ASUHAN KEPERAWATAN

KETUBAN PECAH DINI

Stikes Muhamadiyah Pringsewu Lampung

S1 Konversi Keperawatan
T.A 2016/2017
DATA DASAR
Identitas Klien
Nama : Ny A
Usia :28 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa
Alamat : Pringsewu
Sumber biaya : BPJS
Tanggal masuk :4-10-2016
Diagnosa medis:G3 P2 A0 38 Minggu

Sumber Informasi
Nama : Tn. B
Umur : 29 tahun
Hub. Dengan Klien: Suami
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Alamat : Pringsewu
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan masuk RS (UGD/Poliklinik):
Klien datang pada tanggal 4-10-2016 pukul 02.00 dengan G3 P2 A0, hamil 38 minggu datang ke ruang
bersalin dengan keluhan sudah keluar cairan dari kemaluan sejak kemarin dan mules-mules semakin
sering. Hasil pemeriksaan fisik didapat TD 130/80 mmHg, N 84 x/mnt, RR: 20x/mnt, T:38,8 oC. TFU :
31cm, janin tunggal hidup. Presentasi kepala, DJJ:154x/mnt , His : 1-2x/10 mnt, durasi 20-25o, irregular.
Pemeriksaan dalam didapat O : 3cm, portiotebal, servik mendatar, ketuban (-), teraba uuk, kepala di
Hodge 1.

Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat penyakit sekarang

1. Keluhan Utama :Perut mules
P (Provokatif/paliatif)
Penyebab :Klien datang dengan G3 P2 A0, Hamil 38 mgg
Memperberat :His: 1-2x/10 meni

Memperingan :Saat berbaring dan istrahat

Q (Quantitas/Kualitas) : perut keras

R (region)
Lokasi penyebaran :Abdomen sampai ke otot rahim

S (severity/scale) : skala nyeri 7

T (Time)
Kapan terjadinya :Mules dirasakan sering
2. Keluhan Penyerta :
Riwayat Kesehatan Lalu
Riwayat alergi : tidak ada
Riwayat kecelakaan : tidak ada
Riwayat perawatan di RS : tidak ada
Riwayat penyakit berat : tidak ada
Riwayat pengobatan : tidak ada
Riwayat operasi : tidak ada

Riwayat Psikososial-Spiritual
Klien tampak cemas
Klien didampingi suami dan keluarga

Lingkungan
Rumah :
Rumah dalam keadaan bersih, ventilasi cukup, lingkungan tidak
membahayakan dan tidak terdapat polusi
Pekerjaan
Pekerjaan klien sebagai IRT.
Pola Kebiasaan Sehari-hari (sebelum dan saat sakit)
Pola Nutrisi dan Cairan
Pola Nutrisi
Sebelum sakit
Klien makan 3x sehari dengan pola makan yang teratur dengan nafsu makan yang baik,
jenis makanan yaitu nasi, lauk, sayur, buah dan makanan tambahan,
Saat sakit
Klien mengalami penurunan nafsu makan. Klien hanya menghabiskan 3-4 sdm.

Pola cairan
Sebelum sakit
Klien minum air putih 7-8 gelas perhari (1900 cc)
Saat sakit
Klien hanya minum 6 gelas (1440 cc)

Pola eliminasi
BAK
Sebelum sakit
Klien BAK 4-5x perhari dengan warna jernih, bau khas urine, dengan jumlah banyak,
tidak terdapat keluhan saat klien BAK
Saat sakit
Klien BAK 2-3 kali perhari dengan jumlah urine 800 cc dengan warna agak keruh.
BAB
Sebelum sakit
Klien BAB 1x perhari pada pagi hari konsistensi lunak, bau khas feses, tidak terdapat keluhan saat BAB
Saat sakit
Klien BAB 2 hari sekali dengan konsistensi feses agak keras padat, masih lancar sehingga tidak perlu obat pencahar

IWL
15 cc/kgBB/Hari = 15 cc x 50 kg = 750cc
Balance cairan
Input : Minum : 1440cc
AM : 5cc/kgBB/hari = 5x50 = 250 cc
Output Urine : 800 cc
IWL : 750 cc
Balance Cairan = 140 cc

Pola personal Hygiene

Mandi
Sebelum sakit
Klien mengatakan mandi 2-3 kli perhari
Saat sakit
Klien mengatakan mandi 1-2x perhari

