ASTMUL

Prof. Miron Bogdan, Ionela Belaconi

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila
Bucuresti
CURS PENTRU STUDENTI ANUL IV

1
 Structura cursului
A. Definitia astmului
B. Epidemiologie
C. Mecanismele astmului (patogenie)
D. Fiziopatologia astmului
E. Diagnosticul astmului
F. Terapia in astm

2
 A. Definitie
Boala heterogena, de obicei caracterizata
printr-un sindrom inflamator cronic al cailor
aeriene
Definita printr-un istoric de simptome
respiratorii:
Wheezing
Dispnee
Ce pot varia in TIMP
Constrictie toracica si ca INTENSITATE
Tuse
Asociate cu obstructie bronsica variabila
3
GINA 2016 Global Initiative for Asthma
 Descriere
Factori ce pot declansa aceste variatii:
Efortul fizic
Expunere la alergeni, iritanti
Schimbari vreme
Infectii respiratorii virale
Simptomele si obstructia se pot reduce
spontan sau dupa tratament
Pot apare exacerbari ale bolii, unele pot fi
extrem de severe
4
GINA 2016 Global Initiative for Asthma
 B. Epidemiologie

Astmul una dintre cele mai

frecvente boli cronice in lume,
estimata la aprox 300 mil oameni
Prevalenta in crestere in multe tari, mai ales
la copii
O cauza majora de absenta scolara/la munca
346 000 decese estimate anual in intreaga
lume
5
Devereux, 2006, Nat Rev6 Imm
Varful unui iceberg

SUBDIAGNOSTICARE

7
Evolutia prevalentei astmului si rinitei alergice in Italia
intre 1991 si 2010

De Marco et al. Eur Respir J 2012

8
Prevalenta astmului adulti 18-44 ani

Prevalenta astmului la adulti intre 18-44 ani (% din populatie). Date de la Organizatia Mondiala a Sanatatii - Chestionarul Mondial al
Sanatatii, 2002-2004. Sigurkarlsson et al., 2011. Studiu multicentric polonez de epidemiologie al bolilor alergice; Asociatia de pacienti
Federatia europeana a bolilor alergice si a cailor aeriene; Fondul sarb al asigurarilor de sanatate; Studiul elvetian asupra poluarii aerului
si bolile pulmonare la adulti; Plriftanj et al., 1999; Organizatia pentru cooperare economica si dezvoltare.
9
ERS White Book
Despite hundreds of reports on the prevalence of asthma in
widely differing populations, the lack of a precise and
universally accepted definition of asthma
makes reliable comparison of reported prevalence from
different parts of the world problematic.
Nonetheless, based on standardized methods for assessing
asthma symptoms, it appears that the global prevalence of
asthma ranges from 1
to 16% of the population in different countries. There are
insufficient data to determine the likely
causes of the described variations in prevalence within and
between populations.

10
Prevalenta astmului la copii de 13-
14 ani

11
GINA 2016 Global Initiative for Asthma
 There is firm evidence that international
differences in asthma symptom
prevalence in children have decreased
over
recent decades; symptom prevalence has
been decreasing in Western Europe and
increasing in regions where
prevalence was previously low. Asthma
symptom prevalence in Africa, Latin
America, Eastern Europe and Asia
continues to rise.
12
 Mortalitatea prin astm la adulti

Rata mortalitatii prin astm la adulti (rata la 100 000, peste 15 ani). Datele sunt absente pentru unele tari deoarece au fost
raportate la comun pentru astm si bronhopnuemopatie cronica obstructiva. Din baza de date a mortalitatii detailate pentru lume
si Europa a Organizatie Mondiale a Sanatatii, noiembrie 2011.

ERS White Book

13
 It is estimated that asthma causes
346,000 deaths worldwide every year, with
widely varying case fatality rates that may
reflect differences in management

14
Cheltuieli sociale si economice
Cuantificarea lor este
importanta -> alocarea
eficienta a resurselor medicale
de catre fact. de decizie
Costuri medicale directe
(consultatii, medicatie,
internari)
Costuri medicale indirecte
(scaderea productivitatii,
absenta scolara/munca,
decese)

