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FUNDAO OSWALDO CRUZ

ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA


PROGRAMA DE MESTRADO/DOUTORADO EM SADE PBLICA
SUBREA DE PLANEJAMENTO E GESTO EM SADE

O TCNICO DE HIGIENE BUCAL:


TRAJETRIA E TENDNCIAS DE
UMA PROFISSO FUNDAMENTAL
PARA O ACESSO AOS SERVIOS
DE SADE BUCAL.

Jos Antnio Abreu de Oliveira


Candidato
Maria Helena Magalhes de Mendona
Orientadora
Tcnico em Higiene Dental no Brasil

O THD uma categoria auxiliar no setor sade,


especificamente do mbito de sade bucal

a racionalizao do trabalho,
o aumento da produtividade e da qualidade no
trabalho,
o desenvolvimento cientfico-tecnolgico Foto:
http://www.universidadesaudavel.com.br/sauco5/arq1.pdf
as mudanas nas prticas e nos modelos de
assistncia.

A incorporao destes trabalhadores permitiu tanto o


aumento da cobertura quanto a modificao no quadro de
recursos humanos dos servios de sade

CARVALHO, 1998.
O THD
na equipe de Sade Bucal do PSF :

Representa um elemento chave para auxiliar nas


aes assistenciais e participar de aes de
preveno e de promoo de sade bucal.

Permite a ampliao do acesso aos servios de


sade, num cenrio de marcada prevalncia das
cries dentrias, que redundam, ao fim, nas
mutilaes da arcada dental saudvel com as
perdas de seus elementos hgidos.
Ordenamento administrativo federal para Sade
Bucal no PSF.

Portaria GM 648 de
28/03/2006, que revisou
toda a regulamentao da
Ateno Bsica e revogou
Poltica Nacional de Ateno Bsica 27 Portarias reunindo em
um nico documento quase
toda a regulamentao em
vigor.

Manteve a incluso da THD


na Modalidade II

(deveria ser recurso imprescindvel, e no


facultativo como ficou a Portaria
1.444).
O THD beneficia a sociedade por:

Eliminao de barreiras de acesso na utilizao dos servios


Aumento de produtividade
Planejamento e organizao dos servios
Administrao de recursos sempre escassos

Resultados impactantes
2. Dificuldades e limites do trabalho

bibliografia escassa polmicas doutrinrias


implicaes polticas impreciso terminolgica nas fontes
insuficincia das fontes
2.1 Bibliografia escassa
A produo cientfica brasileira sobre
Histria dos auxiliares no pas e no
mundo apresenta imprecises e
repeties de erro.

Raros registros sobre o modo de


concepo do perfil do THD
apresentado pelo Parecer 460/75 que
criou as ocupaes de THD e ACD.

Raros registros memorialsticos em


Odontologia que possam recuperar a
histria sobre pessoal auxiliar.
2.2 Polmicas doutrinrias

Vises antagnicas entre Sade Coletiva X


Associaes Corporativas em ambiente de
pletora profissional (agudizao).

Vises antagnicas dentro da Sade Coletiva


sobre a utilizao de pessoal auxiliar.

Induo a posicionamento (a favor ou contra).

Vrias vises no debate cultural.


A Favor e Contra o THD

O medo dos profissionais de Odontologia


de que os auxiliares pudessem se tornar
uma sub-especialidade engajada na
prtica clnica odontolgica e na disputa
de mercado to antiga quanto a prpria
criao destes auxiliares

CARVALHO, 1998
A Favor e Contra o THD

1 No Brasil, a 2 - Pontos polmicos:


polmica se
mantm desde o
incio dos anos 50, remoo de trtaro e biofilme supragengival;
quando o ento
Servio Especial de inserir, condensar, esculpir e polir substncias
Sade Pblica restauradoras.
(SESP) introduziu o
auxiliar de higiene
dentria (AHD) nos
servios
odontolgicos das
suas unidades
bsicas de sade.
3 - Disputa atual em torno do
Projeto de Lei 00003/2007. Consenso
NARVAI, 1997 momentneo.
A Favor e Contra o THD

Utilizao controversa na
Preveno/Promoo X Assistncia
A Favor e Contra o THD

O debate no est conduzido por


critrios tcnicos.

Induo por tradio,


emoo e ideologias. ZANETTI, 2007
2.3 Impreciso
terminolgica nas fontes
Confuso sobre a origem histrica dos THDs.

Diversos nomes para profissionais Higienista Dental


semelhantes na Amrica Latina e em outros Foto do livro Mouth hygiene, a course of
instruction for dental hygienists; a text-book
pases de outras regies. containing the fundamentals for prophylactic
operators. Alfred C. Fones / 1916

Impreciso sobre o que seja um tcnico em


operatria dental e profiltica em Odontologia.

