UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad Decana de Amrica

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
ASISTENCIA DE CATEDRA DE FISIOPATOLOGIA

ARTRITIS CRONICA
ARTRITIS REUMATOIDE

FITZGERALD AQUILES ARROYO RAMIREZ

1
ADAPTACION:DR JUAN ANGULO SOLIMANO
ASISTENTE DE CATEDRA DE FISIOPATOLOGA
ARTRITIS
DEFINICIN
EL TRMINO ARTRITIS SIGNIFICA LITERALMENTE INFLAMACIN DE LAS ARTICULACIONES (ARTR =
ARTICULACIN, ITIS = INFLAMACIN).

CARACTERISTICAS (FLOGOSIS)
HINCHAZN
DOLOR
LIMITACIN FUNCIONAL
RIGIDEZ POST REPOSO
RUBOR (FORMAS AGUDAS) 2

QUEMAZN
CLASIFICACIN
EXISTEN UN GRAN GRUPO DE TIPOS DE ARTRITIS, QUE PUEDEN INCLUSO PRESENTARSE COMO PARTE
DE ENFERMEDADES SISTMICAS.

Mecanismo Agudas Crnicas

Microcristales Crisis de Gota Gota Tofcea
Infeccin Estafilococo aureus Mycobacteria TBC
Gonococo Brucella
Virales Hongos
Post-Infecciosas Fiebre Reumtica
Espondiloartritis Artritis Reactivas Espondilitis
Anquilosante
Autoagresin Autoinflamatorias: FFM Autoinmunes: AR 3

Miscelnea Sarcoidosis
 LAS ARTRITIS: EVOLUCIN
Virales
Artritis Agudas Resolucin
Gota
Tratamiento
Estafilococo
aureus
Artritis Crnicas
(das) Artritis
Reumatoide
(meses/aos)

Destruccin Articular
4

DR JUAN ANGULO.ARTRITIS CRONICAS.UNMSM.REUMATOLOGIA.

 ARTRITIS CRNICA
(ARTRITIS REUMATOIDE)
LA ARTRITIS REUMATOIDE (AR) ES UNA ENFERMEDAD INFLAMATORIA SISTEMICA
CRNICA DE ETIOLOGA IDIOPATICA Y PATOGENIA AUTOINMUNITARIA.
PREVALENCIA EN MAYORES DE 16 AOS
EN CAUCSICOS: 1%
PASES LATINOAMERICANOS: 0.3 A 0.5%
INCIDENCIA MUNDIAL
3/10,000 POR AO
PREDOMINIO EN EL SEXO FEMENINO 6:1 (MESTIZOS)
EDAD DE INICIO VARIABLE: PROMEDIO 35 AOS
INICIO INCIDIOSO, CURSO USUALMENTE PROGRESIVO, DESTRUCTIVO, 5

INVALIDANTE (EN MESES O AOS).

CARACTERISTICAS DE LA AR
SE CARACTERIZA:
LA INFLAMACIN DE LA MEMBRANA SINOVIAL (SINOVITIS)
LA DESTRUCCIN PROGRESIVA DEL CARTLAGO ARTICULAR Y DEL
HUESO.
ALTERACIONES ESTRUCTURALES.(DESVIACIONES Y DEFORMIDADES)
DOLOR
LIMITACIN FUNCIONAL
PATRON: SIMTRICO Y EROSIVO EN PEQUEAS ARTICULACIONES.
6

AFECTACIN SISTEMICA Y EXTRARTICULARES.

 ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES CONSECUENCIAS
o ARTICULARES
Hinchazn
(usualmente simtrica)
Dolor
Rigidez matutina
o EXTRA ARTICULARES (anemia, astenia,
fatiga, ojos, pulmones, otras)

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

Dao al cartlago
Erosiones seas
Deformidades
7
Discapacidad
Muerte prematura
ARTRITIS REUMATOIDE
PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD

8
AR:MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

9
ARTRITIS REUMATOIDE
COMPROMISO OCULAR

10
 ARTRITIS REUMATOIDE
OTRAS MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES

11
ARTRITIS REUMATOIDE
FASES
Inflamacin
Sinovial y Perisinovial

Proliferacin Sinovial
(Pannus)
Destruccin de Cartlago, Hueso,
Tendones, 12

Fibrosis, Anqulosis
 Artritis Reumatoide
Destruccin Articular Progresiva y Discapacidad