Oral hygiene
Sebelum sakit
Klien mengatakan membersihkan area mulut 2x perhari saat pagi dan sore hari
Saat sakit
Klien mengatakan hanya 1x perhari membersihkan gigi dan mulut
Cuci Rambut
Sebelum sakit
Klien mencuci rambut seminggu 2x
Saat sakit
Klien mencuci rambut 1x seminggu

Pola istirahat
Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur setengah jam pada siang hari dan 8 jam pada malam harinya, tidak terdapat
masalah dalam memulai tidur, tidak menggunakan obat tidur
Saat sakit
Klien hanya berbaring di tempat tidur, sulit untuk tidur karena merasakan mules

Pola Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit
Klien sebagai ibu rumah tangga biasa mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti biasanya dan waktu
luang dipergunakan untuk bermain dengan anak tidak terdapat keluhan pada aktivitas kesehariannya.
Saat sakit
Klien tidak mampu melakukan aktivitas dan hanya terbaring di tempat tidur

Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Sebelum sakit:
Klien tidak memiliki kebiasaan merokok, minuman keras dan obat-obatan terlarang
saat sakit :
klien tidak merokok, minuman keras dan mengkonsumsi obatan terlarang.
Pengkajian fisik
Pemeriksaan Umum
Kesadaran: Composmentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 38,8C
TB : 155 cm
BB : 70 kg

Pemeriksaan fisik persistem

Sistem penglihatan

Posisi mata : () Simetris, ( ) Asimetris

Pergerakan bola mata : simetris
Konjungtiva : anemis
Kornea : anikterik
Sklera : normal
Pupil : normal

Sistem pendengaran
Kesimetrisan : Simetris
Karateristik serumen: tidak terdapat serumen
Tanda radang : tidak terdapat tanda radang
Cairan telinga : tidak ada
Fungsi pendengaran : normal, tidak menggunakan alat bantu dengar

Sistem wicara

Kesulitan dalam wicara : klien tidak mengalami kesulitan saat berbicara

 Sistem pernafasan

Jalan nafas : tidak ada gangguan jalan nafas

Keluhan : ( ) Sesak, ( )nyeri
Bila sesak : ( ) setelah aktifitas, ( ) tanpa aktifitas, ( ) saat aktifitas
Bila nyeri : Jelaskan
Frekuensi : x/menit
Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) Dalam , ( ) dangkal
Suara nafas : Vesikuler
Batuk : tidak ada
Jika iya, jelaskan : -
Perkusi dada : Sonor
Palpasi dada : tidak terdapat benjolan lesi pada area dada
Otot bantu nafas : tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas
Penggunaan oksigen : tidak menggunakan oksigen

Sistem cardivaskuler
Sistem ferifer
Nadi ( irama,Teratur, Denyut): 84x/menit
Distensi Vena jugularis : tidak ada
Temperatur kulit : hangat, 38,8c
Warna kulit: normal tidak pucat
Pengisain kapiler : <2 dtk
Edema : tidak ada
Sirkulasi jantung

Denyut apical : 84x/ menit

Irama: teratur
Bunyi jantung : lup dup (S1-S2)
Kelainan bunyi jantung : tidak ada
Keluhan : tidak ada
Nyeri dada : tidak ada
Kardiomegali : tidak ada

Sistem neurologi
GCS : E: 4 M: 5 V: 6
Tanda PTIK : tidak ada

Kekuatan otot :

Sistem pencernaan
Keadaan mulut : bersih tidak terdapat stomatitis
Kesulitan menelan : tidak mengalami kesulitan dalam menelan

Muntah : tidak ada

Nyeri perut : ada
Lingkar perut : cm

Asites : tidak ada

Palpasi :TFU : 31cm, janin tunggal hidup.
Perkusi : dullness
Luka Post OP : tidak terdapat luka post op
Sistem Immunology
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada

Sistem endokrin
Nafas bau keton : tidak ada
Luka : tidak ada
Tremor : tidak ada
Exopthalamus : tidak ada
Pembesara kelenjar thyroid : tidak ada
Tanda-tanda peningkatan gula darah: tidak ada

Sistem urogenital
Distensi kandung kemih : tidak ada
Nyeri tekan : ada
Nyeri perkusi CVA : tidak ada
Penggunaan kateter : tidak menggunakan kateter
Pengguanaan irigasi : tidak ada
Keadaan genital : Pemeriksaan dalam didapat O : 3cm, portiotebal,
Servik mendatar, ketuban (-), teraba uuk, kepala di Hodge 1.
Sistem Integumen
Keadaan rambut : bersih, tidak rontok
Keadaan kuku : bersih
Keadaan Kulit : bersih tidak terdapat lesi
Tanda tanda radang : tidak terdapat tanda radang

