LAPORAN KASUS PASIEN DENGAN

NYERI PERUT KANAN ATAS DI RS. DR.

ADHYATMA SEMARANG
Disusun oleh :

Alaa Ulil Haqiyah H2A009001

Alditra Fauzy K.R H2A009002
Andhika Retno Ayuni H2A008005
Arya Bogi Kusuma H2A009004
Bobby Adhyartono H2A009007
Dhamaningrum P H2A009014
Diphda Satria R H2A009015
Icha Zulizza PH2A009022
M. Adibul Umam H2A009033
Nur Anita S H2A009037
Rido Muid R H2A009040
Ulil Huda H2A009047
Identitas Pasien
Nama : Ibu Endang Agus H
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jln. Tusam II No.10B Banyumanik, Semarang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. CM : 40-78-90
Tanggal Masuk : Jumat, 12 April 2013
ANAMNESIS:
Diperoleh dari autoanamnesis pada hari kamis, 18
April 2013, 18.30 WIB di Bangsal Mawar Ruang 12
bed no 1.

Keluhan Utama : nyeri perut kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak bulan Januari 2013 pasien mulai merasakan nyeri perut kanan
atas dan menjalar sampai ke punggung tapi tidak sampai ke bahu,
keluhan ini dirasakan hilang timbul dan lebih terasa saat bergerak. Nyeri
perut ini dirasakan lebih ringan saat posisi tiduran miring ke kanan dan
duduk.
Keluhan nyeri perut dirasakan semakin lama semakin berat, terus
menerus sampai menyebabkan pasien tidak bisa berjalan dan hanya bisa
tiduran saja. Pasien juga mengeluhkan pusing, mual, bengkak anggota
gerak atas dan bawah. Lalu pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD
dr Adhyatma pada tanggal 12 April 2013. Saat ini pasien menjalani
rawat inap hari ke-8 dan sudah mendapat terapi pengobatan obat anti
nyeri, anti mual, dan dua kali cuci darah. Pasien merasakan keluhan
nyeri perut dan bengkak berkurang, pusing(-), mual(-), demam (-).
Sebelumnya, pada bulan Januari 2013 pasien didiagnosis gagal ginjal
kronik dan harus mendapatkan terapi cuci darah dua kali seminggu
secara rutin
 Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : (+) sejak tahun 1999 (14 tahun yang

lalu) tidak pernah minum obat sampai bulan
januari 2013
Riwayat rawat inap : pasien pernah dirawat inap
di RSDK Januar 2013 karea diagnosis gagal ginjal
dan di lakukan hemodialisis
Penyakit Jantung : disangkal
Diabetes melitus :(+) sejak tahun 1990, sempat
minum obat glibenclamid namun tidak terkontrol.
Riwayat Pengobatan : insulin sejak 2 bulan yang
lalu, disuntikkan 3x sehari
Obat anti hipertensi sejak bulan Januari 2013
sampai sekarang
Hemodialisis rutin sejak januari 2013 sampai
sekarang 2x seminggu
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat TB Paru :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Penyakit Jantung : -
Riwayat DM : Ibu pasien

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien dirawat di Bangsal Mawar Ruang 12 bed
no 1 dengan JAMKESMASKOT Kesan sosial
ekonomi pasien adalah kurang.
 Anamnesis sistem (Kamis, 18
April 2013)
Keluhan utama :
Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-)
Mata : Penglihatan kabur (+), pandangan ganda (-),
pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).
Hidung : sekret (-), mimisan (-), tersumbat (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
cairan (-), darah (-).
Mulut : bibir pecah-pecah (+), mulut kering(+)
Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-),gusi berdarah
(-).
Lanjutan ...
Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-),
gatal (-).
Sistem respirasi : sesak nafas (-), dahak (-), batuk
darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-).
Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat batuk (-),
nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem gastrointestinal : nyeri perut sebelah kanan
atas (+), mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare (-),
nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (-), perut terasa
penuh (-)
Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-),
kaku otot (-), badan lemas (+)
 Lanjutan ...
Sistem genitourinaria: BAB dan BAK terganggu (-)
Ekstremitas Atas : Luka(-), kesemutan (-), bengkak kedua
anggota gerak atas (+), sakit sendi (-), panas (-),
berkeringat (-), palmar eritema(-)
Ekstremitas Bawah : bengkak kedua anggota gerak
bawah(+) kanan lebih bengkak daripada kiri , nyeri
tekan kaki dan tungkai kanan (+), Luka (-), gemetar (-),
ujung jari dingin (-), kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-),
ptekie (-)
Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal
(-), bercak merah kehitaman di bagian dada, punggung,
tangan dan kaki (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 April
2013. Pada jam 19.00
Keadaan umum : Compos mentis, GCS 15
(E4V5M6)
Vital sign
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 80x/menit ( Reguler, isi dan tegangan kuat)
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,70C
Status Gizi
BB : 65 Kg
TB : 155 cm
BMI : 27,055 ( overweight )
Status Internus

