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PATOLOGA DE LA ALTURA

DR. RONALD VILLALOBOS


MAL DE ALTURA
Las personas que acuden a lugares altos >2.500 msnm
tienen riesgo de padecer mal de montaa agudo (AMS,
acute mountain sickness), edema cerebral por grandes
alturas (HACE, high-altitude cerebral edema), edema
pulmonar por grandes alturas (HAPE, high-altitude
pulmonary edema) y otros problemas relacionados con
la altitud. El AMS es la variante benigna del mal de las
alturas, en tanto que el HACE y el HAPE pueden poner
en riesgo la vida. Es ms probable que se presente el
mal de las alturas a altitudes mayores de 2 500 m, pero
tambin se ha referido incluso a alturas de 1 500 a 2
500 m.
Ascender produce disminucin de la presin baromtrica con reduccin de
la presin parcial de oxgeno.
Aumento de la ventilacin respuesta de lucha por aclimatacin.
Alcalosis respiratoria por hiperventilacin (deprime el impulso ventilatorio
durante el sueo, y existe respiracin peridica e hipoxemia) y
deshidratacin.
La aclimatacin combate la alcalosis (supresin renal de anhidrasa
carbnica) y la excrecin de orina alcalina. Incremento de tono simptico
Aumento de eritropoyetina (incrementa hemoglobina y masa eritroctica),
aumento de la densidad capilar y mayores concentraciones de 2,3-
bifosfoglicerato (optimiza uso de oxgeno)
Disminuye la tolerancia mxima al ejercicio y aumenta la susceptibilidad a
las lesiones por fro por la vasoconstriccin perifrica
Si el ascenso es ms rpido que la respuesta corporal de adaptacin al
estrs de la hipoxemia hipobrica, se presentan estados patolgicos
relacionados con la altura.
MAL DE MONTAA AGUDO Y EDEMA CEREBRAL
POR GRANDES ALTURAS
El AMS es un sndrome neurolgico con sntomas
inespecficos (cefalea, nusea, fatiga y mareo) con
escasos hallazgos fsicos (aparecen 6 a 12 h). Se debe
distinguir entre AMS y agotamiento, deshidratacin,
hipotermia, resaca alcohlica e hiponatremia. El HACE (y
no el AMS) es una encefalopata cuyos datos principales
son la ataxia y la alteracin de la conciencia con
afectacin cerebral difusa, pero por lo general no tiene
un dficit neurolgico focal con progresin que puede
ser rpida. Es posible observar papiledema y, con mayor
frecuencia, hemorragias retinianas, las cuales se
presentan a una altura 5 000 m.
MAL DE MONTAA AGUDO Y EDEMA CEREBRAL
POR GRANDES ALTURAS
Factores de riesgo: velocidad de ascenso y el antecedente
de enfermedades de grandes alturas. Una hiptesis propone
que el AMS surge en personas que tienen poca capacidad
cefalorraqudea para amortiguar la congestin cerebral.
Factor protector: exposicin a grandes alturas durante los
dos meses previos.
Al parecer, los nios y los adultos resulta afectados por igual,
pero las personas >50 aos de edad tienen menos
probabilidad de desarrollar AMS que los ms jvenes, no
existe una diferencia de gneros. La desaturacin durante el
sueo (un fenmeno frecuente en grandes alturas) se
relaciona con el AMS.
FISIOPATOLOGA Materia blanca y rodete del
cuerpo calloso

En AMS grave aumento de la


Edema vasognico (intesticial)
vaina del nervio ptico

Vasodilacin cerbral hipxica y


NO mediado por
permeabiliad de BHE
calcio y adenocina
(histamina, ac. Araquidnico,
VEGF)
Vasodilatacin
Dexametasona Edema cerebral
cerebral

