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Glomerulonefrite difusa

aguda

CASO CLNICO
Glucia Vieira Ferreira
Coordenadora: Dra. Elisa de Carvalho
SES/FEPECS/ESCS/DF
CASO CLNICO
Data da histria clnica : 03/02/06.

ID: HPC, reg.22.01.01 , 5 anos, negra, sexo


feminino, natural de Braslia-DF, procedente de So
Sebastio-DF.
Me: MFPR, 29 anos, domstica.

Pai: ENC, 33 anos, vigilante.

QP: Inchao nos olhos h uma semana.


CASO CLNICO
HDA: Pai refere que h uma semana criana iniciou
aparecimento sbito, matutino, de edema periorbitrio
bilateral.Refere que procurou o Posto de Sade de So
Sebastio onde foi feito o diagnstico de
faringoamigdalite e prescrito Penicilina G Benzatina.Pai
refere que houve manuteno do edema periorbitrio
at que h 3 dias iniciou quadro de distenso abdominal
associado a 2 episdios de vmitos e oligria.
Procuraram novamente o Posto de Sade sendo
encaminhados para o HRAS.Admitidos no PS dia
01/02/06.Criana apresentou no PS aumento da PA e
1 episdio febril.
CASO CLNICO
Antecedentes gestacionais/parto/neonatal

G2 P2 A0 C0, 10 consultas pr-natais, sorologias


(VDRL e Anti-HIV) negativas.
Criana nasceu de parto hospitalar, normal, a termo,
chorou ao nascer, Apgar 9-10, Peso=2715g,
Estatura=48 cm, PC=32 cm , alta com 1 dia de
internao hospitalar.
CASO CLNICO
Antecedentes pessoais e patolgicos
Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor
normais.
Vacinao completa.
Nega internaes, cirurgias, hemotransfuses
prvias.
Nega alergias medicamentosas.
Pai refere que a criana apresenta episdios
freqentes de faringoamigdalite ( cerca de 6
episdios/ano).
CASO CLNICO
Antecedentes familiares
Me saudvel.Nega tabagismo e etilismo.
Pai saudvel.Nega tabagismo.Etilista social.

Irmo falecido com 1 ms e 22 dias por cardiopatia


congnita.
Tio materno cardiopata e av paterno com asma.

Antecedentes socioeconmicos
Moradia urbana,com 3 cmodos, 3 pessoas, gua
filtrada, rede de esgotos e luz eltrica
presentes.Renda familiar mensal= 1400 reais.
CASO CLNICO
Exame Fsico

Sinais vitais:PA=100X70 mmHg. FR=28 irpm.


FC=104bpm.Temp.=37,2C
Peso=16 Kg
Paciente em BEG , lcida e orientada no tempo
e no espao, hipocorada (+/4+), aciantica,
anictrica, hidratada, eupnica, afebril.
Cabea e pescoo: Ausncia de adenomegalias.
Edema periorbitrio bilateral (+/4+).
CASO CLNICO
Exame Fsico

Exame cardaco: Ictus no visvel,no palpvel. RCR


2T BNF , sem sopros e/ou desdobramentos.
Exame pulmonar: Expansibilidade pulmonar
simtrica. Som claro pulmonar. Ressonncia vocal
normal. MVF sem RA.
Exame abdominal: Abdome globoso, edema de
parede abdominal(+/4+), RHA +, Traube livre,
ausncia de massas palpveis e/ou VMG.
Membros : simtricos,sem deformidades,sem edema.
Genitlia externa : feminina, sem alteraes.
CASO CLNICO
Exames complementares : controle laboratorial.

Data 01/02 PS
Exame
Hemcias ( x106) 4,18
Hemoglobina 10,1
Leuccitos 7500
Bastes (%) 00
Segmentados(%) 47
Eosinfilos(%) 04
Linfcitos(%) 45
Plaquetas 397000
CASO CLNICO
Exames complementares : controle laboratorial.
Data 28/01 29/01 01/02-PS 04/02 06/02

Uria 63 58 40 39 52
Creatinina 1,2 0,9 0,7 0,7 0,9
Na 133 135 148 138 133
K 3,5 4,9 5,8 5,4 5,1

Cl 105 109 117 102 98

Os exames do dia 28/01 e 29/01 foram realizados no Posto de Sade de So Sebastio.


CASO CLNICO
Exames complementares
EAS
01/02 (PS): pH=5, dens=1020, Proteinria de +++,
Hematria de +++, Cl 6-8, Leu 3-5, Hemcias
numerosas,uratos amorfos ++.

04/02: pH=6,5, Proteinria de +, Hematria de


+++, Cl 3-5, Leu 3-5, Hemcias numerosas.

