ABORDAJE DEL SINDROME

FEBRIL HEMORRAGICO.

Dr. Nelson Castro Arauz.

Residente de medicina interna.
Hospital Aleman Nicaraguense.
ABORDAJE SINDROME
FEBRIL
La fiebre aguda en pases tropicales constituye un reto
diagnstico.

En pacientes con fiebre aguda en pases tropicales,

debemos considerar enfermedades infecciosas que
pueden presentarse clnicamente con un patrn
indistinguible una de otra.

En el contexto epidemiolgico actuaL debemos

considerar el diagnostico diferencial con las siguientes:
malaria, dengue, leptospirosis.
Fiebre Aguda , en contexto epidemiolgico pensar en:

DENGUE
MALARIA
LEPTOSPIROSI
S

SEPSIS
GENERALIZA
DA

MENINGOCOCO

H1N1
HANTAVIRUS

HEPATITIS HIV
 Manejo Clnico 1. Diagnstico diferencial entre leptospirosis y otros sndromes
febriles.

INFLUENZA DENGUE MALARIA HEPATITIS HANTANVIRUS

Tos, Rash Escalo-fros con fiebre Vmitos, Respiracin

Generalizado que cede en crisis, superficial y
Dolor en garganta, Dolor abdominal rpida,
Dolor retro ocular, Sudoracin,
Postracin, Hiperoxia, Tos seca,
Petequias, Hepatoespleno-megalia
Odinofagia Ictericia, Dolor abdominal
Diarrea moderada. Ictericia,
Datos de infeccin Coluria, Diarrea,
Datos respiratoria superior. Fiebre de 2 o 7 das. Palidez aguda intensa
clnicos Acolia, Oliguria
Neumona
Dolor en
Nexo epidemiolgico hipocondrio
en el barrio, trabajo u derecho
colegio.
Hepato- megalia
 Manejo Clnico 1. Diagnstico diferencial entre leptospirosis y
otros sndromes febriles.

INFLUENZA DENGUE MALARIA HEPATITIS HANTANVIRUS

Hematocrito
bajo.
Hematocrito
Hemoconcen
Bajo Transaminasa
tracin. Trombocitope
Biometra nia.
Gota Gruesa +
Hemtica Trombocitop
positiva.
Datos de Inespecfica. enia Hipoalbumin
Bilirrubinas
Laborator emia
Bilirrubinas elevadas
io PCR en Leucopenia.
elevadas
tiempo real Elevacin de
Urobilinogeno
positivo. Serologa creatinina
ndice de en orina
para dengue srica
parasitemia positivo.
positiva
elevado
Acidosis
metablica
El Dengue es una sola enfermedad
con varias formas de expresin
clnica y de evolucin poco
predecible.

DENCO CUBA AGOSTO 2007

Etiologia
Familia Flaviviridae, gnero flavivirus

40-50 nm de dimetro

ARN simple, sentido positivo, 11Kb de una

sola hebra

Cuatros serotipos Dengue 1-4

Serotipos del virus del dengue
Cada serotipo proporciona una inmunidad
especfica para toda la vida, as como
inmunidad cruzada a corto plazo.

Todos los serotipos pueden causar

enfermedad grave y mortal.

Algunas variantes genticas dentro de cada

serotipo parecen ser ms virulentas o tener
mayor potencial epidmico.
Aedes aegypti

El dengue es transmitido por un mosquito

hembra infectado
Se alimenta principalmente durante el da
Vive cerca de las viviendas humanas
Pone los huevos y produce larvas
preferentemente en recipientes artificiales
 Replicacin y transmisin
del virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a
un ser humano por medio 1
de la saliva del mosquito

2. El virus se replica
en los rganos diana 2 4
3. El virus infecta los 3
leucocitos y los
tejidos linfticos

4. El virus se libera y
circula en la sangre
 Replicacin y transmisin
del virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito
ingiere el virus junto
con la sangre
6
6. El virus se replica en la
zona embrionaria del
tubo digestivo del
mosquito y en otros 7
rganos, e infecta las
glndulas salivares

5
7. El virus se replica
en las glndulas salivares
Factores de riesgo relacionados con severidad
Respuesta inmune
TH1-TH2
Accin de citoquinas y otros mediadores

Genetica del huesped

HLA-A, -B (class I)
-DRB1 (class II)

Virulencia del virus

variantes genticas dentro de cada serotipo
Accin directa del virus
 DENGUE SEVERO
Mecanismos
Plaquetas
Accin de Anticuerpos

Contra protenas no
estructurales-reaccion cruzada P. coagulacion(fibrinogeno)
contra proteinas del huesped

Cel. endoteliales

Aumento de la permiabilidad
Activacin del complemento Liberacion de anafilatoxinas
capilar
 DENGUE SEVERO
Mecanismos

Interleucinas
Edema
IL-2 FNT Pulmn
gamma
Pulmonar
Linfocitos T
citotoxicos
FNT-alfa Fuga Hipovolemi
Choque
IL-1 capilar a
 Causa del sangrado en el dengue
Vasculopata: fragilidad capilar por efecto
directo del virus

Trombocitopenia y disfuncin plaquetaria:

disminucin de produccin y aumento de la
destruccin, ausencia de ADP

Coagulo Pata: TP y TPT prolongado, disminucin

del fibringeno.