15
Costurile cu Astmul Persistent in Europa:
Studiu International Populational la Adulti

Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol. 2013

16
 INMCS indirect, non-medical costs zile de lucru pierdute
A prevalence-based cost-of-illness study was carried out on 462 patients aged 30-54
years with persistent asthma (according to the 2002 GINA definition), who were
identified in general population samples from 11 European countries and examined in
clinical settings in the European Community Respiratory Health Survey II between
1999 and 2002. The cost estimates were computed from the societal perspective
following the bottom-up approach on the basis of rates, wages and prices in 2004
(obtained at the national level from official sources), and were then converted to the
2010 values.
The mean total cost per patient was EUR 1,583 and was largely driven by indirect
costs (i.e. lost working days and days with limited, not work-related activities 62.5%).
The expected total cost in the population aged 30-54 years of the 11 European
countries was EUR 4.3 billion (EUR 19.3 billion when extended to the whole
European population aged from 15 to 64 years). The mean total cost per patient
ranged from EUR 509 (controlled asthma) to EUR 2,281 (uncontrolled disease).
Chronic cough or phlegm and having a high BMI significantly increased the individual
total cost.
Among European adults, the cost of persistent asthma drastically increases as
disease control decreases.

17
Costurile cu Astmul Persistent in Europa:
Studiu International Populational la Adulti

Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol. 18

2013
 INMCS indirect, non-medical costs zile de lucru pierdute
A prevalence-based cost-of-illness study was carried out on 462 patients aged 30-54 years with
persistent asthma (according to the 2002 GINA definition), who were identified in general
population samples from 11 European countries and examined in clinical settings in the European
Community Respiratory Health Survey II between 1999 and 2002. The cost estimates were
computed from the societal perspective following the bottom-up approach on the basis of rates,
wages and prices in 2004 (obtained at the national level from official sources), and were then
converted to the 2010 values.
The mean total cost per patient was EUR 1,583 and was largely driven by indirect costs (i.e. lost
working days and days with limited, not work-related activities 62.5%). The expected total cost in
the population aged 30-54 years of the 11 European countries was EUR 4.3 billion (EUR 19.3
billion when extended to the whole European population aged from 15 to 64 years). The mean
total cost per patient ranged from EUR 509 (controlled asthma) to EUR 2,281 (uncontrolled
disease). Chronic cough or phlegm and having a high BMI significantly increased the individual
total cost.
Among European adults, the cost of persistent asthma drastically increases as disease control
decreases.

19
 Cheltuielile cu astmul
Tarile dezvoltate cheltuiesc 1-2% din buget pe
astm
Tarile in curs de dezvoltare vor avea cereri
mai mari in contextul prevalentei astmului
Astmul necontrolat este scump
Investitia in medicina preventiva duce la
economii prin prezentarilor in urgente

21
 Factori care influenteaza dezvoltarea si
expresia astmului

NON-GENETIC GENETIC FACTORS

FACTORS

22
 Factori care influenteaza dezvoltarea si
expresia astmului
CARE TIN DE GAZDA FACTORI DE MEDIU

GENETICI ex. gene care Alergeni

predispun la: De interior acarieni, animale cu
atopie, blana (pisici, catei, soareci), gandaci
hiperreactivitate de bucatarie, fungi, mucegai
bronsica, De exterior polen, mucegai
inflamatia cailor aeriene Alergeni de la locul de munca faina,
Obezitatea vopseluri, soareci de laborator
Sexul Infectii (predominent virale)
Expunerea la fum tigara
Poluare
Microbiomul, dieta, paracetamol, stres

23
 Factori care tin de gazda
Genetica astmul are o componenta
complexa mostenita
Gene care predispun la astm
Gene care modifica raspunsul la tratamentul
pentru astm
Sexul astmul mai frecvent la baieti in per.
copilariei (B>2xF pana la 14 ani), adulti F>B
Obezitate in special la F. cu obezitate abdom.

24
 A meta-analysis of genome-wide association studies (GWAS) for IgE identified a
variant near HLA-DQB1 as a predictor
of total serum IgE levels in multiple race and ethnic groups.29 Another GWAS study
defined the potential importance of
genes such as IL33, IL1RL1, IL18R1 and TSLP that are involved in epithelial cell
danger signal pathways.30 To further
complicate the issue, researchers have found associations for variants in innate
immunity genes with asthma and
suggest that these may play a role, in conjunction with early-life viral exposures, in
the development of asthma.31
In addition to genes that predispose to asthma there are genes that are associated
with the response to asthma
treatments. For example, variations in the gene encoding the beta2-adrenoreceptor
have been linked to differences in
some subjects responses to short-acting beta2-agonists.32 Other genes of interest
modify the responsiveness to
corticosteroids33 and leukotriene receptor antagonists.34 Genetic markers will likely
become important, not only as risk
factors in the pathogenesis of asthma, but also as determinants of responsiveness to
treatment.
25
 The reasons for this sex-related difference are not clear; one
potential contributor is differences in lung and airway size, which are
smaller in males than in females in
infancy, but larger in females in adulthood

It is not known why asthma develops more frequently in the obese.