13
ARTRITIS REUMATOIDE DE INICIO RECIENTE
DIVERSAS VAS PATOGENTICAS = FENOTIPOS HETEROGNEOS

Disparador
Infeccin
Fase Pre-articular Trauma mnimo Fenotipo AR Inicial
Stress Bi
Genes Citrulinizacin o Progresiva, erosiva
Autoanticuerpos m
Senescencia de Linfocitos Responde a terapia anti
a
T linfoctica
Deteriro de la Seleccin
r
c Responde a
Tmica Sinovitis anticitocinas
Umbrales de sealizacin a
linfoctica alterados d Responde a DMARDs
Disregulacin de la o
sealizacin TLR/citocinas r
Persitente, no
e
Ambiente s
erosiva

Autolimitada
14

Pratt AG. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(1):37-48.

PATOGENIA
ARTRITIS REUMATOIDE: FACTORES ASOCIADOS
1. ASOCIACIONES GENTICAS
2. EPIGENTICA
3. DESENCADENANTES AMBIENTALES
4. CITRULINACIN, CARBAMILACIN
5. AUTOANTICUERPOS
6. OTROS DISTURBIOS INMUNOLGICOS
7. DESTRUCCIN ARTICULAR, MUSCULAR 15
 ARTRITIS REUMATOIDE
1. ASOCIACIONES GENTICAS
GEMELOS IDNTICOS: CONCORDANCIA 60%

ALELOS HLA
HLA-DR1* 0404, 0405, 0408, 0101, 0102, 1001, 1402
EPTOPE COMPARTIDO (POSICIONES 70-74)
RIESGO S SEVERIDAD DOSIS DEPENDIENTE EN ACPA+
HLA-B9
HLA-DR4,DR1, DRW10 Y DR6
HLA-DPB1

NO-HLA (MODESTA CONTRIBUCIN)

PTPN22
STAT 4
16
Castro F, Angulo J, Acevedo E, y col. Genotipo Clase II del Complejo Mayor
TNFAIP3
de Histocompatibilidad en Artritis Reumatoide: primer reporte en pacientes
TRAF-1 peruanos. Boletn de la Asociacin Peruana de Reumatologa 1994;13(3):14.
 ARTRITIS REUMATOIDE
2. EPIGENTICA
EPIGENETICA: LA EPIGENTICA ES EL CONJUNTO DE CAMBIOS HEREDABLES COLECTIVAMENTE DEBIDO A
PROCESOS QUE SURGEN INDEPENDIENTEMENTE DE LA SECUENCIA PRIMARIA DE ADN.
UNA DE LAS CAUSAS DEL PORQUE SE DAN LOS CAMBIOS EPIGENTICOS ES DE QUE EL ORGANISMO LO
TOMA COMO UNA OPCIN FRENTE A SU RESPUESTA AL MEDIO AMBIENTE (SON SENSIBLES AL MEDIO
AMBIENTE) SIN CAMBIAR EL ADN.
CAMBIOS EPIGENETICOS:
METILACION LA INTRODUCCIN DE UN GRUPO METILO( CH3) EN LA CITOSINA. NIVELES EXAGERADOS
DE METILACIN ESTIMULAN EL DESARROLLO DE CLULAS T AUTO REACTIVAS AR

DEMETILACION METILACIN Y DEMETILACIN DEL ADN REGULAN EL DESARROLLO DE DIFERENTES

LNEAS T, ACTIVAN, DIFERENCIAN Y LAS VUELVEN A EXPRESAR COMO MOLCULAS CORRECEPTORAS CD4 CD8,
EXPRESAN CITOCINAS Y DIFERENCIAN CELULAS T CD4 VIRGENES A TH1 O TH2.

HIPOMETILACION LAS CLULAS T CAUSA ANTICUERPOS ANTI-ADN POR ESTIMULACIN DE CLULAS

17
B, CON IMPLICACIONES LETALES PARA LOS MACRFAGOS Y PARA CLULAS PRESENTADORAS DE ANTGENOS AR.
 ARTRITIS REUMATOIDE
3. FACTORES AMBIENTALES

TABACO
FACTOR AMBIENTAL MAS IMPORTANTE
AUMENTO DE PROTEINAS CITRULINADAS EN PULMON
RIESGO HASTA 20 AOS DESPUES DE DEJAR DE FUMAR

INFECCION:PORPHYROMONAS GINGIVALIS
INSULINORRESISTENCIA
NUTRICION,ALCOHOL ?
FACTORES SOCIOECONOMICOS 18
 ARTRITIS REUMATOIDE
4. CITRULINACIN/CARBAMILACIN