Srichaikul & Nimmannitya, 2000

 Dias de Enfermedad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Temperatura
40

Etapas Clnicas
potenciales Choque/ Reabsorcin
Deshidratacin
Sangrado Sobrecarga de
lquidos
Falla Organica
Cambios de Plaquetas
Laboratorio
Hematocrito

Serologia y virologia Viremia IgM/IgG

Curso de la enfermedad : Febril Crtica Recuperacin Fases

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Cambios hemodinmicos en las diferentes fases del
dengue :

La fase febril deshidratacin, fiebre alta

puede causar convulsiones febriles en los
ninos.

Fase crtica fuga capilar; hemorragias graves;

deterioro de rganos

Fase de recuperacin hipervolemia (slo en

caso de la terapia intravenosa de fluidos
excesiva y/o ampliados en este perodo)
 Clasificacin
DENGUE seales de alarma DENGUE SEVERO

Con
Sin 1.Fuga capilar severa
Seales de 2.Hemarragia severa
Alarma 3.Falla severa a organo

Probable Dengue
Vivir o viaja a zona Seales de alarma* 1. Fuga capilar severa
endemica. Fiebre y 2 de los Sensibilidad o dolor abdominal Conduce a Shock (DSS)
siguientes: Vomito persistente acumulacin de liquido con
Nausea, vomito
Rash
Acumulacin clnica de liquido Distrs respiratorio
molestias y dolor Sangrado de mucosa 2. Sangrado severo
Torniquete + Letargia; irritabilidad pone en peligro la vida
Leucopenia
Hepatomegalia >2cm 3. Afectacin severa de rgano
Seal de alarma
Lab: aumento del HCT Hgado: AST o ALT>=1000
Lab. Caso confrimado coincidiendo con disminucin SNC: alteracin de conciencia
(importante si no hay fuga capilar) rpida de plaquetas Corazn y otros rganos
* Requiere observacin estricta y intervencin medica
Seales de alarma
Seales de alarma:
Factores de riesgo: Dolor abdominal intenso
< 1 ao y sostenido
Obesidad o desnutricin Vmitos persistentes
Embarazadas frecuentes, no tolera la va
Co- morbilidad oral
Infecciones cronicas Acumulacin clnica de
Inmunocomprometido lquidos
Tx crnico con AINES Sangrado de mucosas de
cualquier parte del cuerpo
Letargia o inquietud
Seales iniciales de alerta: Aumento del hgado > 2
Desaparicin de la fiebre cm.
Disminucin del nmero
de
plaquetas
Aumento de hematcrito
 Dengue
Diagnostico presuntivo
Vive/ha viajado a reas endmicas.

Definicin de Dengue
Fiebre y dos de los siguientes criterios
Anorexia y nauseas
Exantema
Malestar y dolor
Signos de alarma
Torniquete (+)
Leucopenia
 Caractersticas clnicas del
Dengue
Fiebre Hemorrgica del Dengue
Fiebre
Manifestaciones Hemorrgicas
Trombocitopenia (menor de 100 000
plaquetas)
Signos de extravasacin de plasma
Aumento del 20% del Hematocrito
Derrame Pleural, Ascitis
Hipoproteinemia
OMS
 Caractersticas clnicas del Dengue
Sndrome de Shock
Hipotensin
Pulso dbil y rpido
Piel fra, llenado capilar mayor de 2 seg.
Letargia
Palidez
Oliguria
Dolor abdominal intenso y sostenido (
precede 1-2hrs al shock)
Manifestaciones clnicas inusuales

Insuficiencia heptica aguda

Afectacin del SNC
Insuficiencia renal aguda
Miocarditis
Pancreatitis
Neumonitis intersticial
Abdomen agudo
 Dengue
Condiciones que imitan dengue

Fase febril
Sndrome de influenza like
Influenza
Sarampin

Mononucleosis infecciosa

Seroconversin por VIH

 Dengue
Condiciones que imitan dengue

Fase febril
Exantema
Rubola
Sarampin

Fiebre escarlatina

Meningococemia

Exantema por drogas

 Dengue
Condiciones que imitan dengue

Fase febril
Diarrea
Rotavirus
Manifestaciones neurolgicas
Meningoencefalitis
Convulsiones febriles
 Dengue
Diagnostico diferencial

Fase critica
Abdomen agudo
Apendicitis aguda
Colecistitis aguda
Perforacin de vscera hueca
Hepatitis viral
Cetoacidosis diabtica

Choque
Choque sptico
 Diagnostico de laboratorio
BHC
Leucopenia
Linfocitosis
Hemoconcentracion (hto >20% {hto mayor-Hto menor})
Hto menor x 100
Plaquetopenia (<100,000 o disminucion >= 20,000 en 24
hrs)
Proteinas totales y fraccionadas (albumina < 3.5 gr)
Transaminasas
Ionograma, gasometria, creatinina
 Diagnostico de laboratorio
Rx
para ver derrame pleural
Edema agudo de pulmon (sobrehidratacion)
Cardiomegalia
Ultrasonido
Hepatomegalia (imagen en cielo estrellado)
Engrosamiento de pared vesicular >= 3 mm
Ascitis
Derrame pleural
Derrame pericardico
Diagnstico confirmatorio
Mtodos serolgicos
Tomado despus del 7mo dia
Aislamiento e Identificacin viral
Tomado 1ro-5to dia
Mtodos Moleculares.(PCR)
Tomados 1ro-5to dia
Deteccin directa del antgeno.
Tomados 1ro 5to dia
 TRATAMIENTO
Notifique el caso.

