ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

1
ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

Discentes:
Beatriz Schmidt
Guilherme Silva
Karoline Janones
Lucas talo Muniz
Mateus Nogueira
Nathalya Gonalves
Pablo Dias Duarte
Thais Flvia de Oliveira Silva

Tutor (a): Juliane Sauter Dalbem

2
O que ?
Grupo de doenas com incio abrupto que provocam
danos neurolgicos.

Pode ser de dois tipos:

Dependendo do mecanismo que o gerou.
Isqumico (84 %) - OCLUSO
Hemorrgico (16%) - RUPTURA

(Castro JAB, Epstein MG, Sabino GB e col ., 2009) 3

 Tipos de AVE

4
(Fonte: http://www.especialista24.com/acidente-vascular-cerebral)
 Frequncia dos tipos de AVE

Fonte: Clinica Mdica da USP, 1 ed., Vol.6

(Fonte: Clinica Mdica da USP, 1 ed., Vol.6)

5
 Consequncias

Alteraes decorrentes das leses neurolgicas

podem ser:
Motoras;
Sensoriais;
Perceptivas;
De comunicao;
De comportamento.
(Fonte: Clinica Mdica da USP, 1 ed., Vol.6) 6
 Epidemiologia

Primeira causa de morte no Brasil;

Terceira causa de morte nos pases ocidentais;

Primeira causa de incapacidade em adultos;

6 milhes de mortes ao ano por AVC, segundo a OMS.

7
(Fonte: Clinica Mdica da USP, 1 ed., Vol.6)
Fatores de risco

8
., 2009)
(Castro JAB, Epstein MG, Sabino GB e col
 Preveno

Controle do tabagismo.
Atividade fsica regular.
Controle da obesidade.
Controle do uso de lcool.
Controle da HAS, DM, dislipidemia.

9
(Castro JAB, Epstein MG, Sabino GB e col ., 2009)
10
 Etiologia
Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment- TOAST

Aterosclerose de grandes artrias Os exames

Ocorrem dos vasos:
por degenerao
estenose
dos pequenosmaiorvasos
que 50%e de ou
ocluso
arterolas de grandespor
perfurantes, ramosao
A fonte
Todas embolignica
asdacausas
que diferemo
Cardioembolismo arteriais
direta
corao
do mesmo
HAS lado da
crnica,
destascentral
leso
associada trs primeiras:
ou no ouaoplacas
DM.
Ocluso de pequenas artrias complexas (> 4mm).
FA (trombo AE) no
Vasculopatias
Clnica
No de sndrome lacunar
(lacunas) IAMsede
A(deficit
enquadram
parede nas
anterior
TC aterosclerticas
ouneurolgico
RM: leses cerebrais
categorias
(trombo anteriores,sem
no VE)
maiores que 1,5cm de
Infartos por outras etiologias comprometimento
apesar cortical).
de investigao
Miocardiopatias dilatadas
Desordens hematolgicas:
dimetro.
completa.
TC ou anemia falciforme,
RM: leses pequenas
Infartos de origem Outros
coagulopatias,
(lacunas)exames: vasculites.
excluirde
no territrio fontes
indeterminada potenciais
artrias de cardioembolia.
perfurantes menores
11
(Fonte: Clnica Medica da USP, 2 edio, 2014) que 1,5cm de dimetro.
 Fisiopatologia
A severidade da reduo do FSC depende do
Interrupo do grau de ocluso arterial, se parcial ou total,
fluxo sanguneo e da potncia
(Trombo/ mbolo) da circulao colateral.

Sintomatologia clnica de
isquemia cerebral focal se
A teraputica tromboltica
manifesta com redues do
reperfundir a zona de
FSC abaixo de 20
penumbra isqumica - salvar
os neurnios ali situados. mL/100g/min.

