Analitik skill

Patient Identitiy
Nama : Ni Wayan Septiani
Umur : 34 th
JK : Perempuan
Agama : Hindu
Status : menikah
Alamat : jl danau berantan sanur
tanggal MRS : June 12nd 2017
Ruangan : Angsoka 2
 Anamnesis
Chief Complaint: Demam

Present Illnes
Demam sejak 2 bulan yang lalu, dirasakan hilang timbul,
membaik setelah minum obat penurun demam.
Dikatakan muncul ruam kemerahan di pipi kanan kiri sejak
2 minggu lalu, ruam makin jelas bila terkena sinar
matahari, gatal tidak ada.
Nyeri sendi lutut kiri dan kanan, pergelangan tangan kiri
dan kanan sejak lebih dari 2 bulan, dikatakan hilang
timbul, membaik jika beristirahat, bengkak di sendi
tersebut disangkal.
 Anamnesis

Present Illnes
Rambut mulai rontok sejak 1 bulan lalu, awal
dikatakan sedikit rambut makin lama makin
banyak rambut yg rontok .
Riwayat batuk sejak 2 hari, dahak putih kental,
sesak disangkal. Penurunan BB disangkal.
Makan minum dalam batas normal. BAB/BAK
masih dalam batas normal
Past History
Riwayat MRS di RS Swasta 1 bln lalu karena demam
namun tidak dikatakan penyebab demam saat itu.
Penyakit jantung, hipertensi, DM disangkal
Family History
Tidak ada anggota keluarga yg menderita keluhan yang
sama seperti pasien. Pasien sudah menikah dan
memiliki 2 orang anak. Riwayat keguguran disangkal.
Social History
Pasien seorang ibu rumah tangga, sehari-hari pasien
hanya bekerja ringan di rumah,riwayat demam
dilingkungan sekitar tempat tinggal disangkal. riwayat
merokok dan minum alkohol disangkal.
 Pemeriksaan Fisik
Status Present
Appereance : Moderately ill
GCS : E4V5M6
Blood Pressure : 100/60 mmHg
Pulse Rate : 98x/mnt, reguler
Respirasi : 20 x/mnt
Respiration Rate : 37,6C with paracetamol
mata : anemi (-/-), ikterus (-/-), pupil reflex (+/+),
oedem palpation (-/-)
wajah : maculopapular rash (+)
ENT : oral plaque (-)
Neck : JVP PR + 0 cmH2O, pembesaran kgb (-)
Thorax : Symetric (+), retraksi (-), Deformitas (-)

Cor : Inspection : Ictus cordis tak tampak

Palpation: Ictus cordis tak traba
Percussion : Right Border : PSL Dextra
Left Border : MCL Sinistra
Upper border: ICS II
Auscultation : S1 S2 single, Reguler, murmur (-)

Pulmo
Inspection : Symetric
Palpation : Focal fremitus normal
Percussion :
Auscultation: Vesikular Ronchi - Wheezing
 Abdomen
Inspection : Distention (-)
Auscultation: Bowel Sound (+), Normal
Palpation: Abdominal pain (-), Liver and
Lien unpalpable, Balottment (-/-) Percussion :
Tympany (+), Shifting dullness (-)
Extremity : warm+/+, edema -/-
 Inspeksi Palpasi Gerakan Auskultasi
Lutut Kanan Hiperemis - Bengkak - Flexi 90 Krepitasi -
Bengkak - Hangat - Ekstensi 180
Nodul - Nyeri -
Deformitas - Bulging -

Lutut Kiri Hiperemis - Bengkak - Flexi 90 Krepitasi -

Bengkak - Hangat - Ekstensi 180
Nodul - Nyeri -
Deformitas - Bulging -

Pergelangan Hiperemis - Bengkak - pronasi baik

tangan kanan Bengkak - Hangat - supinasi baik -
Nodul - Nyeri - fleksi baik
Deformitas Bulging ekstensi baik

Hiperemis - Bengkak - pronasi baik

Pergelangan Bengkak - Hangat - supinasi baik
tangan kiri
Nodul - Nyeri - fleksi baik
Deformitas - Bulging - ekstensi baik
 Pemeriksaan Penunjang
Parameter Nilai Unit Remarks Nilai Normal
WBC 5,37 103/L 3.8-10.6
NE 4,26 103/L 2.5-7.5
LY 0,98 103/L 1.0-4.4
103/L
MO 0,20 0.10-1.20
EO 0.00 103/L 0.00-0.50
Complete Blood
BA 0.02 103/L 0.0-0.1
Count
NE% 68,97 % 47-80
LY% 20,34 % 13-40
MO% 6,33 % 2.0-11.0
EO% 3,63 % 0.0-5.0
BA% 0.74 % 0.0-2.0
RBC 2,95 106/L Rendah 4.4-5.9
HGB 8,64 g/dL Rendah 13.2-17.3
HCT 27,03 % Rendah 40.0-52.0
MCV 89.97 fL 84.0-96.0
MCH 28,60 pg 26.0-34.0
MCHC 31,78 g/dL 32.0-36.0
RDW 15,77 % Tinggi 11.5-14.5
PLT 155,50 103/L 150-440
LED 86,5 Tinggi <20
 Pemeriksaan Penunjang
Paramet Nilai Unit Remarks Nilai Normal
er
BUN 8,1 mg/dl 8,00 23,00
Kreatinin 0,69 mg/dl 0,70 1,20
Na 130 mmol/L rendah 136 145
K 3,6 mmol/L 1,50 5,10
SGOT 163,5 U/L tinggi 11,00 27,00
SGPT 58,0 U/dl Tinggi 11,00 34,00
KIMIA KLINIK ALB 2,3 mg/dl rendah 3,4 5,10
GDS 87 mg/dl 70-140
 Pemeriksaan Penunjang
Parameter Nilai Remarks Nilai Normal
Berat jenis 1,017 1,003 1,035
kekeruhan Jernih
pH 6,0 4,5-8
Leukosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Pos (+) Negatif
Glukosa Normal Normal
KIMIA KLINIK Keton Negatif Negatif
Darah Pos (+) Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Warna Yellow
SEDIMEN
Leukosit 3-4 <6
Eritrosit 3-4 <3
Sel silinder
Bakteri 27,10 <130,7
Kristal Negatif
Lain-lain bakteri
 Pemeriksaan Penunjang

Cor : tampak normal, CTR 58%

Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul, corakan bronkovaskuler
meningkat, hilus kanan prominent.
Sinus phrenico-costalis kanan tajam, kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang tidak ada kelainan
Kesan:
Cor dan pulmo normal
 Diagnosis Kerja
Suspect Sistemic Lupus Erythematosus
Susp Lupus Nefritis
Arthralgia
Anemia sedang normokromik normositer
Observasi febris et causa faringitis akut dd
dengue dd typhoid fever
 Planning
Medicamentose
IVFD NaCl 0,9% 20dpm
Paracetamol tab 500 mg @ 8 hours
Methylprednisolon 500mg dalam 500 cc Nacl @ 24 hours selama 3 hari
D1/3
Ceftriaxon 1 gram tiap 12 jam iv
Sucralfat syr 3x C1

Diagnose
ANA test
Hbs Ag Anti HCV

Monitoring
Symptom
Vital sign
TERIMA KASIH