Impreciso na literatura sobre a AHD,


especialmente nos anos 50 e 60.

Dvidas sobre influncias no desenho do perfil


do THD conforme estabelecido pelo Parecer
460/75.
Enfermeiras Dentais
Foto: Coleo Betty Garcia
2.4 Insuficincia das fontes
Produo bibliogrfica (levantada de acordo com a
metodologia proposta) de 1960 at 2007 no foi
suficiente para detalhar as dcadas de 50, 60 e 70.

Necessidade de complementao da investigao


atravs de depoimentos por telefone e internet, no
previstas originalmente. Reduzido nmero de pessoas
(ainda vivas) envolvidas no processo.

Demanda por aprofundamento e melhor detalhamento,


em especial, sobre o perodo de emergncia do Parecer
460/75.
3. Aspectos do trabalho

Marco Terico amplitude da pesquisa discussao e concluso


Marco Terico
Principal fonte de inspirao:
estudos de ZANETTI a respeito do THD que associam uma premissa de gesto com
uma preocupao com o usurio dos servios de sade bucal pblicos.

Embora no descritos na metodologia, ao longo do texto utilizou-se recursos tericos


diversos e fundamentais que validaram e reforaram os argumentos da fonte
principal, quais sejam:

DUNNING
GARZA
SOUZA ET AL
NOGUEIRA
FEENBERG
3 Amplitude da pesquisa

A) Levantamento da produo intelectual brasileira sobre pessoal


auxiliar em odontologia (PAO) a partir dos anos 60.

A pesquisa dirigiu-se para as dissertaes de mestrado


acadmico e profissionalizante, as teses de doutoramento,
peridicos da Plataforma Capes ou disponveis na Internet e em
bibliografias da produo estudada.
Enfermeira Dental da Nova Zelndia (anos 20)
Betty Hammond
Para a aquisio dos artigos, dissertaes e teses no
disponveis na Internet, e que se encontram dispersos nas vrias
bibliotecas do pas, utilizamos o sistema SCAD, Ariel e Commut
da BVS.

B) Levantamento da produo intelectual sobre PAO nos EUA no


incio do sculo vinte at os anos de 1970, encontradas no
MEDLINE.

C) Pginas institucionais neozelandesas (internet) sobre a


Enfermeira Dental).

Seleo dos textos que permitissem a construo historiogrfica


dos auxiliares e/ou que descrevessem com clareza os perfis de Higienista Dental nas escolas
cada poca.
Foto do livro Mouth hygiene, a course of
instruction for dental hygienists; a text-book
containing the fundamentals for prophylactic
operators. Alfred C. Fones / 1916
Uma vez levantada a produo selecionou-se 5 textos (3 da dcada
de 60 e 2 da dcada de 70) que permitissem uma anlise acurada
do pensamento que se construiu e se est construindo ao longo das
dcadas sobre auxiliares e, especificamente, sobre o tcnico em
higiene bucal.

Reforo dos depoimentos no previstos inicialmente.

O levantamento histrico serviu de guia para compreender em


profundidade o que se consolidou no perodo de tempo pesquisado,
as rupturas contra-hegemnicas ao longo do percurso e as
tendncias do momento presente.

Elaborou-se um quadro que permitisse identificar os tipos bsicos


de auxiliar odontolgico no mundo, o pas de origem e o paradigma
de trabalho.
TRAJETRIA E TENDNCIAS DE PESSOAL
AUXILIAR EM ODONTOLOGIA NO BRASIL E NO
MUNDO

DCADA TIPO DE AUXILIAR PAS DE PARADIGMA DO TRABALHO


ODONTOLGICO ORIGEM
Anos 1910 Higienista Dental EUA Preventivismo
Anos 1920 Enfermeira Dental Nova Assistncia restauradora
Zelndia
Anos 1940 Instrumentadora EUA Assistncia restauradora
Anos 1950 AHD Brasil Peventivismo
Anos 1960 MIX AHD + Instrumentadora Brasil Preventivismo e Assistncia restauradora
Anos 1970 THD Brasil Preventivismo e Assistncia restauradora
Anos 1980 THD Brasil Preventivismo, Assistncia restauradora e
-1990 Promoo da Sade
Anos 2000 TSB Brasil Promoo da Sade com tendncia a
eliminar as atividades de Assistncia
restauradora
O QUE OS TEXTOS SELECIONADOS (e
os depoimentos) REVELARAM:
Anos 50: assunto tabu, o pas formou auxiliares com funes limitadas
(AHD).