Exames imunolgicos (04/02).


C3 = 16, 1
C4=11,7
ASLO = 1055
CASO CLNICO
Evoluo
Criana foi admitida no PS do HRAS apresentando alm
do quadro clnico e laboratorial j descrito, aumento
importante dos nveis tensionais com PAS variando de
100 a 160 mmHg e PAD de 70 a 130 mmHg. Feito o
diagnstico de GNDA ps-estreptoccica e introduzido
cuidados gerais + furosemida 20 mg, VO de 12/12
horas.Devido dificuldade de controle da PA, a dose de
furosemida foi aumentada para 20 mg VO 8/8 horas,dia
04/02.Paciente evoluiu com diminuio da PA e
resoluo do quadro edemignico, sendo suspensa a
furosemida e recebendo alta hospitalar no dia 06/02 para
acompanhamento ambulatorial.
GLOMERULONEFRITE
DIFUSA AGUDA
CONCEITO
Processo inflamatrio agudo que envolve os
glomrulos renais.

o exemplo clssico da Sndrome Nefrtica


Aguda .

A sndrome nefrtica um conjunto de sinais e


sintomas, caracterizado por hematria,
proteinria sub-nefrtica, oligria, edema e
hipertenso arterial.
ETIOLOGIA
GNDAs INFECCIOSAS

Ps-estreptoccica
No ps-estreptoccica

Bacterianas: Endocardite, abscesso, doena


pneumoccica, sepse.
Virais:Hepatite B, Hepatite C, Mononucleose
infecciosa, Sarampo, Caxumba, Varicela.
Parasitrias:Malria,Toxoplasmose, Esquistossomose.
ETIOLOGIA
GNDAs NO-INFECCIOSAS

Doenas renais primrias: Doena de Berger, GN


membranoproliferativa, GN por imunocomplexos
idioptica, GN pauci-imune, GN anti-MBG, GN
fibrilar-imunotactide.

Doenas multissistmicas: LES, Prpura de Henoch-


Schlein, PAN microscpica, Granulomatose de
Wegener, Crioglobulinemia Mista Essencial,Doena
de Goodpasture.
GNDA
PS-ESTREPTOCCICA
CONCEITO E ETIOLOGIA

A GNPE a principal causa de GNDA .

caracterizada pelo acometimento renal aps


infeces(faringoamigdalites ou piodermites)
causadas por cepas nefritognicas de
estreptococos beta-hemolticos do grupo A
(Streptococcus pyogenes).
EPIDEMIOLOGIA
Rara antes dos 3 anos de idade.
Acomete mais meninos do que meninas ( 2:1 ).
Na faixa pr-escolar ( 2-6 anos ), a GNPE mais
comum aps piodermites.
Na faixa escolar e adolescncia ( 6-15 anos )
mais freqente aps faringoamigdalites.
A freqncia da doena tem diminudo nas
ltimas dcadas.
FISIOPATOLOGIA
Estreptococcia Ligao de antgenos no tecido
glomerular renal deposio de imunocomplexos e
ativao do complemento processo inflamatrio
agudo diminuio da filtrao glomerular oligria
reteno de Na+ e gua edema + hipertenso
arterial + congesto .
A leso do glomrulo, decorrente do processo
inflamatrio, leva proteinria + cilindrria +
hematria.
DIAGNSTICO CLNICO
Prostrao, palidez, nuseas, vmitos, diarria, febre
baixa, dor abdominal, dor em flancos.
OLIGRIA: Ocorre em cerca de metade dos
pacientes . definida como diurese < 0,6
ml/kg/hora .
EDEMA : Geralmente a 1 manifestao.
discreto, duro, pouco depressvel, de incio sbito,
mais comum em face e regio periorbitria, mas que
pode ocorrer em membros inferiores, regio
abdominal, genital e at anasarca.
DIAGNSTICO CLNICO
HIPERTENSO ARTERIAL: Ocorre em 70
a 90% dos casos.Pode evoluir para encefalopatia
hipertensiva em 5-10% dos casos ( sonolncia,
cefalia, vmitos, convulses, cegueira, coma ).

CONGESTO CARDIOCIRCULATRIA:
ICC, dispnia, B3, hepatomegalia, edema,
turgncia de jugular.
DIAGNSTICO LABORATORIAL

Anemia normocrmica (mecanismo dilucional ).


uria, creatinina.
Alteraes eletrolticas (hiponatremia,
hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia,
acidose metablica).
Hipoalbuminemia (mecanismo dilucional).
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Aumento dos anticorpos contra as enzimas
estreptoccicas

ASLO : o anticorpo mais encontrado ps-


faringoamigdalites.Os ttulos aumentam 10-14 dias aps
a infeco e se normalizam at 6 meses.VR = at 200
UI/ml.
Anti-DNAse B e Anti-hialuronidase so os anticorpos
mais encontrados aps infeces cutneas .
Outros : Antiestreptoquinase e estreptozima.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Diminuio do complemento.
A diminuio predominantemente de C3 e CH50.