LA CITRULINA ES UN AMINOCIDO POST-TRADUCCIONAL

SE FORMA EN CLULAS EN PROCESO DE MUERTE (APOPTOSIS) REGULACION DE LA APOPTOSIS

19
 ARTRITIS REUMATOIDE
CITRULINACIN Y CARBAMILACIN DE PROTENAS
PASO CRUCIAL PARA TORNAR GNICAS A CIERTAS PROTENAS

PEPTIDILARGININA PAD CITRULINA

PEPTIDILLISINA OCN HOMOCITRULINA

CITRULINACIN: CNCER, NURODEGENERACIN, ARTRITIS REUMATOIDE

CARBAMILACIN: ATEROSCLEROSIS, NEFROPATAS, INFLAMACIN

INDUCEN LA ANTICUERPOS ANTI-PPC Y ANTI CARP

ANTI-PPC EN SUERO, ESPECIFICIDAD PARA AR: 95%

PROTENAS CITRULINADAS EN EL AMBIENTE SINOVIAL ARTICULAR 20

PAD: Peptidil-arginina- deiminasa OCN: Cyanato

 ARTRITIS REUMATOIDE
5. AUTOANTICUERPOS

ANTI-CCP: PAPEL PATOGNICO?

PRECEDEN A LA SINOVITIS CLNICA
SE ASOCIAN A MAYOR SEVERIDAD
MECANISMO

FACTORES REUMATOIDES
IGM E IGG CONTRA LA FRACCIN FC DE LA IGG

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)

ANTI-CARP: EN ESTUDIO ?
21
Complejos Protenas Citrulinadas- antiCCP
Posible Papel Patognico

22
 ARTRITIS REUMATOIDE
AUTOANTICUERPOS

Anticuerpo Sensibilidad Especificidad Mtodos

anti-CCP 76 95 Elisa

(IgM) Factor 70 80 Aglutinacin

Nefelometra
Reumatoide Elisa

(IgG) Factor 50 25
Reumatoide
23
ARTRITIS REUMATOIDE
FACTOR REUMATOIDE

24

Tiende a Auto-asociarse Formando Inmunocomplejos

 ARTRITIS REUMATOIDE
6. OTROS DISTURBIOS INMUNOLGICOS

INMUNIDAD CELULAR
CITOCINAS

25
FISIOPATOLOGIA
EL PROCESO INFLAMATORIO EST MEDIADO FUNDAMENTALMENTE:
CITOCINAS
PROTENAS SOLUBLES DE BAJO PESO MOLECULAR (<30KD) O GLUCOPROTEINAS
VIDA MEDIA CORTA
SINTETIZADAS POR DISTINTOS TIPOS CELULARES
EFECTOS (FISIOLGICOS O PATOLGICOS) POR UNIN A RECEPTORES DE SUPERFICIE CELULAR
ACCIN PARACRINA, INTRACRINA, AUTOCRINA ENDOCRINA
MEDIADORES DE LA RESPUESTA INMUNE
QUIMIOCINAS
FACTORES DE CRECIMIENTO
LOS SINOVIOCITOS B DE ESTIRPE FIBROBLSTICA O LOS MACRFAGOS DE LA NTIMA,
26
Y LAS CLULAS INFLAMATORIAS PROVENIENTES DE LA SANGRE COMO LOS
LINFOCITOS T, LOS LINFOCITOS B Y LOS MONOCITOS
 ARTRITIS REUMATOIDE
LOS SINOVIOCITOS

HIPERPLASIA
PRODUCCIN DE:
CITOCINAS (IL-1, IL-6, TNF)
COLAGENASAS
PROTEASAS NEUTRAS
RADICALES LIBRES

EROSIONAN EL CARTLAGO Y HUESO SUB-CONDRAL

27
 CITOCINAS
PRO INFLAMATORIAS ANTIINFLAMATORIAS
IL-1 IL-3
IL-6 IL-4
IL-8 IL-10
IL-15 IL-13
IL-18 INTERFERN -IFN-
IL-17 TRANSFORMING GROWTH FACTOR:
TGF
TNF
QUIMOQUINAS
FACTOR ESTIMULADOR DE COLONIAS
GRANULOCITO-MACRFAGO: GM-CSF
28
Pleotrpicas y Centrales
 INTERLEUQUINA 1 (IL-1)
LA PRIMERA IDENTIFICADA Y BIEN CARACTERIZADA
PRODUCIDA POR DIFERENTES TIPOS CELULARES:
MACRFAGOS
SINOVIOCITOS
CLULAS ENDOTELIALES
CONDROCITOS
OSTEOCLASTOS
EJERCE MLTIPLES ACCIONES:
PATOGENIA DE ENFERMEDADES
DEFENSA DEL HUSPED
29
 ARTRITIS REUMATOIDE
PRINCIPALES TIPOS CELULARES

