CIRROSIS HEPTICA

Cirrosis Heptica

Es la acumulacin de fibras de colgeno

en el hgado, delimitando ndulos, es
decir, aislando reas de tejido heptico.
DEFINICIN
La cirrosis es el estadio final de todas las
enfermedades hepticas crnicas
progresivas.

Es un proceso difuso caracterizado por la

prdida de parnquima heptico,
formacin de septos fibrosos y de ndulos
de regeneracin, que causan distorsin de
la arquitectura y anatoma vascular.
Patognesis
Incrementos o modificaciones en la sntesis de
colgeno y otros componentes del tejido
conjuntivo o de la membrana basal.
Se produce la Fibrosis que tiene lugar en tres
situaciones
Respuesta Inmunitaria
Cicatrizacin de los Tejidos
Respuesta a los Agentes inductores de
Fibrogenesis Primaria
Activacin de las Clulas Hepticas Estrelladas
Clasificacin etiolgica
Segn los Criterios Etiolgicos y
Morfolgicos:
Cirrosis Alcohlica
Cirrosis por hepatitis cronica B o C
Cirrosis Biliar
Cirrosis Cardaca
 Cirrosis Alcohlica

Ocasionada por el Consumo

Crnico de Alcohol.

El consumo del alcohol

fibrosis.
(centrolobulillar,pericelular o
periportal). Alcanza cierto grado
los hepatocitos se sustituyen en
nodulos regererativos.

<3mm micronodular/se
 Patogenia
Etanol se absorbe + intestino delgado, -
estomago.
ADH gstrica inicia el metabolismo del
alcohol.
3 sist enzimaticos que metabolizan el
alcohol: ADH citolgica, MEOS y catalaza
peroxisomica.
+ parte ocurre en ADH acetaldehido
acetato (ALDH).
Aumento intracelular de TG

 Cirrosis Alcohlica
Sintomatologa:
Por lo general asintomtica
Dolor vago cuadrante superior derecho
Fiebre
Nauseas
Anorexia
Malnutricin
Prdida de Peso
Encefalopatia
Perdida de la Masa Muscular
Hemorragias
Debilidad
Astenia
Sntomas y Signos Relacionados a la HT Portal
Cirrosis Alcohlica
Signos
Palpacin de Hgado aumentado de tamao, duro y nodular
Ictericia de la esclerotica.
Eritema Palmar
Telangiectasias
Acropaquias
Esplenomegalia
Asterixis
Ascitis
Ginecomastia, Atrofia Testicular, disminucion pelo corporal
(Hombres)
Irregularidades Menstruales, amenorrea (Mujeres)
 Posible anemia por hemorragia gastrointestinal
crnica, deficiencia nutricional, hiperesplenismo.
Anemia hemoltico Sndrome de Zieve hepatitis
alcohlica grave.
Plaquetas suelen estar disminuidas.
Bilirrubina directa un poco elevada, pero la total est
normal.
Tiempo de protrombina est prolongado, no
responde a la administracion de vit K parenteral.
Elevacion alanina y aspartato aminotrasferasas.
Diagnstico
Biopsia heptica es til para confirmar el
dx.
Se pospone la biopsia hasta que se haya
mantenido la abstinencia por lo menos
durante 6 meses.
 Tratamiento
Primero la abstinencia
Buen estado nutricional y supervivencia
mdica
Si es q no hay infeccin se pueden usar los
glucocorticoides en pacientes con
hepatitis alcohlica grave.
Se usa la fraccin discriminante = ]Bilirrubina
total serica + (TP TP del testigo) ]x 4.6
Si es q es >32 Hay mejor sobrevida a los 28
dias con el empleo de glucocorticoides.
Otros ttos:

Pentoxifilina oral disminuye la

produccin de FNT alfa y otras citocinas
proinflamatorias.
Inhibidores del FNT alfa infliximab
o etanercept.
Acamprosato clcico favorable que
disminuye la avidez por el alcohol.
 Cirrosis debida a
Hepatitis B o C
Pacientes expuestos a HCV el 80%
llegan a presentar hepatitis C cronica
20 - 30 % hacen cirrosis en un
lapso de 20 a 30 aos.
HCV fibrosis de base portal con
puentes de fibrosis con formacin de
ndulos, que culmina en formacin de
cirrosis. Micronodular y macronodular.
Infiltrado inflamatorio en zonas portales
con hepatitis de la interfaz y en
ocasiones inflamacin y lesin
hepatocelular
 Pacientes expuestos a HBV 5% presentan
hepatitis B crnica 20% desarrollan cirrosis
Las tinciones especiales para los ag central de
hepatitis B (HBc) y de superficie mismo virus
(HBs) mostria resultado + y pueden identificarse
hepatocitos en vidrio esmerilado q denotan
presencia ag de superf de hepatitis B (HBsAg).