C1q, C2, C4 e C5 geralmente so normais, mas


podem estar ligeiramente diminudos.
A normalizao do complemento normalmente
ocorre at 8 semanas.
VR
C3=85 a 185 mg/dl.
C4= 20 a 58 mg/dl.

CH50 = 65 a 145 U/ml.


DIAGNSTICO LABORATORIAL
EAS
Proteinria menor que 3,5 g em 24 horas. A
normalizao pode levar de 2 a 5 anos.
Hematria : pode ser micro ou macroscpica.A
hematria microscpica pode demorar de 6 a 12
meses para retornar ao normal.
Cilindrria : cilindros hemticos, cilindros
leucocitrios.
DIAGNSTICO
HISTOPATOLGICO
INDICAES DE BIPSIA RENAL
Ausncia de evidncias de infeco estreptoccica.
Desenvolvimento de insuficincia renal aguda ou
sndrome nefrtica.
Oligria por mais de uma semana.
Hipocomplementenemia que ultrapassa 8 semanas
Ausncia de hipocomplementenemia.
Doena sistmica.
Persistncia de hematria ou proteinria acentuada.
DIAGNSTICO
HISTOPATOLGICO
MICROSCOPIA PTICA: Glomrulos
aumentados de volume, hipercelulares;
proliferao de clulas mesangiais e endoteliais;
obstruo de capilares; presena de macrfagos
e PMN;
DIAGNSTICO
HISTOPATOLGICO
MICROSCOPIA ELETRNICA:Presena de
humps depsitos eletrodensos se projetando
no lado epitelial da MB.

IMUNOFLUORESCNCIA : Depsitos
granulares principalmente de IgG e C3 ao longo
das paredes capilares glomerulares e no
mesngio.
PROGNSTICO
90 % dos pacientes recuperam-se
completamente.
Os demais podem complicar com GNRP,
proteinria crnica, glomeruloesclerose focal e
IRC.
As glomerulonefrites associadas infeces
cutneas tm prognstico melhor do que as
associadas IVAS.
As recorrncias so raras.
TRATAMENTO
CUIDADOS GERAIS
Peso dirio.

Volume urinrio dirio.

Medidas freqentes da PA.

Repouso relativo.

Restrio hdrica.

Dieta hipossdica ( menos de 2 gramas de


sal/dia).
TRATAMENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA.
No previne o desenvolvimento de GNDA.

No interfere na evoluo da glomerulonefrite.

Indicada para eliminar as cepas nefritognicas da


orofaringe ou da pele.
Utilizar penicilina IM ou amoxicilina VO por 10
dias.Utilizar eritromicina para alrgicos
penicilina.
TRATAMENTO
DIURTICOS
Os diurticos de ala so as drogas de escolha
para o tratamento do edema, da congesto
volmica e da hipertenso.
Droga de escolha: Furosemida.

Dose : 3 a 4 mg/kg/dose VO na congesto


leve a moderada. Nos casos graves usar 0,5 a 2
mg/kg/dose EV.
TRATAMENTO
ANTI-HIPERTENSIVOS
Indicados quando h manuteno dos nveis
tensionais elevados , mesmo aps o uso de
diurticos.
Droga de escolha: Nifedipina VO ou SL.

Dose:0,2 a 0,5 mg/kg/dose.

Nas emergncias hipertensivas o nitroprussiato


EV a melhor alternativa.
TRATAMENTO
DILISE
Anria com durao > 48 h.

Alteraes do SNC.

Ausncia de resposta s medidas anteriormente


citadas.
Hipercalemia de difcil controle.

Acidose metablica severa(Bicarbonato < 10mEq/l).

Hiponatremia acentuada(Na+ < 120 mEq/l).

Uria sangunea > 150mg/100ml.

Creatinina plasmtica > 10mg/100ml.


BIBLIOGRAFIA
BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON.
Nelson Tratado de Pediatria, Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro, 2002, 16 ed.
MARCONDES, EDUARDO. Pediatria
Bsica, Sarvier, So Paulo, 1999, 8 ed.
OLIVEIRA, REYNALDO GOMES DE.
Blackbook Pediatria, Ed. Black Book, Belo
Horizonte, 2005, 3 ed.
OBRIGADA!!!