Dra. Carolina Cucho E.

Hospital Dos de Mayo

Patologa Clnica
Enfermedad granulomatosa crnica
necrotizante causada por bacterias del
Complejo Mycobacterium tuberculosis
Germenes: M. tuberculoso, M. bovis, M.
africanum, M. microti, M. canetti
 Hoy hay en el mundo ms tuberculosis que en cualquier otro
momento de la historia
La bacteria responsable mata a un individuo cada 20
segundos
De no tomar medidas, 1.000 millones de personas contraern la
enfermedad para 2020.
El Per es el pas con mayor nmero de personas afectadas de
tuberculosis multidrogorresistente (TBMDR), y uno de los
veinte pases con mayor severidad de la enfermedad en el
mundo.
Cada ao se informan ms de 1800 personas que ingresan al
tratamiento de TB MDR, pero solo el 70% acceden a la prueba
de sensibilidad, de ellos, el 80% son casos de TB MDR, por lo
que se informa de aproximadamente 1500 personas como
casos comprobados de TB-MDR por el Ministerio de Salud.
Global tuberculosis report 2013. WHO
Global tuberculosis report 2013. WHO
La transmisin de los bacilos de la
tuberculosis se produce por medio
de ncleos suspendidos en
pequeas gotas que son
expulsadas con la expectoracin de
las personas afectadas por
tuberculosis pulmonar.
Estas pequeas gotas permanecen
infectantes en el aire y pueden ser
inhaladas por otras personas
No todas las personas infectadas
enferman, slo una de cada diez
(las ms susceptibles)
La tuberculosis se manifiesta en SNC

cualquier rgano, ya que

M.tuberculosis se disemina por
todo el organismo
Sin embargo, la enfermedad
pulmonar es la ms frecuente
(80-85% de todos los casos
diagnosticados) debido a que el
bacilo necesita abundante
oxgeno para multiplicarse.
Los sntomas ms caractersticos
de la tuberculosis pulmonar son
la tos y la expectoracin por ms
de 2 semanas. (Sintomticos
respiratorios: SR)
Otras manifestaciones pueden
ser prdida de peso, febrcula,
sudores nocturnos, astenia y
anorexia.
El diagnstico de tuberculosis se
hace demostrando la presencia
del bacilo en el esputo por
medio de baciloscopa o cultivo.
M. tuberculosis
Bacilo recto o ligeramente curvo y delgado

3-6 m
Morfologa
x 0,3-0,6 m

BAAR
Tincin
NO se tien con GRAM
solos
Agrupacin
o agrupados

Inmviles
Flagelos

Cpsula
No capsulados.

CULTIVO
Crecimiento lento,> 7 das
Exigentes: Lwenstein-Jensen,
Middlebrook en agar y caldo.
Aerobios estrictos
Tiempo de duplicacin: 15 a 18 horas
Temperatura ptima: 37 C
Colonias rugosas, en coliflor, color crema, secas.
 Pared celular gruesa: Contenido lipdico 60%.
Factor cordn: las cepas virulentas lo poseen el cual inhibe la migracin de los leucocitos y causa
los granulomas crnicos.
Se ha demostrado que los cidos miclicos, sulfolpidos, lipidoarabinomanano y protenas
intervienen en la patogenia y supervivencia del microorganismo en el interior de los macrfagos.

sulftidos
Factor
cordn

trehalosa 6-6`dimicolato

cidos
miclicos

Arabinogalactano

N-acetil-glucosamn-N-acetilmurmico Peptidoglicano

Membrana celular
 Mycobacterium tuberculosis
RESISTENCIA
Desecacin
cidos y lcalis
Antibacterianos como penicilina

SUCEPTIBILIDAD
Luz solar difusa y directa
Luz ultravioleta
Cloro al 10%
Fenol y sus derivados
Calor (>65 C durante 30 min)
 Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada.
Del ambiente: hacinamiento.
Del husped:
a) Frmacos como ciclofosfamida, prednisona.
b) Infecciones virales como el VIH.
c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
d) Desnutricin: proteica, alcoholismo.
Edad: en los extremos de la vida.
Raza: menor en europeos.
INHALACION GOTITAS DE FLUGGER