Factores Activacin sistema


qumicos trigeminovascular

Cefalea
PREVENCIN
Ascenso gradual, con un tiempo para la
aclimatacin. Despus de los 3 000 m, el ascenso
sea 300 m de la altura a la que se pernoct el
da anterior, y cada tercer da de ascenso en dicha
altura, tomar un da extra de descanso para
aclimatarse. Pasar una noche a una altura
intermedia antes de proseguir con una mayor
altitud favorece la aclimatacin y reduce el riesgo
de AMS. Cualquier indicio de HAPE o de HACE
obliga al descenso.
TRATAMIENTO
Profilaxis farmacolgica:
En antecedentes de AMS o cuando no es posible hacer un ascenso
gradual y aclimatarse (rescate o volar a un sitio muy elevado).
Acetazolamida (125 a 250 mg dos veces al da) da previo al ascenso y
continuada durante dos o tres das es eficaz. Tambin es eficaz la
dexametasona (8 mg/d en dosis divididas).
AMS leve: Reposo y analgsicos.
AMS moderado: Descenso y administracin de acetazolamida y
oxgeno. Incluso un descenso menor (400 a 500 m) favorece el alivio
de los sntomas.
AMS moderado o el HACE incipiente: Dexametasona (8 mg por va
oral o parenteral).
HACE: descenso inmediato, cmara hiperbrica porttil. La nifedipina
y los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 no tienen ninguna funcin
en el tratamiento del AMS y el HACE.
EDEMA PULMONAR POR GRANDES ALTURAS
El HAPE se da de dos a cuatro das despus de la llegada al sitio de
gran altura; pocas veces se presenta despus de cuatro o cinco das
en la misma altura (remodelacin y la adaptacin de la vasculatura
pulmonar).
Factores de riesgo: a)velocidad rpida de ascenso, b)antecedente de
HAPE, c)infecciones de las vas respiratorias, y d)temperaturas
ambientales bajas. Los varones son ms susceptibles que las
mujeres. Las personas con trastornos de la circulacin
cardiopulmonar que provocan hipertensin pulmonar (p. ej., agujero
oval persistente, estenosis mitral, hipertensin pulmonar primaria y
ausencia unilateral de la arteria pulmonar) estn en mayor riesgo de
HAPE, incluso a alturas moderadas. Se recomienda realizar
electrocardiograma cuando surge HAPE a alturas relativamente bajas
(<300 m) y siempre que se sospechen alteraciones
cardiopulmonares que predispongan a HAPE.
EDEMA PULMONAR POR GRANDES ALTURAS
La manifestacin inicial: reduccin de la tolerancia al ejercicio mayor de la
esperada a la altura dada. Si bien la tos seca y persistente podra ser un
presagio de HAPE y en ocasiones aparece despus esputo sanguinolento, la tos
en las montaas es comn y el mecanismo no est del todo claro. La taquipnea
y la taquicardia, son marcadores importantes conforme progresa la
enfermedad. Es posible escuchar estertores en la auscultacin, pero no son un
dato diagnstico. En ocasiones el HAPE se acompaa de signos de HACE.
Radiografa: opacidades en parche o localizadas o edema intersticial vetado.
Las lneas B de Kerley o el aspecto de alas de murcilago estn ausentes en la
radiografa.
Electrocardiografa: estenosis ventricular derecha o incluso hipertrofia. Siempre
se presentan hipoxemia y alcalosis respiratoria a menos que el paciente est
tomando acetazolamida, en tal caso, se presenta acidosis metablica.
No es necesario valorar los gases en sangre arterial en los casos de HAPE; por
lo general es adecuado medir la saturacin de oxgeno con un oxmetro de
pulso.
FISIOPATOLOGA Edema no cardiognico

Vasoconstriccin pulmonar
(perfusin exagerada en
algunas reas)

