INTRODUCCION Y MANEJO

DE LAS ARRITMIAS MAS

FRECUENTES
Las arritmias se deben de localizar en tres planos distintos:
Plano supraventricular:

a) Plano auricular: Desde el ndulo sinusal hasta por

encima del ndulo auriculoventricular
b) Plano de la unin AV: desde el ndulo AV hasta la
divisin del haz de His
Todos los ritmos en este plano tienen QRS angosto.
Plano ventricular: Desde la divisin del haz de His
hasta la punta del ventrculo, es decir todo lo que
corresponde al plano anatmico de los dos
ventrculos.
Todos los ritmos en este plano tiene QRS ancho.
Tres reglas en el anlisis de las arritmias:

1. Analizar si el QRS es ancho o angosto

2. Analizar si el ritmo es regular o irregular
3. Buscar la presencia de la onda P

En general los ritmos supraventriculares tienen QRS

angosto, excepto cuando hay bloqueo de rama
derecha o rama izquierda, es decir conduccin
aberrante y el QRS ser ancho.
Los ritmos sinusales siempre tienen onda P
Hay ritmos supraventriculares que son irregulares
como por ejemplo fibrilacin auricular o fibrilofluter.
 Los ritmos supraventriculares con onda P
siempre sern regulares.
Los ritmos ventriculares pueden ser regulares,
taquicardia ventricular, o irregulares, fibrilacin
ventricular.

Por lo tanto al analizar todo trazo

electrocardiogrfico se deben realizar tres
preguntas mentales:

1. Tiene QRS ancho o angosto?

2. Es regular o irregular?
3. Tiene o no tiene P?
 ARRITMIAS FISIOLGICAS
1. Taquicardia sinusal: Cuando existe una frecuencia
mayor de 100 precedido cada QRS de una onda P.

Causas:
Fiebre
Ejercicio
Nerviosismo o excitacin
Descarga simptica
Hipertiroidismo
Intoxicacin etlica

La arritmia no se trata, se trata la causa.

ARRITMIAS FISIOLGICAS
2) Bradicardia sinusal: Cuando existe una frecuencia
cardiaca menor de 60 y cada QRS est precedido de
una onda P.
Causas:
Efecto vagal exagerado
Hipertensin arterial o endocraneana
Estado de reposo
Jvenes y deportistas
Tratamiento con frmacos cronotropos negativos
(betabloqueadores calcio antagonistas)
Hipotiroidismo Brucelosis fiebre tifoidea

Se corrige la causa. Se trata si es sintomtica, si produce

inestabilidad hemodinmica en el paciente con atropina
o marcapaso.
ARRITMIAS FISIOLGICAS
3) Arritmia sinusal o arritmia respiratoria: Consiste
en aceleracin de la frecuencia cardiaca
durante la inspiracin, se aumenta la presin
negativa intratorcica haciendo fenmeno de succin
aumentando el retorno venosos y por lo tanto la
frecuencia cardiaca.

Es frecuente en pacientes jvenes y nios

Desaparece con el ejercicio

Las arritmias se pueden clasificar en:

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES:

1. Taquicardia sinusal
2. Extrasstoles ventriculares
3. Extrasstoles auriculares
4. Taquicardia paroxstica supraventricular
5. Fibrilacin auricular
6. Fluter auricular
7. Taquicardia auricular

No olvidar que tienen QRS estrecho, excepto las de

conduccin aberrante, bloqueo de rama derecha
o izquierda o W.P.W
 ARRITMIAS VENTRICULARES:

1. Taquicardia Ventricular: monomrfica, polimrfica.

2. Torsin de puntas
3. Fibrilacin ventricular
Taquicardia paroxstica supraventricular

Caractersticamente presenta inicio y

terminacin bruscos.
El mecanismo responsable es la reentrada o
bien por una va accesoria.
Responde a las maniobras vagales pasando a
ritmo sinusal en el 20 al 60%.

a) Masaje del seno carotdeo

b) Maniobra de valsalva o estimular el vmito
c) Agua helada o hielo en la cabeza
d) Compresin de globos oculares
e) Estmulo rectal
Taquicardia paroxstica supraventricular (TSVP):

Tratamiento:
1. Maniobras vagales
2. Farmacolgico:
a) Adenosina 6 mgr. en bolo rpido, repetir si no hay
respuesta con 12 mgr, se puede aplicar una 3 dosis
de 12 mgr. Mximo 30 mgr.
Contraindicada en asmticos.
El paciente puede presentar rubicundez facial, dolor
torcico, disnea, tos y asistolia
b) Verapamilo ampollas o Diltiazem
c) Betabloqueadores, metoprolol
d) Betametildigoxina
e) Amiodarona: 300 mg ev en Dext al 5% en AD
f) Ablacin por radiofrecuencia
Taquicardia paroxstica supraventricular (TSVP):