ALVEOLO

GANGLIOS LINFATICOS

CONDUCTO TORACICO

DISEMINACION HEMATOGENA
Tuberculosis Primaria Tuberculosis Secundaria
3-5% de infectados
desarrollan la enfermedad
clnica
95% curan completamente
sin tratamiento
30% VIH + TBC desarrollan
enfermedad clnica
Predomina en los lbulos
medios e inferiores
Mayor posibilidad de
diseminacin hematgena:
TBC miliar y menngea.
Es la tuberculosis de
reactivacin.
Se da por la presencia de
bacilos durmientes en
lesiones fibrocaseosas de
pulmn y otros rganos que
quedan despus de la
diseminacin hematgena.
30% curan completamente
sin tratamiento.
El pulmn: Ms frecuente
de reactivacin, predomina
en los segmentos apical y
posterior del lbulo
superior.
La investigacin bacteriolgica en
tuberculosis comprende la realizacin de
baciloscopas, cultivos, prueba de
sensibilidad e identificacin de
micobacterias.
Intradermorreaccin que
determinar existencia de
respuesta inmune celular
antituberculosa.
Tcnica de Mantoux: Inyeccin
intradrmica 0,1 ml de Derivado
Proteico Purificado.
Se mide rea de induracin 48- 72
Hrs. Post Test.

Escasa utilidad diagnstica por extenso uso de BCG.

0.1 ml of PPD
48 to 72 hours

Interpretation depends on
persons risk factors
Reaccin 5mm de Reaccin 10 mm Reaccin 15 mm
induracin de induracin de induracin
Infeccin por VIH Nios 5 aos.
Conductas riesgo VIH y DM, IRC, silicosis,
Rechazo analtica de neoplasias, baja de peso,
deteccin de VIH. Sd. Mala absorcin.
Tratamiento corticoides Inmigracin reciente de
o inmunosupresor pases de alta Pacientes sin ninguno de
prolongado prevalencia. los criterios anteriores.
Contacto reciente TBC Residentes y empleados
bacilfera. de centros de salud.
Transplante de rgano Personal laboratorio
slido. microbacteriologa

Asmer R, Nahid A, Opewell P. Latent Tuberculosis Infection. N Engl J Med, Vol. 347, No. 23 December 5, 2002
 IFN-
Presentation of
mycobacterial antigens TNF- IL-8, etc.

IFN-
Antigen Memory
TNF- IL-8, etc.
presenting T-cell
cell

Andersen P, et al. Lancet 2000;356:1099

Basado en la medicin cuantitativa del IFN- secretado
por clulas T en sangre.
Clulas T reactivas a antgenos especficos de M. tuberculosis
slo estn presentes en las personas infectadas.
02 procesos:
Incubacin de la sangre con los antgenos de control y los
especficos de tuberculosis
Deteccin of IFN- usando ELISA.
 Primera prioridad Nacional para el
control de la Tuberculosis en Pases de
alta prevalencia.
Precisin, rapidez y
accesibilidad
Tcnica de eleccin para el
Diagnostico de Tuberculosis
Pulmonar.
Seguimiento y control de
tratamiento.
Importancia en Salud Pblica: Indica
mayor capacidad de transmisin

Manual para el diagnostico bacteriolgico de la Tuberculosis - Parte I: Baciloscopia /OMS - USAID /2008
 La mejor muestra para el
Dx de tuberculosis
pulmonar es el: ESPUTO.
(mejor muestra del tracto
respiratorio)
Tuberculosis Extra
pulmonar: diferentes
lquidos corporales
 La muestra debe
recogerse en frasco
ancho con tapa rosca,
de material plstico y
descartable, cierre
hermtico.
Debe estar
perfectamente
identificada.
Leucocitos : > 25 campo
La muestra debe ser llevada al
Laboratorio lo mas rpido posible.
No deben ser recolectada de 24
horas.
De no ser trabajada el mismo da de
su recoleccin, de lo contrario
deber ser refrigerada a 4 C y
protegidas de la Luz
Cuidado por contaminacin con
Mycobacterias saprofitas del agua.
FACTORES QUE INFLUENCIAN EN RESULTADO DE BACILOSCOPIA