Penumbra isqumica - neurnios Zona central

ali situados podem encontrar- se isquemica - FSC
funcionalmente comprometidos menor que 8-10
mas ainda estruturalmente viveis mL/100 g/min, morte
por perodo limitado 12
neuronal irreversvel.
 Min a seg Cascata
Isquemia Cerebral de complexos
eventos bioqumicos

Alterao
eletroencefalogrfica
Liberao de
neurotransmissores
excitatrios, produo de
radicais livres, ativao Edema citotxico
de lipases e proteases,
culminando na MORTE
CELULAR

(Fonte: Clnica Medica da USP, 2 edio, 2014) 13

 Quadro Clnico
As manifestaes clnicas do AVCI so causadas por conta da
paralisao do fluxo sanguneo em determinado territrio vascular
cerebral.
Artria cartida interna

Artria cerebral anterior Sndrome

Carotdea
Artria coroide anterior

Artria cerebral mdia

Artria cerebral posterior

Sndrome
Artrias vertebrais e basilares Vertebrobasilar
Artrias cerebelares 14
 Artria cartida interna

Bifurcao da artria cartida

comum.
Insidiosa e poucas
manifestaes clnicas
(Polgono de Willis supre o
territrio do sistema
carotdeo).
A. Oftlmica: Amaurose
fugaz ipsilateral transitria ou
permanente.

Fonte: Clnica Medica da USP, 2 edio, 2014. 15

Medicina Intensiva, USP, 2015
 Artria cerebral anterior

2% dos AVCI
Rara: suprido pelo PW
Sintomas:
Hemiparesia de predomnio
crcontralateral
Distrbios esfincterianos
Abulia
ural contralateral
Hemi-hipoestesia Dficits
de memria

Fonte: Clnica Medica da USP, 2 edio, 2014.

Medicina Intensiva, USP, 2015 16
 Artria coroide anterior

Sintomas: (Contralaterais)

Hemiparesia em face, brao e

perna;
Hemiparestesia varivel;
Raramente hemianopsia
decorrente de isquemia do trato
ptico

Fonte: Clnica Medica da USP, 2 edio, 2014.

Medicina Intensiva, USP, 2015 17
 Artria cerebral mdia

Ramo Superior
Hemiparesia/plegia contralateral Crtex Motor, Coroa
Radiada e/ou
Paralisia facial central contralateral
cpsula interna
Disartria leve piramidal

Hemianestesia/paresia de todas as sensibilidades Crtex Sensorial

somticas polpando o p. Primrio
Crtex Pr-Motor
Apraxia do membro superior contralateral
Hemisfrio dominante: Afasia de Broca (motora) rea de Broca

Ramo Inferior
Perda de sensaes integradas (estereognosia)
Hemisfrio Dominante: Afasia de recepo (h fala
Fonte: Clnica Medica da USP, 2 edio, 2014.
fluente caracterizada por jarges e parafasia). Medicina Intensiva, USP, 2015 18
19
 Artria cerebral posterior

Sintomas:

Hemisfrio dominante:
dificuldade para leitura e
para fazer clculos.
Dor refratria a analgsicos
do lado da leso.
Alteraes de memria e
hemibalismo, pois
compromete a irrigao
talmica.

Fonte: Clnica Medica da USP, 2 edio, 2014.

Medicina Intensiva, USP, 2015 20
 Artrias vertebrais e basilares

Sndromes cerebral posterior,

Diplopia: eSndromes
cerebelar Oculomotoras
tronco enceflico:
Paralisia facial perifrica
Disartria, disfagia, disfonia: Sndrome
Hemiparesia/plegia ou
Bulbar
Tetraparesia/plegia
Sndrome de Horner
Hemianestesia/parestesia ou
Desvio do olhar conjugado na direo
Anestesia/parestesia bilateral
da hemiplegia ou para baixo.
Leses de tronco Sndromes
Estado
cruzadasLocked in: ooupaciente
(motoras consegue
sensitivas)
se comunicar apenas por meio dos olhos
Sndrome vestibular: Tonteira
evertigem-smile,
das plpebras. nusea, nistagmo
Torpor ou coma
Ataxia cerebelar
21
(Fonte: Clnica Medica da USP, 2 edio, 2014. Medicina Intensiva, USP, 2015)
 Artrias cerebelares