Kulit : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar.

Kepala : kesan mesocephal.
Mata : pandangan kabur (+), konjungtiva palpepbra
pucat (+/+), ikterik (-/-)
Hidung : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar,
nafas cuping hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-),
konka hiperemis (-), pembesaran konka (-), sekret (-).
Telinga : warna kuliat sama dengan warna kulit sekitar,
nyeri tekan aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri
tekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAE hiperemis (-/-),
MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake (+/+).
Lanjutan ...
Mulut : bibir pecah-pecah (+), bibir kering (+), sianosis
(-), karies gigi (+), stomatitis (-), lidah kotor (-), hiperemis
(-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvula
memanjang (-).
Leher : kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi
trakea (-), otot bantu pernafasan (-)
 Thorax
Paru Dextra Sinistra
1. Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemitorak Simetris dextra = Simetris dextra =
sinistra sinistra
2. Palpasi simetris, statis,
Stem fremitus dinamis

Nyeri tekan Dextra = sinistra
Pelebaran ICS Dextra = sinistra (-)
(-) (-)
3. Perkusi (-)

4. Auskultasi Sonor di seluruh
Suara dasar Sonor di seluruh lapang lapang paru
Suara paru
tambahan suara dasar Vesikuler
(-)
Suara dasar vesikuler
(-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS v 2 cm medial linea
midklavikularis sinistra dan tidak melebar, dan tidak
melebar, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal
lift (-)
Perkusi :
batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextra
batas kanan bawah : ICS IV linea Parasternal dextra
batas kiri atas : ICS II linea Parasternal sinistra
batas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula
sinistra
pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra
KESAN : konfigurasi jantung Normal
Auskultasi : Reguler ; Suara jantung murni: SI,SII (normal)
reguler ; Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-),SIV (-)
Abdomen
Inspeksi : Permukaan tampak cembung di regio
hipokondri dan lumbalis dextra, warna sama seperti kulit
di sekitar, ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di regio epigastrik, hipokondri
sinistra, lumbal sinistra, inguinal sinistra, suprapubis,
umbilikal, inguinal dextra ; pekak regio hipokondri dextra,
regio lumbalis dextra ; ascites (-) ; terdapat nyeri ketok
ginjal dextra.
Palpasi : nyeri tekan epigastrum (-), nyeri tekan regio
hipokondri dextra sampai lumbalis dexra (+) dan
teraba keras (+), hepar teraba konsistensi keras, sudut
tajam, permukaan halus. Lien dan ginjal tidak teraba
Ekstremitas
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Darah Rutin
- Leukositopeni
- Eritrositopeni
- Hb turun
KIMIA KLINIK
SGOT 14 U/L

SGPT 11 U/L

Ureum 60.0 mg/dL

Creatinin 7.18 mg/dL

Kalium 4.2 mmol/L

Natrium 135 mmol/L

Calsium 9.0 mg/dL

Albumin 3.1 g/dL

HASIL USG ABDOMEN ( Pada tanggal 13 04
2013 )

