Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Oleh:Syaeppudin
Pembimbing I :dr. Setyo Raharjo Sp.PD
Pembimbing II : dr.Primahati Riana Rosy Sp.PD
- KKS UNIVERSITAS MALAHAYATI SMF INTERNA RSUD CIAMIS JAWA BARAT -
IDENTITAS PASIEN
Keluhan Utama
Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD RSUD Ciamis dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri
sejak 2 jam yang lalu SMRS.
Nyeri seperti tertimpa beban >30 menit, dan jantung terasa seperti
berdebar-debar.
Nyeri dirasakan os saat beraktivitas dan tidak membaik pada saat
istirahat.
Os mengaku nyeri dada menembus ke punggung dan menjalar ke
tangan sebelah kiri.
Os juga pernah nyeri dada hilang timbul sejak + 2 minggu yang lalu.
Keluhan tambahan yang dirasakan mual (+) dan berkeringat dingin saat
serangan nyeri dada.
Os juga mengeluh sering sesak dan mudah capek apabila melakukan
aktivitas ringan. Berjalan dari kamar ke kamar mandi pasien sudah
merasa capek, lemas, dan mulai sesak.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat stroke
- Riwayat hipertensi
- Riwayat penyakit jantung di sangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat kolesterol disangkal
Riwayat Pengobatan :
Os mengatakan sudah pernah dirawat karena stroke satu tahun yang lalu di RSUD
Ciamis.
Riwayat Alergi :
Os tidak memiliki alergi baik obat-obatan ataupun makanan
Riwayat Habituasi :
-
IGD RSUD CIAMIS
(02 Juni 2017)
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 80x/m Terapi
RR : 20x/m -O2 3L tpm
Suhu : 36oC -IVFD RL 16 tpm
O : Mata : CP (-/-), SI(-/-) -Ranitidin 2 x 1 amp
-CPG 0-0-1
THT : PCH (-/-)
-Nitrocaf R 2x1
Thorax : B/G Seimetris -Diazepam 2mg 2x1
Pulmo : VBS ka=ki -ISDN 5mg 3x1
Cor : BJ S1 S2 reguler -Aspilet 1x1
Abdomen : Bu (+), NT (-) -Arixtra 2,5mg 1x1 tab
Extremitas : Akral hangat (-)
Superior akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Inferior akral hangat (+/+), non pitting edema (-/-)
Dx di IGD :
AMI
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 14,5 P: 12-16 L:14-15 g/dl
Hematokrit 41,3 P: 35-45 L: 40-50 %
Leukosit 11,4 Dewasa : 5,0-10,0 10^3/ul
Trombosit 275 150-350 10^3/ul
Kimia Darah
GDS 81 70-200 mg/dl
Ureum 38 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,60 P: 0,5-0,9 L: 0,5-1,1 mg/dl
Kolesterol total 129 <200 mg/dl
SGOT (ASAT) 85 P: 10-31, L:10-34 u/L/37^0 C
SGPT (ALAT) 59 P: 9-36 L:9-46 u/L/37^0 C
Sebelum coas
Ruang Dahlia
(02 Juni 2017)
TD : 120/80 mmhg Terapi
Nadi : 80x/m -O2 3 L Tpm
RR : 20x/m -IVFD RL 16 tpm
Suhu : 36oC -Ranitidin 2 x 1 amp
-CPG 0-0-1
O : Mata : CP (-/-), SI(-/-)
-Nitrocaf R 2x1
THT : PCH (-/-) -Diazepam 2mg 2x1
Thorax : B/G Seimetris -ISDN 5mg 3x1
Pulmo : VBS ka=ki -Aspilet 1x1
Cor : BJ S1 S2 reguler -Arixtra 2,5mg 1x1 tab
Abdomen : Bu (+), NT (-)
Extremitas : Akral hangat (-)
Superior akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Inferior akral hangat (+/+), non pitting edema (-/-)
A : AMI
Sebelum coas
Ruang Dahlia
(03 Juni 2017)
TD : 130/80 mmhg Terapi
Nadi : 80x/m - IVFD RL 16 tpm
RR : 20x/m -Ranitidin 2 x 1 amp
Suhu : 36oC -CPG 0-0-1
-Nitrocaf R 2x1
A : AMI -Diazepam 2mg 2x1
-ISDN 5mg 3x1
-Aspilet 1x1
-Arixtra 2,5mg 1x1 tab
Sebelum coas
Ruang Dahlia
(04 Juni 2017)
TD : 130/80 mmhg Terapi
Nadi : 84x/m - IVFD RL 16 tpm
RR : 24x/m -Ranitidin 2 x 1 amp
Suhu : 37oC -CPG 0-0-1
-Nitrocaf R 2x1
A : AMI -Diazepam 2mg 2x1
-ISDN 5mg 3x1
-Aspilet 1x1
-Arixtra 2,5mg 1x1 tab
Ruang Dahlia
Coas periksa pasien
(05 Juni 2017)
TD : 120/80 mmHg Terapi
Nadi : 88 x/m - IVFD RL 16 tpm
Suhu : 36c -Ranitidin 2 x 1 amp
S :- -CPG 0-0-1
O : Mata : CP (-/-), SI(-/-) -Nitrocaf R 2x1
THT : PCH (-/-) -Diazepam 2mg 2x1
Thorax : BG Simetris, Ictus cordis tidak -ISDN 5mg 3x1
terlihat namun teraba -Aspilet 1x1
Pulmo : VBS ka=ki, RBH (-/-) wh (-/-) -Arixtra 2,5mg 1x1 tab
Cor : : BJ S1 S2 reguler, suara
tambahan murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bu (+), NT (-)
Extremitas : -