Anos 60: Percepo aumentada da importncia dos auxiliares. Primeiros


estudos experimentais no Brasil de utilizao de auxiliares (especialmente
sobre o Modelo Richmond). Base para a criao da atual ACD.

Anos 70: Aconteceu a 7. Reunio da Comisso de Laboratrio de


Currculos, na Universidade do Trabalho de Minas Gerais (ULTRAMIG).
Emergncia do Parecer 460/75. Surgem o THD e ACD. Em suas
funes do tcnico, no h vedao escultura dental.

A criao de um auxiliar com funes ampliadas no causou, naquele


momento, nenhuma objeo.a.
O QUE OS TEXTOS SELECIONADOS (e os depoimentos)
REVELARAM:

Influncias na formao do THD: experincia de Alabama e AHD


nacional.

Treinamento de PAO no Brasil estava sendo feito por centros de


preparao localizados nas capitais de alguns estados e formava
basicamente auxiliares para o desempenho de funes que
resultam em prestao de servios quase que exclusivamente ao
dentista (sem interveno direta na boca do paciente).

Pioneiro inqurito de Botti constatou o receio de ampliao do perfil


de auxiliares entre profissionais de odontologia.

Fins dos anos 70: PISE (Utilizao de THD, incio das polmicas em
mbito nacional)
Diversos perfis atuais

luz de referenciais tericos, buscou-se


comparar os perfis para identificar se
contemplam os objetivos do SUS

se valorizam ou desvalorizam o auxiliar

e em que medida se inserem dentro de


um debate cultural que privilegie todas as
vises em disputas.
Perfil Proposto pelo Plano de Reorganizao da
Sade Bucal na Ateno Bsica

As atribuies comuns todos os membros do PSF tornam este


perfil significativamente ampliado em relao aos demais perfis, e
que inserem o tcnico dentro do discurso da sade bucal coletiva,
notadamente em sua vertente preventivo-promocional.

Nas atribuies especficas do THD, o discurso se volta com mais


nfase para a assistncia.

Realizao de procedimentos reversveis nestas aes (o que


se pode entender como insero de materiais na cavidade,
condensao, polimento e escultura, todos reversveis
Perfil Descrito na Consolidao das Normas De
Procedimento do CFO

Em relao s atividades preventivas ou promocionais na clnica: atribuies para


realizar a remoo de indutos, placas e clculos supragengivais.

E confere a estas atividades individualizadas assim como s coletivas, as atribuies


de executar a aplicao de substncias para a preveno da crie dental, fazer a
demonstrao de tcnicas de escovao, colaborar nos programas educativos de
sade bucal, educar e orientar os pacientes ou grupos de pacientes sobre preveno
e tratamento das doenas bucais.

Na assistncia, o perfil habilita o THD para inserir e condensar substncias


restauradoras e polir restauraes, vedando-se a escultura.
Perfil Descrito na Classificao
Brasileira das Ocupaes
um perfil to ampliado ao ponto de incluir exorbitncias.

o que mais claramente explicita as fundamentais habilitaes


auxiliares para se obter ganhos em sade bucal, referidos
assistncia restauradora. Ou seja, inserir materiais; condensar
materiais; esculpir materiais; polir dentes e restauraes.

Sobre as atribuies preventivo-promocionais, o perfil do tcnico


desenhado pela CBO inclui remoo de clculo (trtaro) supra-
gengival, que uma das atribuies clssicas para auxiliares com
funes ampliadas, alm de trazer uma lista de atividades para
procedimentos individuais e coletivos que se poderia dizer
completa, por um lado, e exorbitante por outro.
Perfil Descrito no Projeto de Lei 00003/2007, que Tramita no
Senado

Este um perfil que resultou do consenso entre a Federao


Interestadual dos Odontologistas (FIO), o Conselho Federal de
Odontologia (CFO), a Associao Brasileira de Odontologia (ABO
Nacional) e a Associao Brasileira de Cirurgies-Dentistas
(ABCD).

Sobre a assistncia, a autorizao das aes do THD se resume


em inserir e distribuir no preparo cavitrio materiais odontolgicos
na restaurao dentria direta.

Fazer a remoo do biofilme, de acordo com a indicao tcnica


definida pelo Cirurgio-Dentista.

Em preveno e promoo: Funes restritas de higienista.


Participao em aes educativas.
Discusso

Verificou-se em qual das situaes apresentadas o tcnico representou um


potente e valorizado componente de uma equipe de sade bucal ou se, ao
contrrio, teve suas atribuies amputadas e/ou desvalorizadas,
restringindo seu campo de atuao para ganhos econmicos e
universalizao do acesso e utilizao dos servios de sade bucal.
Plano de Reorganizao da Sade Bucal
na Ateno Bsica

Visitas domiciliares de THDs e CDs devem ser avaliadas com


critrios.

