el sitio de la
picadura que puede confundirse con la de
cualquier otro insecto.

La persistencia de la lesin debe hacer pensar

en chagoma de inoculacin, sobre todo si esta
ubicado en una zona de exposicin.
 CHAGOMA HEMATOGENO

Es un tumefaccin de la piel
sin alteraciones en el color.
Se palpa antes que se ve

Fotografa: Cortesa Dr. Julio Lopera Quiroga

 LIPOCHAGOMA

Propio de nios menores de un

ao.
Puede ser uni o bilateral.
Tumefaccin en las bolsas de
Bichat
Ntese en la fotografa el
aumento de volumen en cara

Fotografa: Cortesa Dr. Julio Lopera Quiroga

 Caso congnito
Todo recin nacido de madre gestante diagnosticada de
enf. De Chagas con:
Bajo peso
Fiebre
Linfadenomegalia,
Hepatoesplenomegalia
Signos de miocarditis y/o meningoencefalitis
Ictericia
Anemia
Trombocitopenia
Lesiones cutneas
Neumonitis y
Laboratorio positivo
Aborto o natimuerto
 Los riesgos de Chagas congnito estn en una
relacin directa con la prevalencia de la
enfermedad en un espacio, su presentacin
clnica semeja los manifestaciones de
TORCH.
Si al hallazgo sintomtico se suma el riesgo
epidemiolgico, nos debe obligar a incluir la
Enfermedad de Chagas en el diagnstico
diferencial en estos casos.
El aadido en negrilla en TORCH de la CH,
es para recordarnos Chagas y debera ser
considerado dentro de la Estrategia AIEPI.
 Solo existe un riesgo de 30% para la
transmisin vertical
La infestacin durante el embarazo puede
llevar a aborto o natimuerto, otra condicin
que obliga a extender el despistaje de
Enfermedad de Chagas en estos casos, sobre
todo cuando la mujer rene los criterios de
riesgo.
Fase crnica
asintomtica
 Fase crnica asintomtica
Ausencia de manifestaciones clnicas y
alteraciones funcionales
Olgoparasitemia
Serologa positiva
Evolucin a fase crnica e/ 10 a 30%
En algunos se puede observar:
Lenta multiplicacin intracelular
Denervacin del SNA
Miocarditis focal
Microangiopata
 Fase crnica asintomtica

* Se inicia 30-60 das post infeccin.

* Ms del 40% pacientes entre 30-50

aos.

* Puede durar toda la vida, lo cual

ocurre en el 70 % de los pacientes.
 Fase crnica asintomtica
Se define por:
Reacciones serolgicas positivas
(HAI,IFI,ELISA)
Xenodiagnstico positivo (20-30 %)

Pacientes asintomticos

Exmen clnico normal

Estudios normales que incluyen: E.C.G.,

Radiografa de trax, estudios
contrastados digestivos normales.
 Fase crnica asintomtica
La evolucin hacia la forma crnica sintomtica es de 1
a 3 % en distintas series.

La sobrevida a los 10 aos es de 98 % en estudios de

seguimiento similar a la de la poblacin general en
mltiples estudios.

NINGUNA PRUEBA predice cual paciente

evolucionar inexorablemente a la miocardiopata
chagsica crnica
 Fase crnica asintomtica
Es el momento para efectuar una evaluacin con
mtodos y/o procedimientos diagnsticos que
permitan identificar cambios tempranos. Ej:
ERGOMETRIA,
HOLTER,
ECOCARDIOGRAMA,
CENTELLOGRAMA
ESTUDIOS TRANSITO ESOFAGO-GASTRICO,
MANOMETRIA ESOFAGICA
 Como la mayora de personas que pueden ingresar
en la sospecha de estar incluidos en la Fase
Crnica Asintomtica pertenecen al mbito de los
establecimientos de primer nivel, que no suelen
tener recursos para el diagnstico de apoyo.
El estudio bsico es la determinacin serolgica de
ELISA, previa coordinacin con la Red Regional
de Laboratorios. El resto de la evaluacin inicial
puede ser clnica hasta que aparezcan signos de
alarma.
Fase crnica
sintomtica
 FASE CRONICA

PRESENTACION :
Cardiovascular (aprox. 75 %)

Digestiva (aprox. 20-25 %)

Urinaria (?)

Glndulas suprarrenales (?)

Arbol bronquial (?)

Sistema nervioso central (?)