Manifestaciones clnicas
Signos y sntomas habituales de hepatopata crnica.
(fatiga, malestar;dolor vago CSD)
Prueba de RNA HCV cuantitativas y anlisis de
genotipo de HCV.
Estudios serologicos de la HBV que incluyen HBsAg,
Tratamiento
Tto antivrico efectos benficos
lamivudina, adefovir, entecavir,
tenofovir, Interferon alfa, pero no usar
en cirroticos
To HCV mas difcil, por los efectos
secundarios del interferon pegilado y el
tto con ribavirina
Las citopenias que limitan las dosis
plaquetas eritrocitos y eritrocitos.
Efectos graves pueden hacer q se
suspenda el tto.
Cirrosis Biliar
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA COLANGITIS ESCLEROSANTE
PACIENTE - MUJER - VARN
TPICO - 40 60 AOS - 40 AOS
LOCALIZACI - CONDUCTO BILIAR INTRAHEPTICO - CONDUCTO BILIAR
N - HGADO INTRAHEPTICO Y
EXTRAHEPTICO
CLNICA - COLESTASIS - COLESTASIS
- COLANGITIS
- COLANGIOCARCINOMA
ANALTICA - AMA (95%) - p-ANCA
- IgM (le cuesta cambiar de tipo)
DIAGNSTIC - BIOPSIA - CPRE
O (CAPAS DE CEBOLLA:
PATOGNOMNICO)
TRATAMIENT - Ac. URSODEXOSICLICO - Ac. URSODEXOSICLICO
O
ASOCIACION - Sd. SJGREN - COLITIS ULCEROSA
ES
Cirrosis Cardaca
La insuficiencia cardaca derecha congestiva de
naturaleza prolongada y grave puede originar
una lesin crnica del hgado y cirrosis cardaca.

Etiologa Cardaca

Fisiopatologa

Manifestaciones clnicas, se manifiestan los

sntomas de la ICC y pueden verse agravados
por la Cirrosis Heptica
 Aumenta la presin venosa Sinusoides se
dilatan y hay congestin de sangre Hgado
aumenta de tamao y se edematiza;
isquemia relativa a causa de la def. de
circulacin. Ocurre una fibrosis
Clnica Hgado firme y aumentado de
tamao, Fosfatasa alcalina aumentada y
aminotransferasas pueden estar elevadas
(AST mas elevada que ALT)
Poco probable hemorragia por varices
esofgicas
Dx En la biopsia patrn fibroso reconoce
patlogo experto
 HIPERTENSIN
PORTAL 5 12 HTP sin CLINICA
mmHg
GRADIENTE PORTO
CAVA
(GPC) HTP con CLNICA
> 12
significativa
mmHg ( riesgo de
complicaciones)
- Sd. BUDD CHIARI
HTP POST - OCLUSIN VENA
HEPTICO CENTROLOBULILLA
R (TPH)

HTP HEPTICA - CIRROSIS

- METROTEXATO
- ESQUISTOSOMIA
HTP PREHEPTICA SIS
 VARICES CAUSA DE HDA (+
FRECUENTE) EN CIRRTICOS
ESOFGICAS

- 10 15 % ------> DESARROLLAN VARICES ESOFGICAS

CARACTERSTI ANUALMENTE !
CAS - LA MAYORIA DE EPISODIOS DE HDA --------> 2 AOS TRAS LA
APARICIN DE VARICES
- RIESGO DE RESANGRADO --------> DURANTE LOS 6 SEMAMAS
POST SANGRADO
- ESTADIO C DE CHILD LOS QUE
- VARICES ESOFGICAS MS
- VARICES CON PUNTOS ROJOS
FACTORES INFLUYEN
DE RIESGO - OH-
- ESTADIO B DE CHILD
- VARICES GSTRICAS
- CAMBIOS EN LA VELOCIDAD DE FLUJO
PORTAL
- PERSISTENCIA O DESARROLLO DE
DURANTE EL EPISODIO
ASCITISDE HDA - EMPEORA FUNCIN HEPTICA
- RIESGO DE INFECCIONES
PBE
 PROFILAXIS
PRIMARIA

AL
DIAGNSTICO

HTP < 12 mmHg FC en 25% ( Presin

BETA BLOQUEANTES
Portal)
(PROPANOLOL)
Alternativa . LIGADURA CON BANDA
(asma, arritmia, no
tolera)
 HEMORRAGIA
AGUDA

