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Trauma

Cranienceflico
Suporte Avanado de Vida
no Trauma
ATLS
Apresentao: Paulo Nogueira
Cirurgia Geral/Cirurgia Pediatrica
Definio
oTrauma craniano aberto ou fechado, com evidncia de
envolvimento cerebral demonstrado por alterao do
nvel de conscincia ou sinais de dficit neurolgico focal
Introduo
EPIDEMIOLOGIA:
Aproximadamente 1,6 milho atendimentos por TCE ocorrem
por ano;Desses cerca de 500.000 so de Leses Cerebrais
Traumticas;
Quase 90% das mortes pr-hospitalares relacionadas ao trauma
envolvem leso cerebral.
70% so de leses leves e 15% de leses moderadas e 15% de
graves;
A taxa de mortalidade das leses moderadas e graves so de 10%
e 30% respectivamente;
Dos pacientes que sobrevivem, entre 50% a 90% apresentam
algum tipo de leso neurolgica permanente;
Introduo
LESO CEREBRAL PRIMRIA:
Ocorre no momento do trauma (trauma direto
no encfalo associado com leses vasculares).
Ex.: contuses, laceraes e leso axonal difusa
(LAD).

LESO CEREBRAL SECUNDRIA:


determinada por processos complicadores, que
se iniciam no momento do trauma.
Hipotenso, hipxia, hipocapnia
Introduo
Ateno primria : Prevenir leso cerebral Secundria
Medidas:
Fornecer oxigenao adequada
Manuteno da presso arterial
Aps aplicao do ABCDE: Identificar leses de massa que necessitam
de interveno cirrgica imediata
A triagem do doente portador TCE depende da gravidade da leso e
dos recursos disponveis
A transferncia do doente no deve ser retardada para
realizao de tomografia computadorizada ou outros
exames de imagem
Neuroanatomia
Couro cabeludo
5 camadas
Irrigao abundante
Frontal Parietal Hematomas subgaleais
Crnio
Calota: fina nas temporais
Temporal Base: irregular

Occipital
Neuroanatomia: Particularidades

CRNIO
- Grande determinador do efeito sobre o crebro
-escudo ou arma
- fossas anterior, mdia e posterior
Neuroanatomia: Particularidades

EFEITO DO TCE DEPENDE:


Forma do objeto traumatizante
Fora do impacto
Cabea em movimento ou no
LEMBRAR QUE PODE EXISTIR :
- Dano cerebral grave sem leso externa detectvel
- Leso externa grave sem injria do tecido cerebral
Neuroanatomia
Neuroanatomia

Meninges
Revestem o crebro
Dura-mter: membrana
resistente e fibrosa
Aracnide
Pia-mter
Neuroanatomia

Encfalo
Crebro/cerebelo/tronco
Lquido cefalorraquiadiano
Tenda do cerebelo
FISIOPATOLOGIA
Presso intracraniana (PIC):
Diferentes processos patolgicos que acometem
o crebro podem produzir elevao da PIC
- PIC nl: 10mm Hg
- Doutrina de Monro-Kellie
PIC elevada:
Reduz Perfuso cerebral
Exacerba a isquemia

Crnio uma caixa rgida no expansvel!!!


Sg para Lquor para espao
circulao subaracnide
sistmica
FISIOPATOLOGIA
* Leses Secundrias HIC
Hrnias enceflicas
HIC focal hrnias temporais
HIC difusa hrnias centrais
FISIOPATOLOGIA
* Leses Secundrias HIC
Hrnias Temporais: DILATAO DA PUPILA
IPSILATERAL ASSOCIADO HEMIPLEGIA
CONTRALATERAL
FISIOPATOLOGIA

* Leses Secundrias HIC


Hrnias Centrais
Fisiopatologia
Em adultos : Fluxo sanguneo cerebral (FSC) : 50ml/100gr de
tecido cerebral/min

Em crianas: FSC: 90ml/100gr tecido cerebral/min

A leso cerebral suficiente para produzir COMA pode causar


reduo de 50% do FSC durante as primeiras 6 a 12h aps o
trauma

H evidncias que tais nveis to baixos de FSC so


inadequados para satisfazer a demanda metablica do crebro
Fisiopatologia
Mecanismo de auto-regulao cerebral:
Vasos cerebrais pr-capilares tem
Hipotenso
normalmente a capacidade de contrair ou
dilatar reflexamente em resposta a
FSC=PPC
presses sanguneas sistlicas para manter FSC RVC
FSC
PPC
Tambm se contraem ou dilatam em resposta
a alteraes de PO2 ou PCO2
PPC = PAM - PIC