Para ZANETTI (2007), rotinas de escovao supervisionada


realizadas por THDs e CDs, por exemplo, s se justificam para
prestigiar, corrigir, qualificar as rotinas dos multiplicadores e dos
ACS

Rotinas de escovao supervisionadas feitas por THD e CD s se


justificam quando elas participam como acabamento, como
adio, como empenho no aumento global da qualidade da rotina
despendida estruturalmente por multiplicadores e ACS.

H que se acrescentar que, no existindo ACS, ou multiplicadores,


est claro que nesta circunstncia, o THD dever realizar as
escovaes.
Na assistncia, o perfil se ajusta Categoria 5, de Garza, e das propostas por Dunning.

O desenho propicia, como j citado, um aumento considervel de produtividade e nmero de


pessoas atendidas at mesmo com ganhos de produo acima do auxiliar do tipo enfermeira
dental.

Tambm no fragmenta o trabalho, permitindo-lhe direcionalidade e efeito til.

Assim, para que o THD cumprisse otimamente sua funo dentro da equipe de sade bucal, sob
o ponto de vista da universalizao do acesso, seu papel fundamental deveria ser, fora da clnica,
o de formador de multiplicadores e reforador.

E, dentro da clnica, cumprir inteiramente seu papel de operador e terapeuta (seja realizando
integralmente os procedimentos reversveis em restauraes, seja os procedimentos bsicos
preventivos de periodontia, como os descritos no prprio perfil).

Sob esta viso, as habilitaes do THD no perfil proposto pelo Plano


de reorganizao da Sade Bucal na Ateno Bsica so um rol de
atributos que valorizam o THD e o inserem como agente importante de
sade na equipe, capacitado para introduzir na equipe de sade
resultados tcnicos impactantes.
Consolidao das Normas De Procedimento do CFO

A fragmentao do trabalho e a interrupo de sua direcionalidade tcnica (um


trabalho comporta incio, meio e fim) retira do profissional sua principal caracterstica
de ser um agente promotor de ganhos econmicos, uma vez que a lgica do
atendimento se altera completamente em relao s experincias em que o tcnico
foi fundamental no aumento de produtividade.

Dilema de administrabilidade: ou se obedece ao regulamento do CFO e aloca-se o


THD em outras funes, que no as de assistncia restauradora, ou se incorre em
descumprimento da norma, ignorando a vedao da escultura. Neste ltimo caso, o
gestor, para manter a alta produtividade, estimula o THD para fazer a escultura, e se
submete a uma infrao perante o CRO, correndo riscos.

O perfil no produz um artefato racional capaz de atuar resultando em um efeito til.

Ele um exemplo concreto de que o imperativo tecnolgico no foi o responsvel


para a elaborao da norma, mas sim os imperativos sociais, notadamente
corporativos.

A escolha recaiu sobre critrios sociais conservadores, e no considerou as


necessidades objetivas de assistncia da populao que dependem do sistema de
sade pblico.
Classificao Brasileira das
Ocupaes
Habilita procedimentos privativos do cirurgio-dentista.

Entretanto, se em alguns deles houve exorbitncia nas delegaes, outros poderiam


fazer parte das habilitaes do THD, uma vez que o nvel de avano tecnolgico
relega tais procedimentos para a seara das atividades delegveis.

Contudo, esto fora do debate atual, sob o aspecto de mais delegaes que as dos
outros perfis.

Exemplo: a atribuio para sondar a profundidade da bolsa periodontal , que pode


carrear para o debate cultural atual mais polmicas desnecessrias.

Ainda que nada impea que um auxiliar bem treinado possa atuar
propedeuticamente, objetivando coletar informaes para que o CD estabelea um
diagnstico, a atribuio em pauta encontra-se em descompasso com o universo
simblico dos profissionais graduados.

um perfil que plenamente se encaixa na Categoria V, de Garza, e que insere o


tcnico na lgica que preside a organizao de servios complexos, e que expressa
sua capacidade de cumprir uma finalidade til.
Projeto de Lei 00003/2007, que
Tramita no Senado
Novamente se repete aqui a fragmentao do trabalho, onde o princpio da
direcionalidade tcnica exige que um trabalho tenha incio, meio e fim.

Com a redao do Projeto de Lei, o procedimento s poder ter incio, vedados os


demais processos subseqentes.