Espcimen: coleccin, calidad,

cantidad, nmero de
especimenes a ser colectados,
momento de coleccin.
Procedimientos: tcnicas
(equipamiento , reactivos)
Personal: entrenamiento,
motivacin
Rendimiento: Control de
calidad
Tincin de Zielh - Neelsen

Se fija la baciloscopa con calor

Se colocan los frotis sobre varillas y separados por un centmetro
Se cubren con fucsina previamente filtrada.
Se calientan los frotis flamendolas con una varilla provista en un
extremo con torunda embebida en alcohol, hasta que empiece la
emisin de vapores se deja de calentar y repite la operacin dos veces
ms.
Se elimina el colorante con agua corriente y chorro suave
Se agrega alcohol-cido por 2 minutos.
Se enjuaga con agua corriente y se aplica el colorante de contraste que
es el azul de metileno por espacio de 5 minutos. Se enjuaga con agua
corriente y se deja escurrir en forma vertical sobre papel absorbente
hasta que se seque.
 100%
100% 93%
Cumulative Positivity

81%

50%

0%
First Second Third
 Ventajas Desventajas
Difcil deteccin en pacientes que
Fcil reproducibilidad no expectoran
Tcnica sencilla < En paucibacilares
Realizacin rea rural < En TBC extrapulmonar
Bajo costo Peditricos.
S y E alta en SR Necesitan gran carga bacilar 5000 a
Monitoreo de respuesta al 10000 bac / ml = +
tratamiento Interaccin con el personal de
Control de Calidad efectivo, interno salud compleja.
y externo.

Impacto Econmico de la tuberculosis en el Per - 1999

Informe de la Baciloscopa:

(-) : No BAAR / 100 campos.

Informar el N : 1 9 BAAR / 100 campos.
(+) :10 99 BAAR / 100 campos.
( ++ ) : 1 10 BAAR / Campo (50 c).
( +++ ) : >10 BAAR / campo (20c).
 Baciloscopa: Sensibilidad y Especificidad

Sensibilidad Vara de acuerdo al cuadro clnico

Se necesita 5,000 a 10 000 BAAR /
ml para ser BK Positivo
Si se tiene una muestra de esputo
con 5,000 BAAR / ml
En la lmina se extiende 0, 01 cc
(50 bacilos)
El tcnico examina 100 campos,
1% del frotis.
Se tiene que leer 200 campos
para ver un bacilo

Manual para el diagnostico bacteriolgico de la Tuberculosis - Parte I: Baciloscopia /OMS - USAID /2008
Baciloscopa: Sensibilidad y Especificidad

Especificidad: 96 99 %
Depende de la endemia del
pas.
En pases de mediana-alta
endemia, ms del 99% de los
BK+ son Tuberculosis.
Falsos Positivos:
Nocardia
Restos de alimentos
Hongos
Suciedad
Ralladuras

Manual para el diagnostico bacteriolgico de la Tuberculosis - Parte I: Baciloscopia /OMS - USAID /2008
 Sintomtico Respiratorio

2 Baciloscopas

positiva negativa

Dx TBC Radiografa pulmonar

Algoritmo de Diagnostico

Anormal Normal

2 Baciloscopas

positiva negativa

Cultivo
Dx TBC
Seguimiento diagnostico
10% ms sensible que la coloracin
Ziehl Neelsen
Lectura con 20x (ZN: 100X)
Permite leer ms campos
Se debe implementar en laboratorios
con ms de 100 baciloscopas por da
Un centro por cada 500,000 a
1,000,000 de habitantes
Lectura:
2 4 minutos para un BK

La deteccin de BAAR por tincin de fluorocromo microscopa de

fluorescencia utilizando: tintura auramina-O. En este mtodo el bacilo
de la tuberculosis son de color amarillo manchado contra fondo oscuro
y fcilmente visualizadas en el microscopio fluorescente.
 Ventajas:
- Ms sensible
- Rpida
Desventajas:
- Riesgos de toxicidad
por tinte
- Ms caro
- Debe ser confirmado
por Z-N