Decisiones de manejo: depende de las

manifestaciones clnicas y otras
circunstancias.

Grupo A: Manejo en el hogar

Grupo B: Referir a un hospital
Grupo c: Tratamiento de urgencia
Tratamiento Grupo A
Abundantes Lquidos- SRO

Reposo

Acetaminofn (evitar la aspirina y los frmacos anti-

inflamatorios no esteroideos)

No administrar lquidos rojos o negros.

Hematocrito y conteo de plaquetas hasta que la

temperatura sea normal 1-2 das.

Aislamiento con mosquitero (hasta que este afebril)

 Dengue
cuidados en el hogar
Qu es lo que no se debe hacer?
No dar
Esteroides
AINES
Aspirina

Ibuprofeno

Diclofenaco

Naproxeno

Dipirona

Nimesulide

Si ha consumido alguno de estos medicamento consultar con un mdico.

Evitar las inyecciones y los supositorios.

Antibiticos no son necesarios.
 Calculo de lquidos VO
La cantidad total es equivalente al Paciente con peso de 28 kg.
mantenimiento
Usar PI en Obesos.
En caso de lquidos IV no ms de 500cc
en 6 hrs.
10 x 100 = 1000
1ros 10kg X 100 10 x 50 = 500
2dos 10Kg. X 50 8 x 20 = 160
Mayor de 20 Kg. X 20 28 x 50 = 1400

Total 3060
 Manejo ambulatorio del adulto con Dengue

1. - Reposo.
2. - Lquidos orales 1500-2000 cc de suero oral.
3. - Acetominofn 500 mg/dosis cada 6 a 8 horas.
4. - No administrar diclofenac sdico, ni aspirina.
5.- Control clnico y de laboratorio diariamente en US
al menos durante los primeros 5 das de evolucin.
6. - Plan educativo acerca de los datos de alarma y choque.
7. - No administrar antivirales, ni esteroides.
 Criterios de hospitalizacin del
adulto con Dengue

1. Pacientes con dengue clsico con al menos un dato

clnico de alarma.

2. Pacientes con dengue hemorrgico grado I y II con

recuento de plaquetas < 70,000/mm3.

3. Pacientes con dengue hemorrgico y sndrome de

choque por dengue grado III IV.

4. Pacientes con datos de extravasacin plasmtica

(derrame pleural, ascitis).
 Manejo del paciente adulto en mbito
hospitalario

Dengue clsico con datos de alarma, Dengue

hemorrgico Grado I II

1. Hospitalizar en observacin o sala general (dependiendo

del sitio de atencin del paciente).
2. Control de signos vitales C/ 2 h.
3. Administrar soluciones intravenosas (SSN o lactato de
Ringer) segn requerimientos del paciente, en promedio
administrar 2,000 cc en 24 hr.
4. Administrar acetaminofn 500 mg C/6 h.
 Manejo del paciente adulto en mbito
hospitalario

Dengue clsico con datos de alarma, Dengue

hemorrgico Grado I II

5. Realizar recuento de hematocrito y de plaquetas 2 veces al da a

aquellos enfermos que tienen plaquetas de 20,000. En los
pacientes con recuentos de 20,000 realizar exmenes de lab.
diariamente. De ser factible determinar albmina.

6. Visita cada 12 horas.

7. Si el paciente evoluciona a grado III IV trasladar a unidad de mayor

resolucin preferiblemente a UCI o aplicar esquema de Anexo 2 y 3.
 Manejo del paciente adulto en mbito
hospitalario
Dengue hemorrgico Grado III y IV

1. Hospitalizar en UCI.
2. Administrar SSN o lactato de Ringer 20-40 ml/Kg de peso
corporal en 30-60 min. En caso de choque profundo administrar
a razn de 40 ml/kg en 30 min.
3. Reevaluar. Si persiste choque colocar catter venoso central.
4. Si la PVC es de 8 cms/H2O administrar una segunda carga de
cristaloides a razn de 20 ml//Kg en 2 h.
Si la PVC es de 8 cm/ H2O y no recupera administrar
vasopresores (dopamina).
 Manejo del paciente adulto en mbito
hospitalario
Dengue hemorrgico Grado III y IV

5. En caso de choque persistente, valorar la administracin de Dextrn

70 a 20 ml/kg en una h.
6. Una vez compensada la hipotensin, administrar soluciones
cristaloides de mantenimiento a razn de 2,000 cc/m2 de superficie
corporal. La primera mitad en 8 h. y la otra mitad en las siguientes 12
h.
7. Si a pesar de reponer volumen y compensar la hemo-concentracin
persiste el estado de choque, se debe sospechar sangrado interno.
 Manejo del paciente adulto en mbito
hospitalario