Pacientes con Wolff-Parkinson-White se caracteriza

por ser un sndrome de pre excitacin con la
presencia de una va accesoria que conecta las
aurculas con los ventrculos (Haz de Kent)

Tratamiento:
Maniobras vagales
Adenosina, verapamilo
Estn contraindicados los frenadores del nodo
auriculoventricular, digoxina, betabloqueadores
calcio antagonistas
Si no tenemos estos medicamentos y no responde a
maniobras vagales, se puede usar amiodarona.
Ablacin por radio frecuencia.
Fibrilacin auricular

La onda P es reemplazada por mltiples y pequeas

ondas fibrilatorias de diferente morfologa amplitud
y duracin, onda f minscula.
La frecuencia ventricular es irregular (todo ritmo
irregular sin P es fibrilacin auricular, adivinanza
del huevo).
El mecanismo electrofisiolgico es la presencia de
mltiples circuitos de movimiento circulares intra-
auricular.

Etiologa: De origen reumtico, arteroesclertico,

miocardiopata, intoxicacin etlica aguda,
hipertiroidismo, chagas, hipertensin arterial,
idioptica sin enfermedad cardiaca. Es la arritmia
mas frecuente en mayores de 65 aos
Fibrilacin auricular

Tratamiento:
1. Anticoagulante si lleva mas de 48 horas heparina y
cumarnicos
2. Tratamiento elctrico: cardioversin
3. Farmacolgico: para convertir a ritmo sinusal o para
disminuir la respuesta ventricular (FC)
a) Amiodarona: convierte y mantiene en ritmo sinusal,
iv u oral
b) Betabloqueadores propanolol, metoprolol, esmolol,
sotalol.
c) Propafenona, procainamida, quinidina (clase Ia)
d) Verapamilo, diltiazem, sulfato de magnesio
contraindicado WPW.
e) Betametildigoxina.
Fibrilacin auricular

4) Ablacin por radio frecuencia

5) Tratamiento quirrgico
operacin de Maze
Hay otras tcnicas como es la operacin del corredor
y la ciruga del laberinto.

Ecocardiograma transesofgico para ver cogulos en

la aurcula izquierda o auriculilla y decidir conducta.

Las 48 horas son definitivas para conducta. Mayor

de 48 horas bajar frecuencia, anticoagular, revalorar
a los 15 das y cardiovertir si no hay respuesta.

Menor de 48 horas revertir a ritmo sinusal

farmacolgicamente.
Fibrilacin auricular

Hemodinmicamente inestable cardiovertir sin

importar el tiempo.

Vernakalam para pacientes con FA nueva

Para FA valvular se debe usar warfarina

Para FA no valvular Dabigatran, apixaban,

ribaroxaban. Warfarina

La FA puede ser paroxstica, persistente o

permanente.
Fibrilacin auricular

Debemos aplicar la escala de CHA2DS2-VASc que nos

indica el riesgo que tiene un paciente de sufrir un
ACV trombtico en el prximo ao.
Insuficiencia cardiaca con FE menor del 40 1
Hipertensin arterial 1
Edad entre 65 y 74 aos 1
Edad mayor de 75 aos 2
Diabetes mellitus 1
Ictus, embolia perifrica o AIT 2
Enfermedad vascular perifrica, coronaria o artica 1
Sexo femenino 1
Score de 2 o mas puntos debe recibir anticoagulacin oral,
salvo contraindicaciones
Fluter auricular

Se caracteriza por ondas f maysculas que simulan

diente de serrucho
Presenta frecuencia auricular de 300 + o 50 por
minuto.
El QRS puede ser regular
Cuando hay QRS irregular se habla de fibrilo-fluter.
Se puede aplicar masaje carotideo el cual puede bajar
la FC, pero no regresa a ritmo sinusal o sea sirve
como diagnstico, no como tratamiento
El fluter produce compromiso hemodinmico por
perderse la patada auricular del llenado ventricular
diastlico.
La etiologa mas frecuente es enfermedad reumtica,
ateroesclertica, miocardiopata y enfermedad
tirotxica, EPOC
Fluter auricular

Tratamiento:

El tratamiento mas eficaz es la cardioversin con

baja energa, 50 a 100 jules.
Antiarrtmicos: amiodarona, betabloqueadores,
calcio antagonistas.
Tratamiento definitivo es la ablacin por radio
frecuencia.
La anticoagulacin es igual a la de la fibrilacin
auricular.
Arritmias ventriculares

Taquicardia ventricular.
Sin pulso: paciente en paro, se maneja como
fibrilacin ventricular, desfibrilar y RCP.
Con pulso: estable manejo farmacolgico
inestable cardioversin
Sostenida, o no sostenida
Tres extrasstoles ventriculares o ms en salva
constituyen una TV no sostenida, es espontnea no
dura mas de 30 segundos, pronstico benigno.
No hay P precedida del QRS
Complejos QRS anchos
No responde al masaje carotdeo por lo tanto no debe
ni siquiera ensayarse
Es monomrfica, FC 180 + o 50 por minuto.
Arritmias ventriculares

Taquicardia ventricular.