Manual para el diagnostico bacteriolgico de la Tuberculosis - Parte I: Baciloscopia /OMS - USAID /2008
Identifica 20% ms que la
baciloscopa en SR, en reas
de gran prevalencia.
Necesita 10 a ms bacilos/ ml
de muestra.
Ideal para muestras
paucibacilares y
extrapulmonares
Pruebas de sensibilidad
Desventajas
Costo mayor que el de la
baciloscopia
Tcnica ms compleja
Necesita personal adiestrado
Adecuada Infraestructura
Tiempo de incubacin de
acuerdo a Medio utilizado:
Medios Lowenstein Jensen /
Ogawa de 3 a 8 Semanas
Medios Lquidos de 10 das a 4
semanas
INDICACIONES PARA CULTIVO

Para diagnstico:
SR con BK (-) y Rx de pulmones con sospecha de TB (Rx
anormal)
Paciente paucibacilar (1-9 BAAR/100 campos)
Muestra extrapulmonar: biopsias, piezas anatmicas,
tejidos y fluidos( exudados, orina, LCR, lquido sinovial, etc)
Toda muestra de paciente inmunosuprimido especialmente
personas viviendo con VIH (PVVIH)
Toda muestra de personas privadas de su libertad
Personas con TBP con algn factor de riesgo de TB MDR
Muestras de pacientes menores de 15 aos
Persona con tuberculosis con sospecha de fracaso al
esquema I o II de tratamiento, por persistencia de
baciloscopa positiva al segundo mes de tratamiento o
cuando presenta baciloscopas positivas despus de un
perodo de negativizacin
Persona con tuberculosis con esquema de
retratamiento, para el control del tratamiento.
 El cultivo de M. tuberculosis es
el gold standard para el
diagnstico de TB activa, y
puede detectar 10 bacilos/mL.
Adems provee de material para
la identificacin y Prueba de
Sensibilidad, pero se requiere de
3-8 semanas para obtener
resultados.
Se realiza en 2 medios de
cultivo: Medio Ogawa y
Lwenstein-Jensen.
Cultivos incubadas a 37 C en la oscuridad en una
humedad de la atmsfera de 5% a 10% de CO2, se
examinan semanalmente y se aislan
Aparecen entre 3 y 6 semanas unos pocos, otros
aparecen despus de 7 o 8 semanas.
Se informan 8 semanas despus negativa.
Eight Week Growth of Mycobacterium tuberculosis on Lowenstein-Jensen Agar
 Uso del sistema de medio lquido reduce el tiempo
para el aislamiento de bacilos cido-resistentes a
aproximadamente 10 das, en comparacin con 17
das o ms en los mtodos convencionales
Una tincin cido rpido se realiza para confirmar la
presencia de bacilos cido-resistentes.
 Permite obtener resultados de positividad de 3 - 15 das de
incubacin en promedio dependiendo de la carga bacilar.
Las muestras son cultivados en un medio lquido (base de caldo
de Middlebrook 7H9 y suplementos).
Durante el crecimiento bacteriano dentro del tubo, el
oxgeno libre se utiliza y se sustituye con dixido de carbono. Con
el agotamiento de oxgeno libre, se produce la fluorescencia
dentro del tubo MGIT bajo visualizacin luz UV.
La intensidad de la fluorescencia es directamente proporcional al
grado de agotamiento de oxgeno.
Los tubos MGIT se incuban a 37 C y son monitoreados para ver
la fluorescencia cada 60 min.
 MGIT Mycobacteria growth indicator tube

El aumento diario del ndice de crecimiento

es directamente proporcional a la velocidad y
la cantidad de crecimiento en el medio.
En el momento de la positividad, hay aprox.
105-106 UFC/ml de medio.
Un tubo es negativo si se mantiene negativo
durante seis semanas (42 das).
La deteccin del crecimiento tambin se
puede observar visualmente por la presencia
de una ligera turbidez no homognea o
pequea de aspecto granular/escamosa en el
medio.
CULTIVO MGIT

Es confirmado el crecimiento
micobacteriano por baciloscopa,
donde se observa el factor cordn,
propio de las micobacterias que
pertenecen al Complejo M.
tuberculosis.
VENTAJAS:
- Rpida (micobacterias pueden ser detectadas dentro de 12 das)
- Determinar la susceptibilidad de drogas.
- La especificidad es muy alta.
DESVENTAJAS:
- Caro.
Se basa en la determinacin de la actividad de
reduccin de nitrato en el cultivo de M.
tuberculosis en medio slido L-J conteniendo
NaN03 (1 g/l) con y sin droga.
Requiere BK frotis positivo.
Se debe esperar entre 14 y 28 das para obtener
un resultado.
 Cepa M. tuberculosis H37Rv, sensible Cepa M. tuberculosis resistente a INH
a las cuatro drogas estudiadas. y sensible al resto de las drogas.