Dengue hemorrgico Grado III y IV

8. Solamente si se sospecha un sangrado importante o

profuso sin mejora de los signos vitales se debe
administrar paquete globular.
9. Realizar balance hdrico C/6 h.
10. Control de signos vitales C/h.
11. Determinar hematcrito de control C/8 h para vigilar
nuevos datos de hemoconcentracin.
12. Visita C/6 h, vigilancia contnua y administrar lquidos
segn anexos.
 Manejo del paciente adulto en mbito
hospitalario

Dengue hemorrgico Grado III y IV

13. El uso de plaquetas solo ante evidencias de CID o

cuando hay datos de sangrado severo (sangrado del
tubo digestivo). Administrar 1 u/10 kg de peso.
14. Plasma fresco congelado y crioprecipitado indicados
cuando la coagulopata de consumo produce
sangrados importantes.
15. Determinar electrolitos (Na, K, Ca, Mg) y gases
arteriales en los casos severos.
16. No se recomienda el uso rutinario de albmina.
 Manejo del paciente adulto en mbito
hospitalario

Dengue hemorrgico Grado III y IV

17. Est contraindicado el uso de esteroides, heparina y

AINEs.
18. Radiografa de trax o US los enfermos con la finalidad
de evaluar la presencia de derrame pleural.
19. A los pacientes con dolor abdominal se les practicarn
las siguientes pruebas diagnsticas: US abdominal,
aminotransferasas, bilirrubinas y amilasas.
 Criterio de alta del adulto con Dengue

1. - 72 horas posteriores a la recuperacin del choque.

2. - 24 horas afebril.

3. - Tolerancia de la va oral.

4.- Hematcrito estable.

5.- Plaquetas > 70,000/mm3.

6.- Ausencia de derrame pleural y de ascitis.

Manejo del paciente adulto hospitalizado con dengue
Adulto tratamiento en Adultos tratamiento en
Sala general UCI
SSN o Ringer 20-40 ml/kg en 30-60 min

SSN o Ringer 2,000 Se compensa hipotensin Persiste el edo de choque

ml/24 h
Acetaminofn 500 mg Colocar catter y medir PVC
C/6 h Mantener en UCI con
Si plaquetas > de este esquema
20,000 control C/24 h PVV< de 8 cm/agua PVC > de 8 cm/agua
Si plaquetas < de
20,000 control C/12 h SSN o Ringer en 2 h Usar dopamina
Evaluacin clnica 2-3 (20 ml/kg)
veces al da
S/V C/2 h No compensa Se compensa No compensa

Dextrn 70 SSN o Ringer Dextrn 70

(20 ml/kg en 1 h) 2,000 CC/m2 ( (20 ml/kg en 1 h)
mitad en 8 h y
segunda
mitad en 12 h
No compensa Se compensa Se compensa No compensa

Sospechar sangrado interno

LEPTOSPIROSIS
 AGENTE ETIOLOGICO
Serovars patognicos
de Leptospira.
17 especies son
reconocidas, con 230
serovars.
L. interrogans spp.
Serovars:
icterohaemorrhagia
e hardjo
pomona

Engelkirk PG, Duben-Engelkirk J, 2008

 AGENTE ETIOLOGICO
Espiroquetas flexible,
cerradas, altamente
mtiles.
0.1 m de ancho por
6-20 m de largo.
Distribucin mundial.
Probablemente se
trate de la zoonosis
ms frecuente a nivel
mundial.

Engelkirk PG, Duben-Engelkirk J, 2008

 EPIDEMIOLOGIA
En climas
templados es
adquirida
principalmente
por actividades
recreacionales
(rafting, nadar en
ros) u
ocupacionales.
Edwards CN, 2004
 EPIDEMIOLOGIA

Enel trpico:
actividades no
vocacionales,
exposicin a
roedores,
inundaciones.

Edwards CN, 2004

 Epidemiologia.
En el ao 2008 se reportaron 377 casos
sospechoso de leptospirosis y fueron
confirmados 103.

En 2009 se reportan 217 sospechosos con 45

confirmados.

En ambos perodos se reporta un fallecido

cada ao.
LEPTOSPIROSIS EN NICARAGUA -
1995
ANIMAL POSITIVOS

Perros 10/12 (83%)

Ganado 3/5 (60%)

Cerdos 4/9 (44%)

Roedores 2/8 (25%)

 PATOGENESIS Y
PATOLOGIA
Entra a la
circulacin a travs
de mucosas (boca,
escleras, nariz),
ingestin, o por
abrasiones en piel.
Hallazgo bsico
microscpico:
vasculitis sistmica
con dao
endotelial.

Edwards CN, 2004

 AFECTACION ORGANICA
Rin: inflamacin
tubulointersticial difusa
con necrosis tubular.
Pulmn: Congestionados
con hemorragia
intraalveolar masiva o
focal.
Hgado: colestasis
asociado con cambios
degenerativos leves en
los hepatocitos.
Meningoencefalitis,
uvetis anterior.
Endotelio: inflamacion
denudacion y necrosis.
Edwards CN, 2004
 FISIOPATOLOGIA
Citocina proinflamatorias
Leptospira interrogans IL-1 IL-8
IL-6 TNF-

Expresin aumentada
de sintetasa del NO

Aumento de la
produccin de NO

Disfuncin Inhibicin del transporte

endotelial medular renal

Acta Tropica 2006;100:256

 MANIFESTACIONES CLINICAS
Incubacin: 7-12 das.