No se baseou em critrios tcnicos, no h indicaes de estudos que afirmem


que um auxiliar somente inserindo e distribuindo no preparo cavitrio materiais
odontolgicos colaborem para a produtividade.

Ao contrrio, a habilitao, como foi redigida, pode resultar em deseconomia, posto


que no libera o CD para se ocupar de outra atividade.

Significa uma interrupo de processos, que demandar trocas de cadeiras em


curto espao de tempo, desnecessariamente.

Trata-se de um falseamento, no sentido de que a redao cria efeitos ilusrios de um


fim til, mas que, na realidade, remove resultados almejados e nega uma ao
inteligente como ardil da razo.
Tambm no campo dos procedimentos preventivos individuais, a atribuio
fazer a remoo do biofilme, de acordo com a indicao tcnica definida
pelo Cirurgio-Dentista, retira do THD a possibilidade de remoo de
trtaros, outra fragilizao do perfil, alm de ser negao acintosa de todas
as pesquisas envolvendo auxiliares de higiene dental no mundo.

Negao tambm da complexidade da odontologia brasileira, que se


apega a atributos simples diante da expanso tecnolgica da rea, por
motivos claramente explcitos corporativistas, que visa impor ao sistema
pblico de sade um nus pelo fracasso corporativo em controlar uma
situao de pletora profissional.

Para os procedimentos coletivos, o texto do projeto deixou subentendido


uma ampla utilizao do tcnico, que sob a frase participar das aes
educativas atuando na promoo da sade e na preveno das doenas
bucais, cria condies de atuao do THD como multiplicador e at
mesmo de supervisor, uma vez que no se imps vedaes especficas
As caractersticas deste perfil imputam ao THD uma fragilidade tcnica que
vai de encontro com as conquistas do sanitarismo brasileiro, que, desde os
anos 70, conseguiu inegveis avanos na incorporao de auxiliares na
equipe de sade bucal e na definio de seus atributos.

Compromete a atuao das equipes de sade do PSF que contam com


THD e que se preocupam com ampliao do acesso. Desenhado sob o
manto de proteo corporativa, o perfil optou por ser perverso com as
necessidades de sade da populao.

E, sob a gide de um consenso, negou no debate cultural as valiosas


experincias mundiais que so a utilizao dos auxiliares. Acredita-se, que,
na prtica dos servios, logo se ver a insuficincia econmica de tal
artefato jurdico, se vier a ser aprovado, principalmente nos municpios que
utilizam THD em funes de assistncia restauradora e em procedimentos
preventivos individuais.
Os perfis se apresentam diversificados, conclamando reparos.

O Perfil do PLC 00003/2007, que tramita no Senado, o que aniquila ampliaes delegadas, no
levando em conta razes tcnicas embasadas em experincias bem conduzidas.

Proporciona limitaes severas na oferta de ganhos econmicos, pois inviabiliza a utilizao do


tcnico na assistncia restauradora e limita sua interveno em procedimentos preventivos
individuais.

Desvaloriza o THD, que deixa de atuar at mesmo como um Higienista Dental pleno, nos moldes
consagrados por entidades internacionais.

Est em descompasso com as novas diretrizes educativas do ensino tcnico, impingindo a este
profissional de nvel mdio um retrocesso considervel, por romper com a direcionalidade tcnica
de seu ofcio.

Isto significa maior alienao do mesmo em relao ao seu trabalho e cria entraves ao
planejamento dos municpios preocupados com a questo de oferta de sade.

Possui caractersticas perversas, ao impedir ampliao do acesso, e, se aprovado, dificultar a


organizao de programas de sade bucal nos municpios que, porventura contam com o THD na
equipe de sade bucal e dele se utilizam plenamente em aes de assistncia e procedimentos
preventivos individuais, objetivando ganhos de produtividade.
Para o PSF, dois perfis se mostraram
adequados, embora merecessem reparos:

o perfil do Plano de Reorganizao da


Sade Bucal na Ateno Bsica.

o perfil proposto pela CBO


Concluso
A pesquisa permitiu ressaltar que os conflitos referentes ao THD
ainda no foram superados desde as polmicas envolvendo os
THDs treinados para utilizao no PISE, em fins da dcada de 70.

Entretanto, no atual momento, a reao ao tcnico veio se mostrar


intensificada, capaz de amputar delegaes que j se encontram no
imaginrio da prpria Odontologia brasileira, em especial, da Sade
Bucal Coletiva.

As caractersticas de pletora da profisso de cirurgio-dentista


parece ser o mote que se invoca para aniquilar as habilitaes do
tcnico e imputar ao servio pblico o nus de absoro de parcela
do contingente excessivo de cirurgies-dentistas formados a cada
ano.