Hepar : Ukuran membesar, tepi tajam, permukaan rata,

nodul (-). parenkim homogen, vena porta tidak melebar,
dan vena hepatika melebar.
vesica velea : ukuran normal, dinding tak menebal, batu
(+).
Pankreas : ukuran normal, parenkim normal
kelenjar para aorta : tak membesar
Lien : ukuran normal, parenkim normal, v.lienalis tak
melebar, nodul (-)
Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim densitas
meninggi, PCS tak melebar, batu (-)
Ginjal kiri : ukuran normal, parenkim densitas meninggi,
PCS tak melebar, batu (-)
Vesica Urinaria : dinding menebal, batu (-)
Anamnesis Pemeriksaan Penunjang
1. bengkak kedua ekstremitas atas dan
12. leukositopeni
ekstremitas bawah
13. eritrositopeni
2. nyeri regio hipokondri dan lumbalis dextra
3. pusing 14. HB rendah
4. mual 15. Ureum , creatini meningkat
5. lemas
16. Hepatomegali
Pemeriksaan Fisik
6. Tekanan darah 170/100 mmHg 17. Bstu psda vesica velea
7. Resphiratory rate 24x/menit
8. Perut tampak cembung di regio hipokondri dan
lumbalis dextra
9. hepar teraba dengan konsistensi keras, tepi tajam
10. Nyeri tekan (palpasi) perut kanan atas
(hipokondrium dan lumbalis dektra)
11. Redup sampai pekak pada perkusi regio
hipokondri dan lumbalis dextra
12. Oedem ekstremitas superior dan ekstremitas
inferior
13. nyeri ketok ginjal dextra (CVA Tenderness +)
DAFTAR PROBLEM

Cholelitiasis :2, 4, 13,

14, 15, 16, 22, 23
CKD : 1, 2, 6, 7, 8, 9,
10, 11, 17, 18, 19, 20
Hipertensi :7, 10, 11
Diabetes Mellitus :8, 10
 Assesment dan initial plan
CHOLELITIASIS
Ass Etiologi
Gangguan kontraksi kandung empedu
spame sfingter Oddi
Faktor hormonal
Infeksi bakteri
hemolisis menahun
IpDx
Foto polos abdomen
Pemeriksaan komponen kadar bilirubin
Kolesistografi
Computed tomografi (CT)
IpTx
Diet rendah lemak
Obat-obat antikolinergik/anti spasmodik
Analgetik
Kolesistektomi
IpMx
Tanda-tanda obstruksi, tanda vital, kadar billirubin
IpEx
Menerangkan kepada pasien tentang penyakit dan pengelolaannya.
CKD (Congestive Kidney Desease)
Ass Etiologi
. infeksi
. vaskuler
. zat toksik
. obstruksi saluran kemih
IpDx
USG Ginjal, protein total, Albumin- Globulin, darah rutin.
IpTx
Bed rest duduk, O2 3 L/menit
Diet uremia 1700 kkal, 25 gr protein, rendah purin
Inf RL 500 cc 12 tts/menit
Furosemid 1 x40 mg inj i.v
Hemodialisis
IpMx
Keadaan umum, tanda vital, balance cairan, ureum, kreatinin, darah rutin
IpEx
Menerangkan kepada pasien tentang penyakit dan pengelolaannya.
DIABETES MELLITUS
Ass Etiologi
. kelainan sensitivitas jaringan terhadap insulin
. kelebihan hormon glukokortikoid, hormon pertumbuhan
. kontrasepsi oral
IpDx
Gula darah
HbA1C
IpTx
pada psaien ni sudah sampai terspi insulin
Diet biasa DM 1900 kkal 70 gr protein
IpMx
Monitoring Keadaan umum, vital sign, Gula darah,
HbA1C
IpEx
Penjelasan tentang penyakit, penatalaksanaannya
(edukasi, pengaturan diet, latihan jasmani, intervensi
farmakologis), komplikasi dan penyulit.
HIPERTENSI
Ass Etiologi
Primer : herediter, jenis kelamin
Sekunder : life style (merokok, makanan), obesitas
Ip Dx
Tanda vital , EKG
Ip Tx
Amlodipin 1 x 100 mg
Ip Mx
KU, tekanan darah
Ip Ex
Menerangkan kepada pasien tentang penyakit dan
pengelolaannya dan menyarankan makan makanan
yang rendah garam.
Klasifikasi
Klasifikasi atas dasar derajat penyakit
dibuat atas dasar LFG yang dihitung
dengan mempergunakan rumus Kockcorft-
Gault sebagai berikut:
LFG (ml/menit/1,73m) = (140-umur)x
berat badan / 72x kreatinin plasma
(mg/dl)*)
*) pada perempuan dikalikan 0,85
Terimakasih