INH

Cepa M. tuberculosis resistente

a INH - RIF

INH RIF
 Personas con TB pulmonar que an no hayan iniciado tratamiento antituberculoso.
Con BK positivo (+,++,+++)
Pueden ser: nunca tratados, recadas o abandonos recuperados de esquemas de
tratamiento I y II (POR LO MENOS 30 DAS SIN RECIBIR TRATAMIENTO, FUERA DEL
PROGRAMA).

No debe hacerse GRIESS a

X Personas que vienen fracasando a cualquier esquema antituberculoso.

X Con frotis negativo
X Si ya han iniciado tratamiento antituberculoso
X Abandonos recuperados que ya tienen diagnstico de TB MDR.
Puede aplicarse a BK negativos o paucibacilares
Requiere microscopio invertido.
Lectura a partir de 5 da del cultivo hasta los 25 das, moda a
los 7 das.
Aspecto de las microcolonias de M.
tuberculosis en pozos de cultivo en
medio lquido (objetivo 20x)
Crecimiento de M. tuberculosis en
forma de curvas, comas o espirales
 Personas con TB pulmonar que an no hayan iniciado tratamiento
antituberculoso.
Con Bk positivo (+, ++ o +++), paucibacilar o negativo: BK (-).
Pueden ser: nunca tratados, recadas o abandonos recuperados (POR
LO MENOS 30 DAS SIN RECIBIR TRATAMIENTO, FUERA DEL
PROGRAMA).

No debe hacerse MODS a

X Personas que vienen fracasando a cualquier esquema antituberculoso.

X Si ya han iniciado tratamiento antituberculoso.
X Abandonos recuperados que ya tienen diagnostico de TB MDR.
 MODS MBBacT LJ

Sensibilidad - cultivo 98% 89% 84%

Especifidad - cultivo 99.6% 99.9% 100%

Caractersticas - PS Equivalente
(sens, espec, VPP & VPN)
Costo
2 50 9
Diagnostico + PS (USD)
Se realiza mediante pruebas bioqumicas,
enzimticas y sondas de DNA,
especialmente en cepa aislada de pacientes
VIH positivos, tuberculosis extrapulmonar,
cepas de micobacterias de crecimiento
rpido y colonias no tpicas de M.
tuberculosis.
METODO DE PCR Tiempo real
Gene Xpert

Las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos (NAAT) para la

deteccin de tuberculosis y la resistencia a rifampicina pueden ser
usados en la rutina los laboratorios referenciales si se considera la
rapidez de sus resultados en comparacin con los cultivos
tradicionales.

El procedimiento de trabajo con ste equipo purifica,

concentra, amplifica e identifica como blanco al gen
rpo, y provee de un resultado certero a muestras
frescas de pacientes en menos de 2 horas con una
mnima manipulacin del personal tcnico.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=24329&Itemid=http://www.p
aho.org/hq
 Fortalezas
Robusta
Buena precisin para el diagnstico
de la tuberculosis
Fcil de usar
Rpida ( 2 h ) en comparacin con las
pruebas existentes.
Detecta a la vez complejo
Mycobacterium tuberculosis y la
resistencia a la rifampicina
Mejor sensibilidad y especificidad
que la baciloscopa
No necesita equipos de seguridad de
biotecnologa avanzada.
Debilidades
Costoso
Hardware sofisticado requiere de
calibracin y mantenimiento, y la
vinculacin con una computadora.
Los operadores necesitan
capacitacin en conocimientos
bsicos de informtica
Necesita continuo suministro de
energa elctrica y aire
acondicionado
Almacenamiento de las muestras a
temperatura ambiente restringido a
3 das.
Vida til de los cartuchos es
relativamente corta.