SMT FLUJO
OBJETI - CONTROL DE HDA ESPLCNICO
VO - PREVENIR RIESGO TERLIPRES VASOCONSTRICCI
DE RESANGRADO (5- INA N ESPLCNICA
7d)
ESCLERO CUANDO EL
SIS? SANGRADO NO
DEJA VER LAS
VRICES

- NEUMONIA PROFILAXIS CON

INFECCION (aspiracin) CEFALOSPORINA 3
ES - PBE QUINOLONA
EMPEORA - ENCEFALOPATA MEDIDAS PROFILCTICAS
FUNCIN HEPTICA
HEPTICA
- ALTERACIN FUNCIN LQUIDOS
VOLUMEN RENAL
 PROFILAXIS
SECUNDARIA
 ACMULO PATOLGICO DE
ASCITIS LQUIDO EN CAVIDAD
PERITONEAL
( PERMETRO
ABDOMINAL)

- MATIDEZ CAMBIANTE (DE

CLNICA PERMETRO POSICIN)
ABDOMINAL - OLEADA ASCTICA
MATIDEZ NO! CAMBIANTE

LQUIDO LOCULADO? D/ QUISTE OVARIO

D/ CARCINOMATOSIS

DIAGNSTI CLNICO DUDAS? ECOGRAF

CO A

CONFIRMACIN PARACENTESIS
Dx
 TRATAMIEN
TO CMO CONTROLAMOS?
- PESO (1 kg/d)
- NATRIURESIS /24 horas

ASCITIS NO CEDE A TRATAMIENTO TIPS + THO

REFRACTARIA CONSERVADOR
ASCITIS A INSUFICIENCIA PARACENTESI
TENSIN RESPIRATORIA S
RESTRICTIVA EVACUADORA
(DIFICULTA EL DESCENSO +
DEL DIAFRAGMA) ALBMINA
 PERITONITIS INFECCIN DE ASCITIS
BACTERIANA PREEXISTENTE EN
AUSENCIA DE FUENTE
ESPONTNEA INTRAABDOMINAL
- E. COLI (+ FRECUENTE)
ETIOLOGA
- GRAM + : NEUMOCOCO

- HDA POR VARICES !!!

FACTORES - EPISODIO PREVIO DE PBE
DE RIESGO - ASCITIS CON PROTENAS EN L.A.
- DETERIORO DE LA FUNCIN
HEPTICA
- MALNUTRICIN
- CONSUMO ACTIVO DE OH-
 ENCEFALOPATA
HEPTICA
Secundario a :
-
- PRDIDA DE LA
CONCIENCIA
Sd FUNCIN
- ALT.
caracterizado METABLICA
INTELECTO
por: HEPTICA
- CAMBIOS EN
- PARENQUIMA
LA
HEPTICO
PERSONALID
FULMINANTE
AD
- DIURTICO (EJM: FUROSEMIDA)
FACTORES - HDA
PRECIPITANT - ingesta: PROTEICA
ES - INFECCIONES - K+
- ESTEIMIENTO -
ALCALOSIS METABLICA
- INSUFICIENCIA RENAL - SEDANTES
(BZP)
 - NIVEL DE CONCIENCIA
- ALTERACIONES NEUROMUSCULARES:
INCOORDINACIONES
CLNICA - MIELOPATA HEPTICA:
* HIPERREFLEXIA
* REFLEJO CUTNEO PLANTAR EXTENSO
- FLAPPING ASTERIXIS

GRADO
S
TRATAMIEN
TO

1. TRATAR PRECIPITANTE
2. PROTEINAS DE DIETA
3. LACTULOSA
4. ATB NO ABSORBIBLE
* PARAMOMICINA
* NEOMICINA
* RIFAXIMINA
 SNDROME
HEPATORRENAL
 CRITERIOS IRA QUE NO !
DIAGNSTICOS RESPONDE A
VOLUMEN

1. FG --------> Cr. > 1.5 mg/dl

2. EXCLUSIN DE OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL
3. NO ! RESPONDE A LA EXPANSIN DE VOLUMEN PLASMTICO

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

IRA PRERRENAL SHR

QUITAR DIURTICOS QUITAR DIURTICOS
+ +
VOLUMEN VOLUMEN
MEJORIA NO MEJORIA !!
(PROBLEMA DISTRIBUTIVO)
TIPOS

TIPOS SHR I SHR II

CARACTERSTIC PACIENTE CON INSUFICIENCIA PROGRESIN A LA
AS HEPTICA GRAVE DISFUNCIN
CIRCULATORIA DE LA
- FORMA ESPONTNEA CIRROSIS
- FACTOR PRECIPITANTE (PBE)
- ASCITIS
REFRACTARIA
- FUNCIN HEPTICA:
NORMAL
TRATAMIENTO TERLIPRESINA THO
+
ALBMINA

NO CEDE? --- > TIPS + THO