Potential contributing factors include changes in airway
function due to the effects of obesity on lung mechanics; the
development of a pro-inflammatory state in obesity; and an
increased prevalence of comorbidities, genetic, developmental,
hormonal or neurogenic influences

26
 Alergenii si Astmul???
Bine cunoscuti triggeri ai exacerbarilor
Rolul lor in aparitia initiala a astmului inca
nelamurit
Studii cu rezultate contradictorii
Unele studii - expunerea precoce la catei si pisici -> F. de protectie pentru copil.
Alte studii expunerea riscul de alergii.
Un studiu pe 22 000 copii din Europa nicio asociere intre expunere si astm
DAR expunerea copiilor cu risc la umezeala, mucegai la domiciliu
- aparitia astmului
Depinde de alergen, doza, timpul de expunere, varsta copil si
genetica
Rolul alergenilor ingerati factor de risc pt astm
Date insuficiente care sa permita interventia
28
 Alergeni la locul de munca
Astmul profesional astmul aparut ca urmare a
expunerii la un agent intalnit la locul de munca
> 300 substante asociate: produse animale sau
vegetale care stimuleaza formarea de IgE (faina,
rozatoare de laborator, rumegus), iritanti,
izocianati etc.
Meserii la risc: fermieri, lucru cu vopseluri, in
laboratoare cu animale, lucratori cu curatenia,
fabrica de mase plastice
Mediat imunologic -> latenta luni-ani de la
debutul expunerii pana la debutul astmului
Odata instalat -> persista la majoritatea indivizilor
(si dupa eliminarea expunerii)
Preventie -> limitarea expunerii la acesti alergeni
29
 Factori de risc - Infectiile
Asociere complexa intre atopie si infectiile virale
Virusul sincitial resp, rinovirusul, virusul parainfluenzae
Sensibilizarea alergica din primii 3 ani de viata pare sa
preceada/sa fie cauza wheezingul asociat infectiilor virale
Ipoteza igienei expunerea precoce la infectii in timpul
vietii influenteaza dezvoltarea sistemului imun pe calea non-
alergica, riscului de astm/alte boli alergice
Copii care au frati mai mari, care merg la cresa- infectii mai frecvente,
dar par sa fie protejati de boli alergice. Inca in investigatie!
Microbiomul (colectia de microorganisme de pe corp sau din
imediata apropiere) rol in preventia/aparitia astmului
Cezariana factor de risc semnificativ in aparitia astmului
Astmul infantil redus in mediul rural legat de prezenta endotoxinelor
bacteriene in acest mediu
30
 (tipul de nastere amorseaza raspunsul Th2 pe termen lung)

Infection with a number of viruses during infancy has been associated with the
inception of the asthmatic phenotype.
Respiratory syncytial virus (RSV), human rhinovirus (HRV) and parainfluenza virus
produce a pattern of symptoms
including bronchiolitis that parallel many features of childhood asthma.67,68 Several
long-term prospective studies of
children admitted to hospital with documented RSV infection have shown that
approximately 40% will continue to
wheeze or have asthma into later childhood.67,68 On the other hand, some
respiratory infections early in life, including
measles and sometimes even RSV, appear to protect against the development of
asthma.69 The data do not allow
COPYRIGHTED MATERIAL-DO NOT ALTER OR REPRODUCE
14 GINA Appendix Chapter 2. Development and expression of asthma
specific conclusions to be drawn. With the advent of improved molecular techniques
for detecting viral pathogens, the
important contributions of community-based wheezing illnesses due to HRV during
infancy and early childhood with the
subsequent development of asthma have now been well recognized.70,71 Both
allergic sensitization72 and certain genetic
loci73 appear to interact with HRV wheezing illnesses in early life to increase the risk
of developing asthma in childhood.
31
 Common bacterial pathogens may also be associated with
wheezing illnesses in early life.74 Parasitic infections do not in
general protect against asthma, but infection with hookworm may
reduce the risk.75
The interaction between atopy and viral infections appears to be
complex in that the atopic state can influence the lower
airway response to viral infections; viral infections can then influence
the development of allergic sensitization; and
interactions can occur when individuals are exposed simultaneously
to both allergens and viruses.84,85 However, allergic
sensitization in the first 3 years of life is more likely to precede viral-
associated wheezing illnesses and may actually be
causal in nature.70