 Fase Crnica

Cardiopata chagsica

Megavisceras
Cardiopata chagsica
crnica
 Hallazgos electrocardiogrficos

Arritmias: Extrasitoles (lo ms comn), Bloqueo

AV, Fibrilacin auricular con baja respuesta
Problemas de conduccin: Hemibloqueo anterior
de Rama Izquierda, Bloqueo de Rama Derecha,
Bloqueo de Rama Izquierda.
Otros trazados: Alteraciones de la Onda Q con ST
elevado, depresin ST e inversin primaria de la
onda T
 Fase crnica
Cardiopata chagsica
Triada de presentacin temprana:
- Bloqueo avanzado de rama derecha
- Hemibloqueo anterior izquierdo
- Extrasstoles

Tambien se encuentra en la
enfermedad coronaria
arterioesclertica
 Fase crnica
Cardiopata chagsica
Alteraciones del sistema autnomo:
Alteraciones de la frecuencia
Crsis sincopales
Hipotensin ortosttica
 Fase crnica
Cardiopata chagsica
Fibrilacin auricular
Alteraciones de la conduccin
Taqui y bradiarritmnias
Insuficiencia cardiaca congestiva
Insuficiencia valvular atrioventricular
Aneurisma apical
Tromboembolismo sistmico y/o pulmonar
Muerte sbita
 Fase Crnica
Cardiopta chagsica

La mortalidad a los 5 aos flucta entre el 30

al 100% segn el acceso a los servicios de
salud
90% como muerte sbita a consecuencia
aneurisma ventricular o disfuncin ventricular
izquierda severa o arritmias
 Comentario
Como podemos apreciar, la clnica de la ECh Crnica es
muy variada y compleja, sobre todo en lo que se refiere a
todas las posibles manisfestaciones cardiovasculares.
La presencia de soplos usualmente son asociados a la
presuncin de Fiebre Reumtica o un problema congnito.
Lo mismo, los accidentes tromboemblicos sean perifricos
como pulmonares, generalmemente no se relacionan con
ECh. Siendo una entidad con alta tendencia tromboembo-
lizante.
 La posibilidad de que coexistan las manifestaciones
de compromiso vascular de tipo arterioesclertico con
las de ECh tambien est abierta, sobre todo si
consideramos que el migrante se expone a la
enfermedad de adulto joven y la edad a la que puede
comenzar a manifestar ambas patologias es la misma.
Razn por la cual en cualquier tipo de manifestacin
coronaria electrocardiogrfica, debe efectuarse el
despistaje serolgico de Ech si se ana el nexo
epidemiolgico.
 Cuando se presente una muerte sbita, debe
haber el esfuerzo para lograr la autopsia, con
un estudio anatomo-patolgico de corazn.
Toda arritmia cardiaca debe ser evaluada con
despistaje serolgico de Ech.
 Sndrome
de
Megarganos
 Fase crnica
Sindrome de megarganos
Esofago:
Acalasia, disfagia, regurgitacin, megaesofago,
neumona aspirativa.
Colon:
Megacolon
Obstruccin
Constipacin
Megaureteres
Megaintestino delgado
Dilatacin de bronquios
 Enfermedad de Chagas y SIDA

La situacin es similar a la producida por otros estados de

inmunosupresin de cualquier causa.
La E. Chagas debe integrar la lista de enfermedades oportunistas
que producen infecciones en los pacientes SIDA y ser el
diagnstico diferencial (por ej. Con la toxoplasmosis
enceflica).. Debe ser estudiado sistematicamente el LCR
En cuanto a los estudios son fundamentales los mtodos
parasitolgicos directos, dado que los serolgicos pueden ser
negativos por la inmunnosupresin.
Es importante la confirmacin de esta complicacin dado la
buena respuesta que tiene al tratamiento etiolgico tanto en las
reactivaciones como la infeccin aguda en estos pacientes.
DIAGNOSTICO
Diagnstico de Enfermedad de Chagas

Se basa siempre en un trpode:

Epidemiolgico
Clnico

Laboratorial.
 Por sospecha epidemiolgica

Procedencia o residencia en zona

endmica: Arequipa, Moquegua, Tacna,
Ica
Reconocimiento de la chirimacha.

Recordar el gran movimiento migratorio

macroregional:
Zonas altoandinas Zonas rurales de la
costa - Ciudad
 Por signos agudos

Chagoma/ complejo de Romaa

Linfadenopata generalizada
Hepatoesplenomegalia
 Por signos de entrada
Transtornos del ritmo y frecuencia
Insuficiencia cardiaca
Valvulopata atrioventricular
Tromboembolismo
Crsis sincopales
Hipotensin ortosttica
Disfagia
Constipacin
 Por confirmacin del parsito
Fase aguda
Mtodos parasitolgicos:

Frotis delgado
Gota gruesa
Cultivo
Mtodo de Strout
Xenodiagnstico
 Por confirmacin del parsito
Fase crnica
Mtodos serolgicos:
ELISA
Inmunoflluorescencia indirecta IFI
Hemoaglutinacin indirecta HAI
Tcnicas biomoleculares:
PCR
Inmunoblot
Anticuerpos monoclonales
Biopsia de gemelos: Dr.L.Fernan Z.