Lawn S y cols. Advances in tuberculosis diagnostics: the Xpert MTB/RIF assay and future prospects for
a point-of-care test. Lancet Infect Dis 2013;13: 34961
Fortalezas y Debilidades Xpert MTB / RIF
Fortalezas
Sistema Cerrado con bajo riesgo de
contaminacin cruzada.
Plataforma multifuncional y podra
ser utilizado para otros diagnsticos
tales como carga viral del VIH.
Los operadores no necesitan
capacitacin formal de laboratorio.
Lawn S y cols. Advances in tuberculosis diagnostics: the Xpert MTB/RIF assay and future prospects for
a point-of-care test. Lancet Infect Dis 2013;13: 34961
Debilidades
Necesidad de almacenamiento de
cartuchos a 2-28 C y un sistema de
la eliminacin tras su uso.
Hay falsos positivos en los
resultados de resistencia a la
rifampicina
No puede diferenciar entre M.
tuberculosis vivo y muerto, por lo
tanto no puede ser utilizado para
monitorear el xito o fracaso del
tratamiento, o la recada.
No se puede diferenciar entre M.
tuberculosis , M. bovis , y la vacuna
BCG.
Uso con diferentes muestras
extrapulmonares an no est
definido.
Permite la deteccin:
El complejo Mycobacterium
tuberculosis
Resistencia a la rifampicina por la
deteccin de las mutaciones ms
comunes en el gen rpo.
Resistencia a la isoniacida por la
deteccin de las mutaciones ms
comunes en los genes katG e inhA.

A partir de muestras clnicas con

baciloscopa negativa, positiva o
cultivos.
Diagnstico de pacientes
Despus de fracaso al tratamiento y recada.
Con anamnesis (signos y sntomas de la enfermedad) y que
procedan de zonas de alta prevalencia de MDR-TB.
En pases con alta prevalencia de tuberculosis y de alta carga
de TB-MDR.
Para fines de seleccin en el desarrollo de planes de accin
especfica contra la TB.
Permite la deteccin de:
El complejo Mycobacterium tuberculosis.
Resistencia a las Fluoroquinolonas, como
ofloxacina y moxifloxacina por la deteccin
de las mutaciones ms comunes en el gen
gyrA.
Resistencia a los antibiticos inyectables
(viomicina, kanamicina, amikacina y
capreomicina) mediante la deteccin de las
ms comunes mutaciones en el gen rrs.
Resistencia al medicamento de primera lnea
Etambutol por la deteccin de las
mutaciones ms comunes en el gen embB.

A partir de muestras clnicas con baciloscopia

positiva o cultivos.
Diagnstico de pacientes:
Con TB-MDR, para recibir informacin sobre
nuevas resistencias a antibiticos.
Despus de fracaso al tratamiento y recada.
En pases con un elevado uso de los
medicamentos.
En las regiones de alta carga TB MDR-XDR.
Es un examen para determinar la
sensibilidad o resistencia de una cepa de
M. tuberculosis a los frmacos
antituberculosos.
En el pas se cuenta con :
1. El mtodo de las proporciones
2. Mtodo MODS
3. Mtodo de Agar en Placa
El mtodo utilizado como estndar internacional para la
realizacin de las
Este mtodo descrito por Canetti Estndar de oro para
y Grosset compara el nmero de sensibilidad a isoniazida,
colonias desarrolladas en rifampicina, etambutol y
medios con diferentes diluciones estreptomicina
de antibiticos. Altamente reproducible y su
Interpreta el resultado a travs bajo costo
de la proporcin de colonias Desventaja : tiempo para emitir
capaces de crecer en presencia un resultado con un promedio
del frmaco. de 60 a 90 das

UGARTE-GIL, Csar, PONCE ALVAREZ, Mario y MOORE, David A. J. Pruebas de sensibilidad para Mycobacterium tuberculosis. Acta md. peruana,
jul./set. 2008, vol.25, no.3, p.171-175. ISSN 1728-5917
Para las Pruebas de Sensibilidad a drogas de
segunda lnea se utiliza el mtodo del agar
en placa.
Conclusiones

Es errneo pensar en reemplazar los exmenes convencionales por las

tcnicas moleculares.
El cultivo sigue siendo el patrn de oro.
Baciloscopa muy til : bien realizada.
Por ahora no deber sacrificarse una muestra para utilizarla en PCR.
La interpretacin de un resultado de PCR, positivo o negativo, deber
evaluarse muy bien y siempre dentro de anlisis crtico y juicio clnico
adecuado.
Gracias!!