Sintomas da Sndrome
cerebelar:

Ataxia cerebelar
Ipsilateral
Vertigem rotatria
Nistagmo

(Fonte: Clnica Medica da USP, 2 edio, 2014. Medicina Intensiva, USP, 2015) 22
 Diagnstico
Avaliao Inicial
Identificar Diagnstico
rapidamente diferencial com
pacientes com situaes que
Terapia de
diagnstico mimetizam o Reperfuso
de AVCI quadro clnico

Anamnese Incio dos sintomas

+ Antecedente cardiovascular
Exame Fsico Medicao
Trauma, convulso, cefalia
23
(Fonte: Clnica Medica da USP, 2 edio, 2014. Medicina Intensiva, USP, 2015)
 Exame Neurolgico
O exame neurolgico deve ser orientado pela National
Institutes of Health Stroke Scale (NIH)

24
(Fonte: The National lnstitute of NeurologicaJ Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group; 1995)
 25
Fonte: The National lnstitute of NeurologicaJ Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group; 1995.
(Fonte: The National lnstitute of NeurologicaJ Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group; 1995) 26
(Fonte: The National lnstitute of NeurologicaJ Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group; 1995) 27
 28
Fonte: The National lnstitute of NeurologicaJ Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group; 1995.
 Diagnstico
Exames Laboratoriais e de Imagem

Glicemia, eletrlitos, funo renal, hemograma, contagem de plaquetas,

atividade de protrombina, atividade de tromboplastina parcial,
eletrocardiograma, marcadores de necrose miocrdica, radiografia de
trax.
TC, RM - Localizao, o tamanho, o territrio vascular e a presena de
sangramento. Permitem eleger com mais segurana os pacientes para a
terapia de reperfuso.

Anlise do LCR quando TC no evidencia HSA, mas h sinais clnicos

sugestivos.

29
(Fonte: Clnica Medica da USP, 2 edio, 2014. Medicina Intensiva, USP, 2015)
 Tratamento
Duas abordagens:

AGUDA:
Minimizar os dficits Impedir ao mximo a destruio
neuronal
CRNICA:
Evitar a recorrncia de novos acidentes

30
(Castro JAB, Epstein MG, Sabino GB e col ., 2009)
 Tratamento
Agudo

Tromblise rtPA (altaplase) 0,9mg/kg se:

DeltaT < 4,5 horas,
Sem hemorragia na imagem
Sem contra-indicaes:
AVEh prvio;
TCE, ACVi ou IAM < 3 meses;
hemorragia digestiva ou urinria < 21 dias;
grande cirurgia < 14 dias;
leso > 1/3 do hemisfrio cerebral (muita chance de
transformao hemorrgica);
31
(Castro JAB, Epstein MG, Sabino GB e col ., 2009)
 Tratamento
Agudo

Controle da PA: hipertenso permissiva

Se NO far tromblise: reduzir quando acima de 220x120
mmHg
Se for fazer, reduzir se > 185x110mmHg

Comear AAS dentro de 24 a 48 horas: 300 mg. Se

tiver feito tromblise, aguardar 24 horas

(Castro JAB, Epstein MG, Sabino GB e col ., 2009) 32

 Tratamento
Crnico

De origem cardioemblica
Anticoagulantes orais (esperar de 1 a 2 semanas)

Embolia artrio-arterial
Antiagregante plaquetrio e controlar FR (HAS,
DM, tabagismo)
Endarterectomia: Obstruo > 70%

(Fonte: Yamamoto, F. I. Usp) 33

34
 Definio e Epidemiologia

Ruptura espontnea (no traumtica) de um vaso, com

extravasamento de sangue para o interior do parnquima cerebral

Tem o pior prognstico (65% de mortalidade em 1 ano)

Responsvel por 10-20% dos AVCs

35
(Fonte: Brazilian guidelines for the manegement of intracerebral hemorrhage)
 Etiologia
80-85% dos casos
HAS
HIC Angiopatia amiloide
PRIMRIA