Crebro traumatizado vulnervel a isquemia


e enfarte: Isquemia
Infarto cerebral
Hipotenso, hipxia, hipocapnia
CLASSIFICAO
Tipos:
A) Mecanismo:
Fechado (colises automobilsticas, quedas e agresses)
Penetrante (FAF e FAB) integridade ou no da dura-mter
B) Gravidade: Escore da Escala de Glasgow
Leve
Moderada
Grave
C) Morfologia:
Fraturas de Crnio
Leses intracranianas
CLASSIFICAO
Mecanismo

* Fechado
* Dependem do contato de crnio x objeto
objeto x crnio

Provocam leses focais


crnio ex: fraturas calota / base crnio
meninges ex: fstulas de LCR
encfalo ex: contuso / lacerao enceflica
CLASSIFICAO
Mecanismo
Projtil de arma de fogo

M reduzida e V alta (PAF) penetra o crnio


laceraes e leses pelo deslocamento do objeto,
associada a um fenmeno aspirativo.
TCE
CLASSIFICAO

B) Gravidade da leso

Escala de Coma de Glasgow


Escala de Coma de Glasgow

AVALIAO QUANTITATIVA DO NVEL DE


CONSCINCIA

PROCESSO DINMICO

AVALIAO EM SEQUNCIA
Escala de Coma de Glasgow
Avaliao Pontuao
1. Abertura ocular Espontnea 4 pontos
Por Estimulo Verbal 3 pontos
Por Estimulo A Dor 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto

2. Resposta verbal Orientado 5 pontos


Confuso (Mas ainda responde) 4 pontos
Resposta Inapropriada 3 pontos
Sons Incompreensveis 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto
3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontos
Localiza Dor 5 pontos
Reage a dor mas no localiza 4 pontos
Flexo anormal Decorticao 3 pontos
Extenso anormal - Decerebrao 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto
Escala de Coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow

Em que ano
estamos?
Solta!Almoo!No
Hugh! Ahrr!

2010 1972
Escala de Coma de Glasgow

Prof. Fernando Ramos Gonalves


Escala de Coma de Glasgow
Classificao do paciente
A escala de coma serve para classificar os paciente em
coma.

Coma Score
Grave 3-8
Moderado 9 12
Leve 13-15
CLASSIFICAO

C) Morfologia da leso:

fraturas de crnio e leses intracranianas.


Fraturas de crnio

Fratura linear sem


afundamento
Afundamento
craniano
Fratura de crnio
aberta
CLASSIFICAO
Lineares:
leso cerebral 400
vezes a possibilidade de
hematoma intracraniano
em paciente consciente.
FRATURA LINEAR
Prof. Fernando Ramos Gonalves
Fraturas de crnio

Fratura linear sem afundamento


Afundamento craniano
Fratura de crnio aberta
Fratura com
afundamento
CLASSIFICAO
Afundamento maior
que a espessura
cirurgia.
CLASSIFICAO
Abertas: LCR ou
crebro cx
precoce.
Fraturas de crnio
Fraturas da base do crnio
Otoliquorria, rinoliquorria Fratura de assoalho de rbita
Equimose na regio da mastoide Esfenide
(sinal de Battle) Poro da mastide
do osso temporal
Sangue na membrana timpanica
(hemotimpano)
Equimose periorbitria (olhos de
guaxinin)
Fraturas de crnio
Fratura da base do crnio
Equimose peri-orbitria
CLASSIFICAO
Fraturas de base:
exame fsico.
Prof. Fernando Ramos Gonalves
CLASSIFICAO
Leses intracranianas:
1) Contuses
Focais 2) Hematoma epidural (HED)
3) Hematoma subdural (HSD)
4) Hematomas Intracerebrais (HSA)

5) concusso leve
Difusas 6) concusso clssica
7) leso axonal difusa
CLASSIFICAO
LESO DIFUSA
Leses difusas acelerao e desacelerao.
a mais comum no TCE.