90% de pacientes con enfermedad

febril leve.
10% con enfermedad severa (Weil).

Curso unifsico.

Curso bifsico:
Septicmica (4-7 das)
Inmune (hasta 30 das
 MANIFESTACIONES CLINICAS
Fase septicmica l Fase Inmune
Fiebre. Recurrencia de sntomas.
Malestar general. Signos de meningitis
(50%).
Dolor muscular
(pantorrillas, paravertebral,
y abdominal). Hemorragia pulmonar.

Neumona.
Cefalea retroorbitaria.
Insuficiencia renal.
Congestin y eritema
conjuntival. Ictericia , Miocarditis.
Vmitos , Postracin.
Reaparicin de la
Erupcin maculopapular o erupcin.
purprico.
 Complicaciones
a) Sangrado Pulmonar.
b) Edema agudo pulmonar no cardiognico.
c) Edema agudo pulmonar cardiognico.
d) Insuficiencia renal aguda.
e) Sangrado de tubo digestivo.
f) Miocarditis sin trastornos pulmonares.
g) Trastornos de la coagulacion.
 LEPTOSPIROSIS
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre 100%

Disnea 76%

Ictericia 60%

Azoemia 53%

Mialgia 53%

Hemoptisis 50%

Congestin conjuntival 40%

Trombocitopenia 27%

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Postgrad Med J 2006;82:602

 DEFINICION DE CASO
LEPTOSPIROSIS

Sndrome febril de inicio brusco, con

cefalea intensa, dolor osteomuscular
en las pantorrillas y muslos, con
sufusin conjuntival y escalofros.
 DIAGNOSTICO
Cultivo entre 28C-30C, Ellinghausen-
McCullough-Johnson-Harris (0.1% agar,
cido olico, albmina, y 5-fluoruracilo).
Incubar hasta por 13 semanas antes de
descartar.
Serologa: Aglutinacin microscpica
(MAT) es el estndar. Positivo al da 5-7
de enfermedad.
Otros: fijacin del complemento, HAI,
ELISA, inmunofluorescencia.
 IMPORTANTE

Si sospechaTrate como
leptospirosis.
Sospecha:
Datos clnicos
Riesgo epidemiolgico
 LEPTOSPIROSIS
TRATAMIENTO
GRAVEDAD TRATAMIENTO

Leve o moderado Doxiciclina 100 mg PO cada 12

horas
Grave Penicilina cristalina 1.5
millones de unidades IV cada 6
horas por 7 das
o
Ceftriaxona 1 g IV diario por 7
das
 Criterios de egreso en
pacientes graves
Dificultad respiratoria resuelta con
radiografias normales
Estabilidad hemodinamica constante
Afebril durante 48 hrs. Con buen e3stado
general.
Ictericia resuelta con blirrubinas dentro de
rangos normales.
En la embarazada, ausencia de trastornos en
la gestacion sumando a los datos anteriores.
 Manejo segn Severidad.
Leptospirosis leve.

Enviar a casa y mantener el control y

seguimiento por la unidad de salud y
advertir presencia de seales de
peligro.

Utilizar antibiticos, analgsicos.

. Visita a casa diario por el agente
comunitario.
 TRATAMIENTO: Leptospirosis moderada.

Valorar en forma integral, y manejarse en la

unidad de salud.
Estabilizacin , NO distress respiratorio dar de
alta con recomendaciones de vigilar signos de
peligro.

Durante su ingreso, investigar:

Cronologa y caracterstica del dolor abdominal.
Lipotimias.
Manifestaciones de sangrado.
Diuresis, vmito y diarrea.
Disnea y tos.
 Tratamiento: leptospirosos moderada
Manejo de base:
Ingreso para observacin al menos por 48
horas.

Canalizar vena perifrica , Lquidos

endovenosos.
Iniciar Penicilina Cristalina , Administrar
Acetaminofn .
Oxgeno si existen datos de taquipnea o
franca dificultad respiratoria.
 TRATAMIENTO. Leptospirosis
moderada.
Vigilar signos vitales cada 4 horas.

Examen fsico de abdomen y trax cada

8 horas.
Vigilar por ictericia, oliguria, distress
respiratorio, u otros signos de
complicacin , Cuidados de enfermera
Si resuelve el dolor abdominal, no hay
dificultad respiratoria, y existe mejora
clnica, manejo ambulatorio ,
ANTIBIOTICOS.
 Leptospirosis grave
Investigar en el paciente:

Deterioro de su estado general.

Inquietud o somnolencia severa.
Palidez generalizada o cianosis.
Frialdad y/o sudoracin de extremidades.
Taquipnea.
Distrss respiratorio.
Ictericia.
Hipotensin arterial.
Evidencia de sangrado.
Oliguria en ausencia de deshidratacin.
 LEPTOSPIROSIS GRAVE.
Ingreso a UCI, Mientras se realiza el traslado aplicar
manejo de base.

Exploracin de los niveles de conciencia , examen

fsico completo de trax , abdomen.

Puncin lumbar si hay signos menngeos o

trastornos de conciencia.

Considerar hipoxemia.