15-25% dos casos

Ruptura de aneurisma
Malformaes arteriovenosas
HIC Anticoagulao, drogas antiplaquetrias, coagulopatias
SECUNDRIA Trombose venosa cerebral, eclampsia, neoplasias

(Fonte: Figueiredo, M. M.; Bichuetti, D. B; Gois, A. F. T Unifesp) 36

 Manifestaes clnicas
da HIC aguda

Cefaleia (no Vmitos

Rebaixamento
presente em (tpico do
da conscincia
todos os casos) quadro)

(Fonte: Figueiredo, M. M.; Bichuetti, D. B; Gois, A. F. T Unifesp) 37

 Manifestaes clnicas de acordo com o stio de
sangramento

Putaminal
(50-60% dos Talmica Lobar Cerebelar Pontina
casos)

38
(Fonte: Yamamoto, F. I. Usp)
 Hemorragia Putaminal
39
(Fonte: Brazilian guidelines for the manegement of intracerebral hemorrhage)
 Diagnstico por Neuroimagem

Sensvel

Auxilia na localizao entre

HIC lobar, profunda e de
fossa posterior

Volume da hemorragia
relaciona-se com fator
prognstico (Mtodo
ABC/2)
40
(Fonte: Brazilian guidelines for the manegement of intracerebral hemorrhage)
 Diagnstico por Neuroimagem
ANGIOGRAFI
RM
Sensibilidade e especificidade
comparadas TC A45 anos
Idade <

Custo mais elevado Localizao atpica

Usado em casos que aventa- Suspeita de outras causas: MAV,

se outras hipteses aneurismas, fstulas, trombose
de seio venoso e vasculites

(Fonte: Brazilian guidelines for the manegement of intracerebral hemorrhage) 41

 Tratamento

Tratamento
cirrgico*
Tratamento
da HIC
Cuidados
gerais

(Fonte: Yamamoto, F. I. Usp) 42

 Proteo das vias
areas

Sinais vitais avaliados

e estabilizados

Paciente chega
Avaliar Escala
na Emergncia Comatosa de Glasgow
(caso Glasgow<8:
CUIDADOS entubao orotraquela)
GERAIS
Se Presso sistlica
nfase no controle da estiver acima de de
P.A. 180mmHg, iniciar
anti-hipertensivo

Controle da
hiperglicemia,
hipertermia e 43
(Fonte: Yamamoto, F. I. Usp) hipotenso
 Positivo para diagnstico
de HIC?

UTI (devido instabilidade

TC de crnio do quadro)
Sintomatologia de

Acompanhamento
Acompanhar presso constante da Escala de
intracraniana Glasgow
HIC?

Descartar trauma

Suspenso imediata da
Avaliar Cirurgia* medicao

AVEH secundrio ao
uso de coagulantes? Administrao de Plasma
fresco congelado ou complexo
protrombnico associado a
vitamina K
44
(Fonte: Yamamoto, F. I. Usp)
 Cirurgia ?
Drenagem do
hematoma

Hematomas lobares, Hematomas cerebelares,

cirurgia se: cirurgia se:

Hidrocefalia
Compresso do
no
>30ml <1cm do crtex tronco
comunicante

(Fonte: Figueiredo, M. M.; Bichuetti, D. B; Gois, A. F. T Unifesp) 45

 Profilaxia
NO
MODIFICVEIS
MODIFICVEIS

46
(Fonte: Brazilian guidelines for the manegement of intracerebral hemorrhage)
47
 Hemorragia Subaracnidea