concusso leve
Difusas concusso clssica
leso axonal difusa
CLASSIFICAO
Concusso leve
Conscincia preservada,
Disfuno temporria.
Freqentemente passam despercebidas.
Paciente confuso, desorientado, mas sem
amnsia
Totalmente reversvel.
CLASSIFICAO
Concusso cerebral clssica
Perda de conscincia e amnsia ps-traumtica
Sua durao determina a gravidade da leso.
Recupera conscincia completa aps 6 horas ou menos.
Geralmente no h seqelas.
CT normal
Pacientes podem ter leve sonolncia ou confuso
Tratamento Observao e evitar novos TCE
principalmente nos esportes
CLASSIFICAO
Leso axonal difusa
Coma ps-traumtico prolongado (dias a semanas)
No resultante de leso de massa ou leses isqumicas.
Leses de alta velocidade com estiramento ou
chacoalhamento do tecido cerebral
Evidncias de decorticao ou descerebrao
Caso sobrevivam gravemente incapazes.
Leses microscpicas: Mini hemorragias (petquias) em
substancia branca
Geralmente exibem disfuno autonmica, como HAS,
hiperhidrose e hiperpirexia.
Edema cerebral e aumento da PIC
Mortalidade em 30 a 40 %
Prof. Fernando Ramos Gonalves
Prof. Fernando Ramos Gonalves
CLASSIFICAO

LESO FOCAL
Leses intracranianas:

1) Contuses
2) Hematoma epidural
Hemorragias
3) Hematoma subdural
4) Hematomas Intracerebrais
CLASSIFICAO
Contuses:
Associadas concusses
graves,
Coma prolongado,
obnubilao e confuso
mental.
Golpe X contragolpe.
nica ou mltiplas
rea de impacto ou
contragolpe.
Efeito massa.
CLASSIFICAO
CONTUSES

Manifestaes dependem
da rea lesada
Leses golpe-contragolpe
principalmente frontal e
occipital
20 % evoluem para
hematomas cirrgicos
CLASSIFICAO
CONTUSO CEREBRAL
CLASSIFICAO
HEMORRAGIAS

Hematomas: Subdural Epidural Intracerebral


CLASSIFICAO
Hemorragia Subaracnide
Irritao menngea sangue no LCR, geralmente
interhemisferica, supraselar
Causada por ruptura de veias ou artrias da base do
crnio
Cefalia e/ou fotofobia
Nusea e vmitos
Tratamento clinico
CLASSIFICAO
Hemorragia Subaracnide
Os hematomas
intracerebrais so comuns
Geralmente ocorrem nos
lobos frontal e temporal.
difcil diferenciar contuso
cerebral de hematoma
intracerebral.
Hemorragia subaracnoidea Traumtica
Prof. Fernando Ramos Gonalves
CLASSIFICAO
Hematomas epidurais
Osso e dura-mter
Lente biconvexa, temporal ou tmporo-parietal,
Ruptura da artria menngea mdia, causada por uma
fratura.
Tto precoce melhor prognstico.
Sintomtico, > 1 cm, fossa posterior
Clnica: intervalo lcido seguido de fala e morre.
Hematomas Epidurais
Ou extradurais ocorrem mais comumente por
fratura da poro escamosa do osso temporal,
em cuja face interna corre (em um sulco) a
artria menngea mdia.
Uma leso desta causa um hematoma entre o
osso e a dura-mter, de formao rpida, porque
a presso no vaso arterial.
Como a dura aderida ao osso, os hematomas
epidurais so circunscritos e arredondados.
Foram o lobo temporal em direo medial e
provocam hrnia de uncus.
CLASSIFICAO
Hematoma subdural:
Mais freqente que hematoma epidural
Veia entre o crtex cerebral e o seio venoso.
Recobrem toda a superfcie do hemisfrio.
Comprometimento cerebral mais grave
Prognstico mais reservado que epidural
Tto precoce, se sintomtico
Atraso maior que 4 hs:
Mortalidade 59 69%;
Hematoma subdural
A velocidade de formao do hematoma varivel de
horas a dias.
Inicialmente o sangue se coagula, mas vai lentamente se
fluidificando por ao de fibrinolisinas.
Os hematomas subdurais agudos podem causar
hipertenso intracraniana elevada e hrnias.
Alm do tipo agudo, os hematomas subdurais podem ser
crnicos, isto , desenvolver-se lentamente, ao longo de
semanas, aps traumas pequenos esquecidos pelo paciente
e desconhecidos dos familiares.
So comuns em idosos e podem ser bilaterais
Hematoma subdural
O quadro clnico de deteriorao gradual das
funes mentais e da conscincia, chegando ao
coma, devido compresso cerebral.
Hematomas subdurais tambm podem
ocorrer na infncia por trauma obsttrico ou
quedas.
FISIOPATOLOGIA DOS TCE
* Hematomas Subdurais Agudos
Hematoma subdural
CLASSIFICAO