Luka : tidak ada luka

Dekubitus : tidak ada
Tanda perdarahan : tidak ada
Sistem Muskuloskeletas
Keterbatasan dalam gerak : ada
Sakit pada tulang sendi : tidak ada

Tanda fraktur : tidak ada

Tonus otot :
Kelainan bentuk : tidak ada

Penggunaan alat bantu : tidak

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagsnotik
USG ( menentukan usia kehamilan , indeks cairan amnion berkurang )

Pemeriksaan laboraturium
Pemeriksaan Leukosid darah > 15000 / ul bila terjadi infeksi
Amniosentetis
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis
Bila didapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis tinggi. Bila ditemukan
tanda-tanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan terminasi kehamilan.
Induksi atau akselerasi persalinan.
Lakukan seksio sesaria bila induksi atau akselerasi persalinan mengalami kegagalan.
Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda infeksi uterus berat ditemukan.

Penatalaksaan keperawatan
Rawat rumah sakit dengan tirah baring.
Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin.
Umur kehamilan 38 minggu.
Anti biotik profilaksis dengan amoksilin 3 x 500 mg selama 5 hari.
Memberikan tokolitik bila ada kontraksi uterus dan memberikan kortikosteroid
untuk mematangkan fungsi paru janin.
Jangan melakukan periksan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda persalinan.
Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau gawat janin.
Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada kontraksi uterus maka
lakukan mobilisasi bertahap. Apabila pelepasan air berlangsung terus, lakukan
terminasi kehamilan.
Data fokus
Data Subjektif :
Usia kehamilan 38 minggu
Keluar cairan dari kemaluan sejak kemarin
Mules-mules sejak 1 hari yang lalu

Data Objektif :
TD 130/80 mmHg, N 84 x/mnt, RR: 20x/mnt, T:38,8oC
G3 P2 A0 Hamil 38 Minggu
TFU : 31cm, janin tunggal hidup
Presentasi kepala
DJJ:154x/mnt , His : 1-2x/10 mnt, durasi 20-25o, irregular
Pemeriksaan dalam didapat O : 3 cm, portiotebal, servik mendatar, ketuban (-),
teraba uuk, kepala di Hodge 1.
ANALISA DATA
No. Data Senjang Masalah Kep Etiologi
1 Ds: Resiko infeksi prosedur invasif,
Mengeluh sudah keluar cairan pecahketuban,
dari kemaluan sejak kemarin kerusakan kulit,
mules-mules semakin sering penurunan
hemoglobin,
Do: pemajanan pada
G3 P2 A0, Usia kehamilan 38 patogen
minggu
TD 130/80 mmHg, N 84 x/mnt,
RR: 20x/mnt, T:38,8oC
TFU : 31cm, janin tunggal hidup
Presentasi kepala
DJJ : 154x/mnt , His : 1-2x/10 mnt,
durasi 20-25 mnt, irregular
Pemeriksaan dalam didapat O :
3cm, portio tebal, servik
mendatar, ketuban (-), teraba
uuk, kepala di Hodge 1.
2 Ds: Gangguan rasa Terjadinya
mules-mules semakin sering nyaman nyeri ketegangan otot
nyeripada abdomen dan otot rahim
rahim
Do:
His : 1-2x/10 mnt, durasi 20-25
mnt, irregular
TD 130/80 mmHg, N 84 x/mnt,
RR: 20x/mnt, T:38,8oC
Skala nyeri 7
TFU : 31cm, janin tunggal hidup
Presentasi kepala
DJJ:154x/mnt , His : 1-2x/10 mnt,
durasi 20-25o, irregular
Pemeriksaand alam didapat O :
3cm, portio tebal, servik
mendatar, ketuban (-), teraba
uuk, kepala di Hodge 1.
3 Ds:Cemas Ansietas Kurang nya
pengetahuan atau
Do: konfirmasi tentang
TD 130/80 mmHg, N 84 x/mnt, penyakit
RR: 20x/mnt, T:38,8oC
Skala nyeri 7
Klien tampak gelisah menjelang
persalinan
Klien tampak bertanya tentang
kondisi yang dialaminya
Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas
1. resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif,
pecah ketuban, kerusakan kulit, penurunan
hemoglobin, pemajanan pada patogen
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan
terjadi nya ketegangan otot Rahim
3. Ansietas berhubungan dengan kurang nya
pengetahuan atau konfirmasi tentang penyakit