32
 Factorii socio-economici
Saracia e asoc. cu sanatate subreda
Nu era si cazul astmului pana de
curand, mai frecv intalnit in societatile mai bogate
Recent: demonstrata o asociere pozitiva intre
status soc.-econ. scazut si wheezingul
-> interactiuni complexe intre factori
protectivi/cauzativi
Stresul risc de astm la copii din familii
stresate (venituri mici, ghetouri)
Poluarea mediului/din locuinta (fum din
ardere biomase)
33
 Fumul de tigara
Expunerea prenatala/dupa
nastere risc astm la copil
Fumatul in timpul sarcinii infl dezvoltarea
plamanului
4X mai multe riscuri de a dezvolta wheezing in
primul an de viata
La pacientii dg cu astm + fumatori:
declin functie respiratorie
raspuns la tratament
34
 Dieta
Dieta femeii insarcinate - nesemnificativa
Obezitatea pe parcursul sarcinii
Obezitatea mamei si sporul ponderal in sarcina - factori de
risc pt aparitia astm la copil
Nu se pot face recomandari (discutabila orice dieta in
sarcina)
Dupa nastere formulele din lapte de vaca cu
proteina intacta sau proteine din soia - wheezing
fata de cei hraniti la san
Early exposure to cows milk proteins increases
the risk of developing allergy to milk proteins.
35
Paracetamol (acetaminofen)
Cateva studii epidemiologice leg.
intre frecv. utilizarii paracetamolului in
sarcina/copilarie cu frecv a astmului
Discutabil (copilarie)
Paracetamolul e administrat in inf. virale la copii,
Infectiile pot contribui la dezv astmului/reprezinta
manif precoce ale astmului
Folosirea frecv a paracetamolului de catre
femeia insarcinata risc de astm la copil
36
 C. Mecanismele astmului
Astmul b. inflamatorie a cailor aeriene
Implicate mai multe cel inflamatorii si mediatori
Contribuie la modificarile clinice + patofiziologice
caracteristice
Inflamatia aceasta in leg stransa:
Expunerea precoce
Hiperreactivitata C.A.
Simptomele de astm
Boala heterogena, fara legaturi clare intre
multiplele fenotipuri si raspunsul la tratament
37
 Inflamatia din astm

O constanta prezenta la pacienti inainte de

tratament
Prezenta si la pacienti cu simptome episodice
Afecteaza toate CA:
Incepand cu nas si tract resp sup
Bronhiile medii si mici cele mai afectate

38
 Celule inflamatorii implicate
Celule Actiune
Mastocite din - Sunt activate de
mucoasa - Alergeni prin IgE fixate pe rec. de inalta afinitate
- Stimuli osmotici (bronhoconstrictia la efort)
- Conexiunii neurale
- Elibereaza mediatorii bronhoconstrictiei: His, cisteinil-leucotriene si
prostaglandina D2
Eozinofilele - De ob numeroase in CA in astm, elibereaza proteine -> lez. epiteliu CA
- Produc: cisteinil-leucotriene, factori de crestere

Limfocitele T - Prezente in numar mare

- LT elibereaza citokine specifice: IL4, 5, 9 si 13 -> orchestreaza
inflamatia eozinofilica si productia de IgE de catre LB
- In astm creste activitatea limf Th2
Cel. Dendritice - Capteaza alergenul -> migreaza in ggl limfatici unde interactioneaza cu
(cel prezent de Ag) reglatorii de cell T -> stimuleaza productia de Th2 din celulele T nave

Macrofagele - Activate de alergeni prin IgE fixate pe rec de afinitate scazuta

- Elib. mediatori ai inflam si citokine, mai ales in astmul sever
Neutrofilele - sputa pacientilor fumatori cu astm sever
- Rol incomplet cunoscut
39
 Mecanisme inflamatorii in astm
Histamina, LT, 5OHT Reactie
MC precoce