LESES EXTRACRANIANAS:

Leses couro cabeludo,


Empalamento
PAF
Leses de couro cabeludo
Abraso

Lacerao

Contuso

Hematoma subgaleal Bossa sanguinea

Em criana pode ter perda significativa de sangue


CLASSIFICAO
Couro cabeludo:
Inspeo cuidadosa,
Sinais de fratura, corpos estranhos e LCR (fx de base e
leso da dura-mter).
Evitar explorao digital ou com material cirrgico.
Se sinais de afundamento ou fratura aberta deve-se
consultar o neurocirurgio antes da sutura.
CLASSIFICAO
Empalamento:
Corpo estranho
encravado no crnio
deve ser deixado at
que o neurocirurgio
possa remov-lo.
RX para determinar o
ngulo e a profundidade
de penetrao.
Prof. Fernando Ramos Gonalves
CLASSIFICAO
Ferimento por Arma de Fogo

Mistura de todos os tipo de leso,


fratura, hemorragia, hematomas
etc...
Quanto maior o calibre e a
velocidade do projtil, maior a
probabilidade de leses graves e
a at letais.
Cobrir a entrada e sada do projtil
com compressa esterilizada at o
tratamento neurocirrgico ser
providenciado.
PAF
Prof. Fernando Ramos Gonalves
AVALIAO DO TCE
1) Histria: queda 4X mais hematomas que automvel.

2) Avaliao inicial: crucial para comparaes posteriores.


ABCDE
PS < 60, hipxia, lcool, depressores.

3) Avaliao dos sinais vitais:


Jamais assuma o TCE como causa de
hipotenso
Trade de Cushing: bradicardia, hipertenso e
bradipnia cirurgia imediata.
TCE - AVALIAO
PRIMARIA

ABCDEs
VIAS AREAS, RESPIRAO E CIRCULAO
IMOBILIZAAO DA COLUNA CERVICAL
REALIZAAO DE EXAME NEUROLGICO RPIDO:
Avaliao do Trauma Cranioenceflico

EXAME NEUROLGICO Dirigido


Escala de coma de Gasglow
AVDI: alerta, resposta verbal, resposta dor, sem
resposta
Avaliao pupilar: simetria e reao a luz
Simetria motora de extremidades
Avaliao do Trauma Cranioenceflico

Avaliao das Pupilas


Simetria
Resposta a luz

Prof. Fernando Ramos Gonalves


Avaliao do Trauma Cranioenceflico

Sinais de gravidade
Assimetria de pupilas
Assimetria motora
Fratura de crnio com perda de liquor ou exposio do tecido
cerebral
Deteriorao neurolgica
Queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou
Cefalia intensa ou
Aumento do dimetro de 1 pupila ou
Diminuio de fora muscular em um lado do corpo
Fratura com afundamento craniano

Prof. Fernando Ramos Gonalves


Tratamento TCE leve
Definido por Histria de desorientao amnsica ou perda transitria
da conscincia em um doente que est consciente e falando
O doente encontra-se acordado e pode estar orientado

Exame Geral para excluir leses sistmicas

Exame neurolgico sumrio

TC o exame de imagem de escolha, deve ser realizada em:


Indicaes de TC no TCE leve
Alto risco Risco moderado:
Escore ECG menor que 15 at Amnsia para fatos
2h aps o trauma anteriores ao impacto (mais
Suspeita de fratura de 30 min)
Sinal de fratura de base de Mecanismo perigoso
crnio Cefalia grave
Vmitos (mais de 2 episdeos) Dficit neurolgico focal
Idade superior a 65 anos
TCE LEVE

Repouso
Cabeceira elevada
Jejum
Lquidos IV
Analgesia leve Alta do Hospital
Anti-emticos
O doente no apresenta nenhum
RX cervical
dos critrios para internao

Discuta a necessidade de retorno


caso aparea qualquer problema
Tratamento TCE Moderado
Definio: O doente pode estar confuso ou sonolento, mas ainda capaz de
obedecer ordens simples
Escore Glasgow: 9-13
Exame Inicial:
O mesmo que para TCE leve, mais exames rotineiros de sangue
A CT de crnio realizada em todos os casos

Depois da internao:
Avaliaes neurolgicas frequentes
Seguimento com CT crnio se as condies piorarem ou antes da alta:
Se o doente melhora (90%):
Alta quando adequado
Seguimento ambulatorial
Se o doente piora:
Se o doente no obedece a ordens simples, repita a CT e trate como TCE
grave
Tratamento TCE Grave
Definio: O doente no capaz de obedecer ordens simples por
alterao da conscincia
Escore Glasgow 3-8