THAIS Traumtica

Hemorragia Espontnea
Subaracnidea

5% de todas a
hemorragias
menngeas

48
(Fonte: TURCATO et al, 2006)
 Etiologia Hemorragia Subaracnidea

Principal Agente Ruptura

THAIS
Etiolgico de AIC

10% morrem antes 50% falecem em 6

40% em uma
de receber meses
semana
cuidados mdicos

49
(Fonte: TURCATO et al, 2006)
 AIC

Aneurisma Aneurismas
Outras causas
Sacular Fusiformes

Polgono de THAIS Malformaes

Etiopatogenia 90% 7%
Willis arteriovenosas

Aterosclerose HSA Angiomas

Sndromes
HAS Uso de drogas
Compressivas

Predisposio Tumores
Congnita intracranianos
50
(Fonte: Yamamoto, F. I. Usp)
 Diagnstico Hemorragia
Subaracnidea
Quadro Clnico
THAIS

Cefaleia de
instalao Nuseas Vmitos
ictal

Perda de Dor
conscincia cervical

51
(Fonte: TURCATO et al, 2006)
 Hemorragia Subaracnidea
Exame Fsico

THAIS
Sinais de Dficits Rebaixamento
Hemorragias
irritao neurolgicos do nvel de
retinianas
menngea focais conscincia

Paralisia nervo Paralisia nervo Dficit motor

Oculomotor Abducente nos mmii

52
(Fonte: Yamamoto, F. I. Usp)
 Hemorragia Subaracnidea
Escalas clnicas de Hunt-Hess e WFNS

GRAU HUNT-HESS WFNS

THAIS
1 Assintomtico ou mnima cefaleia e GCS 15, sem dficits
discreta rigidez nuca motores

2 Cefaleia moderada a severa, rigidez GCS 13-14, sem dficits

nucal, sem dficits exceto paralisia de motores
nervo craniano

3 Sonolento, confuso ou dficit GCS 13-14, com dficit

neurolgico focal discreto motor

4 Torpor, hemiparesia moderada a severa GCS 7-12, com ou sem

dficit motor

5 Coma profundo, postura descerebrada GCS 3-6, com ou sem dficit

motor
53
(Fonte: Yamamoto, F. I. Usp)
Diagnstico Hemorragia Subaracnidea
Suspeita Clnica

TC de Crnio

Hemorragia Sem evidncias de

Subaracnide hemorragia
THAIS
Angio TC ou Normal
angiografia digital Exame de LCR

Repetir exame
Aneurisma Normal Hemorrgico/xantocrmico
1-6 semanas
Angio TC ou
Tto cirrgico ou
Normal angiografia
endovascular
digital
RM Aneurisma Normal

Tto cirrgico ou Repetir exame 1-6

endovascular semanas

Normal
54
(Fonte: Yamamoto, F. I. Usp)
RM
 Hemorragia Subaracnidea
Tratamento

THAIS
Atendidos em Servios mdicos de
emergncia

Internados em unidade neurolgica de tratamento

intensivo

Tratamento de outras
Programao de
complicaes clnicas e
teraputica cirrgica
neurolgicas

55
(Fonte: TURCATO et al, 2006)
 Hemorragia Subaracnidea
Tratamento

THAIS
Controle
Analgesia Hiperglicemia Hipertermia
vigoroso da PA

Corticosteroide
Nimodipina Fenitona
(Dexametasona)

Aneurisma
Tratamento
Clipagem
endovascular
neurocirrgica
com molas
microvascular
destacveis 56
(Fonte: TURCATO et al, 2006)
 THAIS
OBRIGADO !

57
 REFERNCIAS
FIGUEIREDOI , M. M.; BICHUETTI, D. B.; GOIS, A. F. T. Evidncias sobre
diagnstico e tratamento do acidente vascular enceflico no servio de urgncia.
Diagn Tratamento. 2012;17(4).
THAIS
YAMAMOTO, F. I. Doenas Cerebrovasculares. Clnica Neurolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

TURCATO, C. PEREIRA, S. W; GHIZONI, M. F. Hemorragia subaracnide.

Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 35, n2, 2006.

CASTRO, J. A B. NOGUEIRA, G. L. O. BLANKENBURG, C. STASZKO, K. F.

FILHO, W. A. Estudo dos principais fatores de risco para acidente vascular
enceflico* Study on the risk factors for stroke.

58