Tratamiento
TV monomrfica: Amiodarona 300 mg en 10 minutos, se
puede repetir 150 mg a los 10 minutos si es necesario.
Dejar goteo en Dext al 5% en AD, ya que en SSN se
precipita. 360 mg ev en 6 horas (1mg minuto) luego 540
mg en 18 horas (0.5 mg minuto)
Procainamida 20 a 40 mg minuto
Betabloqueadores: metoprolol 5 mg iv cada 5 minutos
por tres ampollas luego continuar 50 mg C/12 h.
Lidocaina iv
Sotalol iv
Arritmias ventriculares

Taquicardia ventricular inestable.

Cardioversin inmediata con 200 jules

Signos de inestabilidad hemodinmica para
recordarlos son:

o Cambios del sensorio

o Hipotensin o shock
o Dolor precordial
o Dificultad respiratoria o desaturacin de oxgeno
Arritmias ventriculares

Taquicardia ventricular polimorfa o torsin de

puntas o taquicardia elicoidal

Estable: sulfato de magnesio de 1 a 2 gr diluido

en 100 cc de SSN para pasar de 5 a 60 minutos
Inestable: desfibrilacin con 360 jules
Es la nica taquiarritmia diferente a fibrilacin
ventricular o taquicardia ventricular sin pulso
que se desfibrila
Cualquier patologa que me aumente el QT
puede terminar en Torsades de pointes.
Esta puede manifestarse como sncope o muerte
sbita
Arritmias ventriculares

Fibrilacin ventricular

Es la forma mas frecuente de paciente en paro

Se ve un caos electrocardiogrfico, no se ven
ondas P ni complejos QRS.
Puede ser de onda gruesa o de onda fina
dependiendo del tiempo que lleve el paciente en
paro.
El nico tratamiento es la desfibrilacin
inmediata con 360 jules en monofsico o 200
jules en bifsico, seguido inmediatamente de
RCP despus de cada descarga.
RCP BASICA

Cuando estamos ante un paciente en paro

intrahospitalario o paro presenciado debemos buscar
signos de vida y pulso.

Signos de vida:
Paciente inconsciente, que no responde
Paciente que no respira
Paciente que no se mueve
Paciente que no tose
Si el paciente presenta algunos de estos signos o sea
est consciente, respira o se mueve o tose est vivo,
tiene signo de vida.
Buscar el pulso carotideo al menos por 10 segundos.
Si no tiene signos de vida y no tiene pulso carotideo
est en paro. Active el cdigo azul y se debe iniciar en
forma inmediata RCP aplicando C,A,B,D
RCP BASICA

C: Circulacin:
Se debe asegurar el soporte circulatorio a travs
de las compresiones de la caja torcica. Se deben
realizar 30 compresiones con 2 ventilaciones
durante 2 minutos o durante 5 ciclos.
Se debe tocar el pulso solo despus de los cinco
ciclos y no se debe demorar mas de 5 segundos
para reiniciar las compresiones.
Si el paciente esta intubado se deben realizar
mnimo 100 compresiones por minuto y dar una
respiracin cada 6 segundos
RCP BASICA

A: Va area:
Se debe observar que tenga la va area libre, retirar
prtesis, objetos extraos.
Extienda el cuello y levante la mandbula desde el
mentn para impedir la obstruccin por la lengua.

B: Breathing, respiracin.
Si el paciente est boqueando o respiracin agnica,
el paciente est en paro.
Provea dos respiraciones de rescate.
Se debe evitar la respiracin boca a boca sin la
proteccin necesaria .
Se debe usar mscara facial o bolsa vlvula
mascarilla (BVM)
RCP BASICA

D: Desfibrilacin:
Se debe capturar el ritmo con las paletas del
desfibrilador. Si el ritmo es taquicardia ventricular o
fibrilacin ventricular se desfibrila.
Si el ritmo es actividad elctrica sin pulso o asistolia
no se desfibrila.

Frmacos utilizados en RCP

Adrenalina: 1 ampolla seguida de 20cc de SSN con
elevacin del brazo hasta la posicin vertical cada 3 a
5 minutos
Amiodarona: administrar 300 mg iv directa en bolo
seguidos de 20cc de SSN y elevando el brazo
Este anti arrtmico se inicia despus de la 3
desfibrilada.
RCP BASICA

Si no se consigue un ritmo sinusal se puede

aplicar una 2 dosis de Amiodarona de 150 mg.

Una vez el paciente sale del paro se debe

continuar el anti arrtmico durante 24 horas,
colocando la amiodarona a 1 mg por kilo/hora las
6 primeras horas y a 0.5 mg kilo/hora las
siguientes 18 horas.