Avaliao e tratamento:
ABCDEs
Exame primrio e reanimao
Exame secundrio e Histria AMPLA
Reavalio neurolgica
TCE GRAVE

Observao UTI
Intubao orotraqueal
Sedao contnua
Monitor PIC
Anticonvulsivantes
pCO2 prx 30
Cirurgia
Tratamento- Geral
Controle e preveno dos episdios convulsivos

Podem ocorrer em 10% das vtimas de TCE grave


Risco de convulses precoces 20-39%
Difenil-hidantona
HIDANTAL: dose de ataque e mantido de 8/8h
reduz incidncia de Crises convulsivas precoces
Tratamento- Geral
Normotermia
Suporte nutricional
Antibioticoterapia profiltica em solues de continuidade ou
feridas contaminadas
Profilaxia antitetnica
Controle de coagulao CIVD em 1/3 dos casos de TCE
grave
Tratamento da Hipertenso
Intracraniana
Objetivos
oferecer oxigenao e substrato metablico adequados
otimizar a presso de perfuso cerebral
evitar herniaes
Drenagem Liqurica DVE
Descartar leses de massa
Corticides no so indicados
Indicao quando h edema cerebral vasognico como ao redor
de tumores ou abscessos e trauma medular
Tratamento da HIC
Hiperventilao (manualmente mx 2 min)
Manitol 0,5 a 1 g/kg da soluo a 20%
No de modo continuado - a cada 6 horas
Uso limitado pela hiperosmolaridade e pelos distrbios
hidroeletrolticos induzidos
Furosemida
No usar seTrade de Cushing
houver hipotenso
1 mg/kg/dose 15Bradicardia
minutos aps o manitol reduzir produo
lquor Alt. Respiratrias
HAS
Tratamento da HIC
Craniotomia descompressiva
Estudos mostram melhora na PIC nas primeiras 24 horas e
melhor prognstico aps 6 meses
** Taylor, Childs Nerv Syst, 2001;17:154-162, Bethine, Crit Care Med, 2003;7(6):133-138 e
Reithemeier, Childs Nerv Syst, 2005;21:249

Mais apropriada em pacientes com um ou mais dos seguintes


critrios:
edema cerebral difuso
dentro das primeiras 24 horas da leso
sem episdios de PIC > 40 mmHg mantida antes da cirurgia
Glasgow > 3
deteriorao clnica secundria
hemorragia cerebral para drenagem
Considere os parmetros abaixo:
Abertura ocular
Resposta Verbal
Melhor resposta motora
Na avaliao neurolgica deste paciente,
utilizando-se a escala de Glasgow, quais devem
ser considerados:
a) Apenas I
b) Apenas II
c) Apenas III
d) Apenas II e III
e) I, II, III
Qual a pontuao para definirmos coma pela
escala de coma de Glasgow?

a) Menor ou igual a 8
b) Maior ou igual a 8
c) De 5 a 11 pontos
d) De 5 a 9 pontos
e) De 3 a 5 pontos
Um homem de 22 anos foi atingido por uma pedra na regio lateral
esquerda da cabea quando estava passando por um canteiro de obras.
levado ao pronto-socorro com imobilizao completa da coluna e d
entrada inconsciente, reagindo dor em movimento de descerebrao.
No abre os olhos. Seus sinais vitais so PA: 160X90mmHg, pulso:
88bpm, FR: 20ipm. H laceraes em couro cabeludo e equimose em
face, mas no se observam sinais de outras leses externas. Antes de
fazer uma tomografia de crnio, o mdico deve:

1. Radiografar a bacia e excluir outras causas de sangramento

2. Garantir uma via area definitiva

3. Fazer um lavado peritoneal diagnstico

4. Radiografar toda a coluna e garantir que no h leses raquimedulares


5. Solicitar hemograma e prova cruzada
Paciente jovem, vtima de atropelamento trazido ao
pronto socorro: a avaliao neurolgica demonstrou
retirada do membro mediante estmulo lgico (reage
dor, mas no localiza), emisso de sons
incompreensveis e abertura ocular aos estmulos
dolorosos. De acordo com a classificao pela escala
de coma de Glasgow, o valor que corresponde a este
paciente, neste caso, :
A)6
B)7
C)8
D)9
E)10
OBRIGADO!!!!!!