PCP >18

Disfuncin endotelial
Tadalafilo Fosfodiesterasa 5 hipxica
Endotelina 1
Dexametasona Liberacin de NO
Venocostriccin Bsentan
Estmulo simptico pulmonar extravasacin
GENTICA
El factor inducible por hipoxia, que es importante en la
adaptacin a la altura elevada, controla las respuestas de
transcripcin ante la hipoxia en todo el cuerpo y est
involucrado en la liberacin del VEGF en el encfalo, de la
eritropoyesis y otras funciones pulmonares y cardiacas en
grandes alturas. El factor inducible por hipoxia est regulado
a travs de la degradacin proteosmica dependiente de
oxgeno y de esta manera responde a las variaciones en la
disponibilidad de oxgeno. El polimorfismo endotelial del gen
de la xido ntrico sintasa se ha relacionado con la
susceptibilidad a HAPE en Japn, pero no en Europa. El gen
de la enzima convertidora de la angiotensina parece conferir
una ventaja del desempeo en las grandes alturas.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Permitir un tiempo suficiente para aclimatacin por medio del ascenso gradual
(como se mencion antes para AMS y HACE).
Se debe realizar el descenso y el uso de oxgeno complementario (para dar una
saturacin de oxgeno >90%), mnimo de ejercicio, y se debe conservar clido al
paciente. El tratamiento hiperbrico en una cmara de altitud porttil si no es
posible descender y no hay oxgeno disponible
Nifedipino de liberacin sostenida (30 mg), una o dos veces al da, en personas que
deben ascender rpido o en quienes tienen antecedentes de HAPE.
Dexametasona para prevencin, por sus efectos secundarios exige una vigilancia
rigurosa.
Acetazolamida detiene la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
Se debe reconocer rpido los sntomas en el tratamiento de HAPEE sin sntomas de
AMS y cefalea y nusea, a veces solo se ve fatiga y disnea en reposo.
Los agonistas inhalados son de ayuda. Otras medidas son la inhalacin de xido
ntrico y presin espiratoria positiva en la va respiratoria.
OTROS PROBLEMAS DE GRANDES ALTURAS
Alteraciones del sueo:
Por aumento de la respiracin peridica, cambios en la
arquitectura del sueo con mayor tiempo en las etapas del
sueo ms ligero y cambios en el sueo de movimiento
ocular rpido que mejora con la aclimatacin.
El uso la acetazolamida (125 mg antes de acostarse)
disminuye los episodios de hipoxia y alivia las alteraciones
del sueo provocadas por la respiracin peridica excesiva.
En el caso de tratamiento combinado, las dosis de
temazepam y zolpidem no deben aumentar >10 mg en
grandes altitudes. El diazepam provoca hipoventilacin en
grandes alturas y, por lo tanto, est contraindicado.
OTROS PROBLEMAS DE GRANDES ALTURAS
Problemas gastrointestinales:
Por la disminucin de la presin atmosfrica y la
consecuente expansin de gas intestinal en grandes alturas,
se presenta distensin abdominal y meteorismo, adems de
una excesiva expulsin de flatos. Cuando hay diarrea, es
posible que existan bacterias o parsitos Giardia. Es
necesario administrar un tratamiento rpido con lquidos y
uso emprico de antibiticos para combatir la deshidratacin
en las montaas, las hemorroides se presentan con
frecuencia en los senderistas de grandes alturas; el
tratamiento incluye compresas calientes, aplicacin de
ungentos de hidrocortisona y medidas para evitar el
estreimiento.
OTROS PROBLEMAS DE GRANDES ALTURAS
Tos en grandes alturas
La tos en las grandes alturas puede ser debilitante y en
ocasiones tan grave que provoca fractura costal, en especial
por arriba de los 5 000 m. La causa quiz sea multifactorial.
A pesar de que la tos en las grandes alturas se ha atribuido
a la inspiracin de aire fro y seco. Esto significa que la
hipoxia tambin es importante. El ejercicio puede precipitar
tos en grandes alturas, quiz por la prdida de agua en la
va respiratoria. Los agonistas de accin prolongada y los
glucocorticoides evitan la broncoconstriccin que de otra
manera se presentara por el fro y el ejercicio. En general, la
infeccin no es una causa frecuente. Se sabe que salmeterol
y los glucocorticoides previenen el HAPE, el cual podra ser
una causa no reconocida de tos.
MAL DE MONTAA CRNICO
El mal de montaa crnico (tambin conocido como enfermedad de
Monge) es una enfermedad de los residentes de largo plazo en
alturas mayores de 2 500 m que se caracteriza por excesiva
eritrocitosis con hipertensin pulmonar moderada a grave que
provoca corazn pulmonar (cor pulmonale). La migracin a una
altura menor resuelve el mal de montaa crnico. La flebotoma y la
acetazolamida son tiles. La hipertensin pulmonar de grandes
alturas tambin es una enfermedad subaguda de los residentes de
grandes alturas durante periodos prolongados. A diferencia de la
enfermedad de Monge, este sndrome se caracteriza sobre todo por
hipertensin pulmonar (no eritrocitosis) que provoca insuficiencia
cardiaca. La hipertensin pulmonar de gran altura tiene una similitud
fisiopatolgica sorprendente con la enfermedad de la falda de res en
el ganado. La cura es descender a una altura ms baja.
ERITROCITOSIS EXCESIVA DE LA ALTURA

Disminucin de la PO2, ocasiona aumento de


eritropoyetina, incremento de los glbulos
rojos, ocasiona incremento de la masa globular
total, incremento del la hemoglobina
compensatoria.