Busque da uvetis o otros trastornos visuales.

Vigilar funciones vitales, presin arterial, frecuencia

cardaca, frecuencia respiratoria.
 LEPTOSPIROSIS GRAVE.
Si se dispone de los elementos realizar:
Radiografa de trax PA.

Pruebas de laboratorio: CPK, DHL, TGO, TGP,

Amilasa, Creatinina y Bilirrubinas, BHC ms
plaquetas, pruebas de coagulacin.

Oximetra.

Electrolitos, gasometra.
 LEPTOSPIROSIS GRAVE.
Manejo de base:
Permeabilizacin de la va area.
Administracin de oxgeno y valorar
ventilacin mecnica.
Canalizar vena perifrica ,Lquidos
endovenosos
Iniciar Penicilina Cristalina .
Colocacin de sonda naso gstrica
abierta.
Control de signos vitales cada 4 horas.
Cuidados de enfermera.
 Manifestaciones de gravedad posibles
y su manejo, en casos de Leptospirosis.
Sangrado pulmonar.
Aspiracin de vas areas.

Asistencia ventilatoria:
Entubacin endotraqueal , Ventilacin
con presin positiva.

Transfusin sangunea: Mantener

hematocrito arriba de 30%.
 Complicaciones y manejo.
Edema agudo pulmonar no cardiognico.
Restriccin de lquidos.
Oxigenoterapia.
Ventilo terapia.
Diurticos.

Edema agudo pulmonar cardiognico.

Digitalizacin.
Oxigenoterapia
Diurtico.
Restriccin de lquidos.
Manejo etiolgico.
 Complicaciones y manejo.
Insuficiencia renal aguda.
Hidratar si hay deshidratacin.
Mantener hidratacin adecuada.

Investigar acidosis metablica,

hiperkalemia e hipervolemia.

Manejo dialtico si hay hiperkalemia y/o

acidosis metablica severa, o
hipervolemia, no manejable con
diurticos.
 Complicaciones y manejo.

Sangrado de tubo digestivo.

Sonda Naso gstrica abierta..
Reponer Volumen Sanguneo.
Reponer factores de coagulacin.

Miocarditis sin trastornos pulmonares.

Manejo de trastornos del ritmo.
Valorar el uso de esteroides.
Manejo de insuficiencia cardiaca.
 Complicaciones y manejo.
Trastornos de coagulacin.
Manejo de plaquetopenia: Mantener
plaquetas por encima de 50,000.

Si el TP es prolongado administrar
Vitamina K.

Si el TP y TPTa estn alterados valorar el

uso de plasma.

Manejo de (C.I.D.).

Reposicin de volumen sanguneo.

 Manejo de Lquidos Endovenosos.
En adultos:
Tratar hipotensin o choque.

Usar SSN o Hartman de 400 - 500 cc IV en la

primera hora, si P/A sigue baja a pesar de
lquidos, usar aminas a dosis presora.

Para los lquidos de mantenimiento

administrarlos en dosis de 30 cc/Kg/ en 24
horas.

c.- Es importante vigilar signos vitales,

diuresis, densidad urinaria y PVC.
Evitar la sobrehidratacin.
 Leptospirosis en el Embarazo
La Leptospirosis que afecta a la madre gestante
puede afectar al feto por medio de los siguientes
mecanismos:

Efecto directo de los cambios fisiopatologicos en la

madre: hipotensin, deshidratacin, hipoxia,
produciendo retardo del crecimiento de la placenta
y del producto, as como isquemia fetal o muerte.

Invasin de espiroquetas va placenta,

produciendo vasculitis generalizada con afectacin
multi orgnica y producir:
a Aborto.
b bito fetal.
c Leptospirosis congnita.
 Leptospirosis en el Embarazo
MANEJO Y TRATAMIENTO.
Toda mujer embarazada debe ser hospitalizada.

Clasificar a la madre como caso leve, moderado o

grave y tratar.

Brindar atencin prenatal especfica, valorando el

desarrollo del producto: buscar signos de aborto u
bito fetal. Tratar estos en forma convencional.

Investigar Leptospirosis en el neonato y

proporcionar penicilina cristalina intravenosa si es
necesario 50 000 U x kg/da c/12h por tres
das.
 En el Nio:
Tratar choque hipovlemico:
- SSN o Hartman IV
- Primera hora 50cc/Kg.
- Segunda hora 25cc/Kg.
- Tercera hora 25cc/Kg.

Si el paciente est hidratado y continua

hipotenso usar aminas vaso activas
(dopamina).
 Lquidos de mantenimiento.
Menores de 10 Kg.
Dextrosa 5% 100cc/Kg/da.
Sodio 3 mEq /Kg./da.
Potasio 2 mEq /Kg/da.

Mayores de 10 Kg.
Dextrosa 5% 1000cc /mt2/da.
Sodio 30 mEq /mt2/da.
Potasio 20 mEq /mt2/da.
 Tratamiento con antibiticos.
Menores de 2 aos .
Amoxicilina 30 mg/kg/da Administrar
PO fraccionado en 3 dosis, por 7 das.

Penicilina Procanica 50,000 UI kg/da

IM por 7 das.

Eritromicina ,30-50 mg/kg/da.