A : AMI
Ruang Dahlia
Coas periksa pasien
(06 Juni 2017)
TD : 110/80 mmHg Terapi
Nadi : 80 x/m - IVFD RL 16 tpm
Suhu : 36c -Ranitidin 2 x 1 amp
S :- -CPG 0-0-1
O : Mata : CP (-/-), SI(-/-) -Nitrocaf R 2x1
THT : PCH (-/-) -Diazepam 2mg 2x1
Thorax : BG Simetris, Ictus cordis tidak -ISDN 5mg 3x1
terlihat namun teraba -Aspilet 1x1
Pulmo : VBS ka=ki, RBH (-/-) wh (-/-) -Arixtra 2,5mg 1x1 tab
Cor : : BJ S1 S2 reguler, suara
tambahan murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bu (+), NT (-)
Extremitas : -
A : AMI
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Tekanan Darah :130/80 mmHg
Nadi : 95x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
SPO2 : 98%
Suhu : 36,7 oC
Status Generalisata
1. Kepala : normocephali
2. Mata : konjungtiva pucat -/-, Sklera
kuning -/-,oedem preorbital -/-, pupil
bulat isokor,
3. Telinga : sekret -/-, oedem -/-, hiperemis -
4. Hidung : pch (-)
5. Mulut : Mukosa mulut lembab (+),
lidah kotor (-)
6. Leher : KBG (-), JVP (5+2)
Thorax
Paru-Paru
Inspeksi : Bentuk dan Gerak simeteris ka/ki
Palpasi : Vokal Premitus +/+
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : VBS +/+ , Rbh -/-, Whezzing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea mid
clavicularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : ics II parasternal dextra
Batas jantung kanan bawah : ics V parasternal dextra
Batas jantung kiri atas : ics II parasternal sinistra
Batas jantung kiri bawah : ics V midclavikula sinistra
Auskultasi : BJ S1-S2 reguler,
suara tambahan murmur(-), gallop (+)
Abdomen
Inspeksi : datar, pembesaran (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Palpasi : Hepar tidak teraba dan lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani diseluruh lapang perut
Ektremitas
Akral hangat (+)
Oedem pitting (-)
Follow UP
(08 Juni 2017)
TD : 130/80 mmHg Terapi
Nadi : 84 x/m - IVFD RL 16 tpm
Suhu : 36c -Ranitidin 2 x 1 amp
S : Mudah Lelah -CPG 0-0-1
O : Mata : CP (-/-), SI(-/-) -Nitrocaf R 2x1
THT : PCH (-/-) -Diazepam 2mg 2x1
Thorax : BG Simetris, Ictus cordis tidak -ISDN 5mg 3x1
terlihat namun teraba -Aspilet 1x1
Pulmo : VBS ka=ki, RBH (-/-) wh (-/-) -Arixtra 2,5mg 1x1 tab
Cor : : BJ S1 S2 reguler, suara -Digoxin 2x1
tambahan murmur (-), gallop (+)
Abdomen : Bu (+), NT (-)
Extremitas : -
A : AMI
CHF
Follow UP
(09 Juni 2017)
TD : 130/80 mmHg Terapi
Nadi : 88 x/m reguler kuat -Ranitidin 2 x 1 tab
Suhu : 36 c -CPG 0-0-1
S : Mudah Lelah -Nitrocaf R 2x1
O : Mata : CP (-/-), SI(-/-) -Diazepam 2mg 2x1
THT : PCH (-/-) -ISDN 5mg 3x1
Thorax : BG Simetris, Ictus cordis tidak -Aspilet 1x1
terlihat namun teraba -Arixtra 2,5mg 1x1 tab
Pulmo : VBS ka=ki, RBH (-/-) wh (-/-) -Digoxin 2x1
Cor : : BJ S1 S2 reguler, suara
tambahan murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bu (+), NT (-)
Ekstremitas: PASIEN
Superior akral hangat (+/+), oedem (-/-) BOLEH
Inferior akral hangat (+/+), pitting edema (+/+) PULANG
A : AMI
CHF
DEFINISI
AMI adalah keadaan infark/ nekrosis jaringan
miokard oleh karena kurangnya suplai darah
dan oksigen pada miokard
Etiologi
Risk Factors
Uncontrollable Controllable
Sex High blood pressure
Hereditary High blood
Race cholesterol
Smoking
Age
Physical activity
Obesity
Diabetes
Stress and anger
MANIFESTASI KLINIS DAN STUDY DIAGNOSTIK
Diagnosis didasarkan pada :
Riwayat sakit dada
Kelainan EKG
Peningkatan kadar enzim
TERGANGGUNYA
ALIRAN DARAH
DAN OTOT JANTUNG
HIPOKSIA
ISKEMIA
INFARK MIOCARD
PENYAKIT ARTERI
HIPERTENSI
KORONER
AFTERLOAD TERGANGGUNYA
ALIRAN DARAH
DAN OTOT JANTUNG
BEBAN JANTUNG
HIPOKSIA
HIPERTROPI SERABUT
OTOT JANTUNH
ISKEMIA
MEKANISME
KOMPENSASI
GAGAL
JANTUNG
MONACO
Morfin
O2
Nitrat
Aspirin
Clopidogrel
Get regular medical checkups.
Control your blood pressure.
Prevention
Diagnosis CHF ditegakkan bila terdapat 2 kriteria mayor atau 1 kriteria ditambah
2 kriteria minor
Gagal jantung kiri
(ventrikel kiri)
S3 gallop
Gagal jantung
Edema paru