Macrfago Clulas B
B PMN Neutrophil

FLS M
Clulas T C
T

Sinoviocitos Similares Chondrocyte

a Fibroblastos

OC Osteoclast

30
LINFOCITOS T
B

Factor Reumatoide
Anti CCP

31
 TNF Y ARTRITIS
RATAS TRANSGNICAS CON ALTOS NIVELES DE TNF DESARROLLAN ARTRITIS
EN LOS RATONES QUE NO EXPRESAN ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE IL-I, EL
BLOQUEO DE TNF SUPRIME LA ARTRITIS

32
 Factor de Necrosis Tumoral (TNF)

Celulas Endoteliales:
Activa linfocitos T, Induce metaloproteinasas
Activa a monocitos- sobreregula la expresin de
B. Induce (colagenasas,
macrofagos molculas de adhesin y sus
proliferacin de gelatinasas)
receptores (ICAM-1, VCAM-1
fibroblastos
E-selectin) destruccin sea y
cartilaginosa. Regula
Estimula angiognesis diferenciacin y
sntesis de IL-1, IL-6, Efecto pro-coagulante activacin de
GM-CSF (modulador negativo de osteoclastos, promueve
trombomodulina) resorcin sea

33
ARTRITIS REUMATOIDE CITOCINAS Y CLULAS BLANCO
CITOCINA TNF- IL-1 IL-6 IL-15 IL-17 IL-18
Macrfagos
PMNs
Clulas B Diferenciacin
Cambio IgGs

Clulas T Apoptosis Memoria

Disfuncin del Diferenciacin
TCR

Sinoviocitos
Condrocitos Agrecanasa GAG
GAG

Osteoclastos
Clulas Molculas de Molculas de Molculas de
Adhesin Adhesin Adhesin
Endoteliales Angiognesis

Adipocitos Acidos
Grasos
Libres
Hepatocitos PCR, otras
Hepcidina
 ARTRITIS REUMATOIDE
7. DESTRUCCIN

ARTICULAR
LIGAMENTOS, CPSULAS, TENDONES
CARTLAGO
HUESO

MSCULOS ADYACENTES

35
 ARTRITIS REUMATOIDE
INFLAMACIN, DISCAPACIDAD, DAO
Tiempo

Actividad Inflamatoria Tiempo DAO ARTICULAR

Cambios
Indicadores clnicos Radiogrficos
Infiltrado sinovial Productos de
Citoquinas degradacin de
Reactantes de Fase hueso y cartlago
Aguda Marcadores de
Funcin Actividad
Fsica Osteoclstica

Discapacidad
Tiempo 36
37
38
39
 PREGUNTAS:
1. RESPECTO A LA ARTRITIS REUMATOIDE, SEALE
LO CORRECTO
A. ES DE ORIGEN INFECCIOSO
B. EXISTE UNA PARTICIPACIN ACTIVA DE LOS POLIMORFONUCLEARES
C. LOS MENISCOS SON LOS PRINCIPALES TEJIDOS INFLAMADOS
D. NO EXISTE DEFORMACIN DE LAS ARTICULACIONES
E. ES DE ETIOLOGA AUTOINMUNE 40
2. RESPECTO A LA ARTRITIS REUMATOIDE, SEALE
LO INCORRECTO
A. EL TEJIDO AFECTADO PRINCIPALMENTE ES LA SINOVIA
B. DENTRO DEL PROCESO FISIOPATOLGICO, EL PANNUS INFLAMATORIO EROSIONA AL TEJIDO SEO
ADYACENTE
C. EL LINFOCITO T DESARROLLA UN PAPEL PROTAGNICO
D. NO OCURRE DESTRUCCIN DE CARTLAGO ARTICULAR
E. CITOSINAS INFLAMATORIAS ATRAEN MACRFAGOS Y LINFOCITOS T CD4

41
3. EN LA PATOGNESIS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
NO SE HA IMPLICADO:
A. PRESENCIA DE ANTICUERPOS FRENTE A PPTIDO CCLICO CITRULINADO
B. ASOCIACIN CON HLA DRBL
C. HBITO TABQUICO
D. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
E. ACTIVACIN LOCAL DE LINFOCITOS T
42
 43

GRACIAS