Administrar PO fraccionado en 4 dosis,
por 7 das.
 Tratamiento con antibiticos.
De 2 a 10 aos
Penicilina Procanica 400.000 UI IM ID
por 7 das
Eritromicina , 30-50 mg/kg/da.
Administrar PO fraccionado en 4 dosis,
por 7 das.

Mayores de 10 aos
Doxiciclina 100mg PO cada 12 horas por
7 das
Penicilina Procanica 800,000 Unid IM ID
 Tratamiento con antibiticos.
Embarazadas
Amoxicilina 500 Mg PO cada 6 horas por
7 das. Ampicilina 500 mg IV cada 6 horas
si no tolera V O.
Ceftriaxona 1 gramo IV diario, por 7 das.
Todo paciente hospitalizado.
Penicilina cristalina 250,000 Ud/kg/da
c/4 - 6 hrs. en nios
Penicilina cristalina 1.5 milln. IV c/ 4 6
hrs. adulto.
Ceftriaxona 1 gramo IV diario, por 7 das.
 MORTALIDAD

Enfermedad de Weil: 10%.

Sndrome de Hemorragia
Pulmonar Severo: > 50%.

Curr Opin Infect Dis 2005;18:376

 MORTALIDAD
ORGANO O SISTEMA MORTALIDAD (%)

Pulmonar ---

Pulmonar y heptico 25

Pulmonar y renal 25

Pulmonar-Heptico- 44.4
Renal
Pulmonar-Heptico- 83.3
Renal-Hematolgico
Postgrad Med J 2006;82:602
 METILPREDNISOLONA EN
LEPTOSPIROSIS PULMONAR
Shenoy V., et al.
17 pacientes recibieron MP vs 13 que
no recibieron.
Metilprednisolona administrada en las
primeras 12 horas despus de iniciadas
las manifestaciones pulmonares.
Metilprednisolona 1 g IV diario por 3
das y luego prednisolona 1 mg/kg por
7 das.

Postgrad Med J 2006;82:602

 METILPREDNISOLONA EN
LEPTOSPIROSIS
PULMONAR
70%
62%
60%

50%

40%

30%
18%
20%

10%

0%
NO MP MP

Postgrad Med J 2006;82:602

 MALARIA

EPIDEMIOLOGIA 900 CASOS EN 2011

ENERO 2012: 3 CASOS 1 FALLECIDO
AGENTES ETIOLIGICOS

Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Plasmodium malarie
Plasmodium ovale
 CICLO BIOLOGICO
FASE SEXUAL FASE ASEXUAL
ANOPHELES HOMBRE

ESPOROGONIA ESQUIZOGONIA
 CICLO ESPOROGONICO
Hembra Anopheles
 CICLO ESQUIZOGONICO
Pentracion intercapilar de los esporozoitos
a traves de la piel.

Dos Etapas

Etapa Pre Eritrocitica Etapa Eritrocitica

 ETAPA PRE ERITROCITICA
Esporozoitos hepatocitos

Numero merozoitos Esquizonte tisular primario

p. Malariae 2000
p. Vivax 10.000
p. Ovale 15.000 Merozoitos tisulares
p. Falciparum 30.000

Invaden eritrocitos
 ETAPA ERITROCITICA
Merozoitos eritrocitos trofozoitos

hemozoina

Divide cromatina esquizonte merozoitos

Invaden nuevos eritrocitos

Nuevo ciclo
 Patologia.

Alteraciones en el eritrocito:
Disminucion de la deformidad.
Aumento de la adhesividad.
Fragilidad.
Liberaciones de toxinas y antigenos.
Disminucion del trasporte de oxigeno.

Estas alteraciones provocan hemolisis y bloqueo de los

capilares con dano a multiples organos. Todo sumado a
los efectos de la anemia severa.
 PATOLOGIA
Anemia

Pigmentacin de rganos

Hipertrofia hgado y bazo

Oclusiones capilares.

Activacion del complemento.

Inmunocomplejos, CIA, IRA.
 Cuadro clnico de malaria

Se divide en tres fases:

La primera, se caracteriza por intensos
escalofros que duran de 15 minutos a una
hora.
La segunda se inicia con el estado febril
propiamente dicho y la temperatura puede llegar a
los 410 C, esta fase puede prolongarse hasta 6
horas,
 Cuadro clnico de malaria
La tercera y ltima fase se caracteriza por una
profusa sudoracin, la temperatura baja
rpidamente, algunas veces a menos de lo
normal.

Esta fase tarda de 2 a 4 horas, en las cuales el

paciente presenta debilidad y postracin.

La duracin total del paroxismo es de 8 a

20 horas .
El estado febril se relaciona con el
momento en que se rompen los glbulos
rojos y se liberan los parsitos al torrente
sanguneo.

As la periodicidad de la fiebre es de 48
horas para P. vivax y de 36 horas para P.
falciparum.
-
Al inicio de la enfermedad, esta presentacin
peridica puede faltar y en cambio manifestarse
algunos sntomas vagos como: dolor de cabeza,
dolor lumbarfatiga, nusea, mialgias e
incluso diarrea, lo que hace pensar en influenza
o en una infeccin intestinal.
 Malaria por Plasmodium
falciparum
El perodo de incubacin falciparum, vara entre 9 y
14 das.

La enfermedad comienza con dolor de cabeza,

dolor muscular, postracin, vmitos y diarrea.
Ictericia leve, hepatoesplenomegalia.

. En el transcurso de la enfermedad, puede

aparecer confusin mental, sntoma bastante
comn.
 Malaria cerebral. Fatal en 80 % de los casos.
Sospechar en pacientes con cualquier nivel de
alteracion de la conciencia no explicable por otra
causa.
Puede cursar con manifestaciones neurologicas
diversas.

IRA, EAP,ANEMIA SEVERA, insuficiencia

hepatica.
 Diagnstico de la Malaria
Diagnstico Parasitolgico:
El diagnstico parasitolgico de malaria se realiza
utilizando dos tcnicas: gota gruesa y frotis, y la reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR).

Diagnstico inmunolgico:
Pruebas inmunocromatogrficas (pruebas de
diagnstico rpido, dipstick): Permiten una rpida
deteccin de antgenos del Plasmodium en muestras
hemticas lisadas, utilizando anticuerpos monoclonales y/o
policlonales especficos adosados a una tira de
nitrocelulosa. Posee una sensibilidad mayor del 90%
 Tratamiento:
Cloroquina y Primaquina (tabla)
La primaquina: Est contraindicada en el embarazo
debido al riesgo de la hemlisis en el feto, que es
relativamente deficiente en Glucosa 6 fosfato
Deshidrogenasa.

Otras opciones teraputicas:

Quinina,
Mefloquina,
Sulfadoxina 500 mg/ Pirimetamina 25 mg
 Manejo Hospitalario
Esquema de tratamiento de la malaria por
P. vivax.

Das DIA DE TRATAMIENTO

Medicamento
de tx 1 2 3
CLOROQUINA 3 tab
4 tab 3 tab
Tab x 250mg 3 (7.5mg/kg
(10mg/kg/da) (7.5mg/kg/da)
(150mg. base) /da)

PRIMAQUINA 15mg 1 tab POR 14

1
Tab x 15mg (0.3mg/kg/da) DIAS.
 Tratamiento de plasmodiun faciparum

Droga DOSIS
Amiodaquina Adultos : 1500 mg/ kg dosis total 600 , 450 , 450.
Tab 150 mg base

Sulfadoxina + Adultos : 1500 mg de sulfadoxina y 75 mg de

pirimetamina. pirimetamina. Dosis unica. 3 tab.

Ninos 25 mg/ kg de sulfadoxina y 1 mg/kg de

pirimetamina dosis unica.

Primaquina. Adultos: 45 mg 3 tab. Dosis total.

Ninos : 0.6 mg / kg/ dosis unica.

 Plasmodiun falciparun resistente

Droga DOSIS
Sulfato de quinina. Adultos y ninos : 10 mg/ kg/ 8 hrs po 3 5 dias

Sulfadoxina + Adultos : 1500 mg de sulfadoxina y 75 mg de

pirimetamina. pirimetamina. Dosis unica. 3 tab.

Ninos 25 mg/ kg de sulfadoxina y 1 mg/kg de

pirimetamina dosis unica.

Primaquina. Adultos: 45 mg 3 tab. Dosis total.

Ninos : 0.6 mg / kg/ dosis unica.

 Embarazadas

DIA DE TRATAMIENTO Parto POST PARTO

Medicamento Semanalmente
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
CLOROQUINA
Tab x 250mg 4 tab 4 tab 2 tab 2 tab
(150mg. base)
PRIMAQUINA
2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab
Tab x 15mg
 Criterios de hospitalizacin
Nios positivos a P. vivax o P. falciparum en mal estado
general.

Nios afectados de malaria y con otras enfermedades

concomitantes como ERA, EDA, desnutricin, neumona.

Mujeres embarazadas con malaria por P. vivax o P. falciparum

y en mal estado general.

Todo paciente independientemente de su sexo y/o edad, que

presente fiebre, cefalea, vmitos, ictericia, convulsiones y
coma, insuficiencia renal, sospechosos de malaria por P.
falciparum.
 Casos Graves.
Colapso circulatorio, hemorragias anormales
y CID.
Px ingresan con P/A sistlica menor de 80
mmhg, piel fra, hmeda, ciantico, con pulso
rpido y dbil.

Deshidratacin mas hipovolemia puede

contribuir a hipotensin, debe D/C septicemia
agregada.
 Casos graves:

Puede observarse gingivorragia, epistaxis,

petequias hemorragias.

Trombocitopenia es frecuente en Px con

paludismo por falciparum, en la mayor parte de
casos acompaada de hemorragias.
 Tratamiento.
Corregir la hipovolemia apropiadamente (Sangre
fresca, plasma, dextran 70),si no hay usar SSN.

Vigilar PVC.

Tomar hemocultivo, e iniciar ATB de amplio

espectro.

Transfundir sangre fresca, factores de coagulacin,

o plaquetas segn sea necesario.

Administrar vitamina K IV.

 Muchas Gracias.

Hay dos cosas infinitas : el universo y la

estupides humana.. A . Einstein.

No entiendes verdaderamente algo. Hasta

que eres capaz de explicarselo a tu
abuela. A . Einstein.