Ige
Atg LB
IL4 Reactie
LT IL5 Eoz LT,PAF tardiva
proteine cationice
LTh2 INFLAMATIE CRONICA

Sensibilizarea la alergen: Cel. dendritice capteaza Alergenul ->ggl -> stimuleaza

formarea Th2 sinteza IgE conditionare genetica (atopie)
Reactia precoce (min): activarea rapida a Mc (elementul central al reactiei precoce ) -
> degranularea Mc
Reactia tardiva (6-9 ore): recrutare si activare eozinofile, cel Th2, Ba, Ne si Mf 40
 LTh2 ->IL4, IL13->LB produc IgE
IgE se fixeaza pe Mc, Ba receptori de afinitate mare
Mf, Eo receptori de afinitate mica

GM-CSF granulocyte
macrophage colony
stimulating factor 41
 Mediatorii principali in astm
Mediatori Actiune
Chemokine Cel mai bine reprez in cel epiteliale ale CA
Rol: recrutarea cel inflam in CA
CCL11 (eotaxina) selectiva pt EO, CCL 17 si 22 recruteaza Th2
Cisteinil-leucotriene Din Mc si Eo. LTB4, LTC4, LTD4 si LTE4
Rol: bronhoconstrictor potent si mediator proinflamator
Inhibarea act lor: ameliorarea functie pulm si simptomelor
Citokine Orchestreaza raspunsul inflamator si determina severitatea lui
- IL1 si TNF- amplifica rasp inflamator
- GM-CSF prelungeste supravietuirea Eo in CA
- Citokinele derivate din Th2
- IL5 diferentiere si supravietuire Eo
- IL4 diferentiere Th2 si expresia IgE
- IL13 stimuleaza nivel IgE
- Terapia cu anticorpi monoclonali anti IL 5, 4, 13 beneficiu minor
Histamina Eliberata de Mc -> bronhoconstrictie si inflamatie
Antihistaminicele rol limitat in astm (eficacitate limitata, dezv
toleranta si au ef secundare)
Oxid nitric Vasodilatator potent
Se asociaza cu inflam eozinofilica din CA -> monitorizare astm prin
masurarea lui in aerul exhalat
Prostaglandina D2 Predominant din Mc -> bronhoconstrictor. Recrutare Th2 in CA 42
 Celule structurale ale CA implicate
in astm
Celula Actiune
Cel. epiteliale CA - Interactioneaza cu stimuli mecanici, virusi, poluanti
- Exprima multiple P. inflamatorii, elib citokine, chemochine si
mediatori lipidici
Cel. musculare - prolif . (HIPERPLAZIE), crestere (HIPERTROFIE)
netede CA - Exprima multiple P. inflamatorii
Cel. endoteliale - Din circulatia bronsica rol in recrutarea cel inflamatorii din
circulatie in CA
Fibroblasti si - Produc componente ale tes conjunctiv (colagen, proteoglicani) -
miofibroblasti > remodelarea CA tranzitie epitelio-mezenchimala
Nervii din CA - Activarea nv colinergici de triggeri reflecsi din CA ->
bronhosconstrictie si secretie de mucus
- Nv. senzitivi (stimulati de inflamatie) -> tuse, constrictie
toracica, elib neuropeptide inflamatorii

43
 Remodelarea cailor aeriene
Mucus
Epiteliu

Suma acestor modificari = Mb bazala

Lamina propria
REMODELAREA CAILOR Fb mm netede
AERIENE Glande
Cartilaj

Unele sunt in relatie cu

ASTM
severitatea bolii -> Eozinofil
Mucus
ingustarea ireversibila a CA Cel caliciforme
Mb bazala

Pot apare - secundar Macrofage

inflamatiei cronice ca un Fb mm netede

Glande
raspuns reparator

Neutrofil Eozinofil Mastocit

Limf Th2
44
 Remodelarea cailor aeriene

Celule Celule Remodelare

proinflamatorii structurale bronsica

45
 Remodelarea cailor aeriene

Tesut Modificari in astm

Fibroza subepiteliala Depunere de fibre de colagen si proteoglicani sub
membrana bazala
mm neteda a CA Consecinta a hipertrofiei si hiperplaziei fb musculare ->
ingrosare perete CA
numarul vaselor de Sub influenta factorului de crestere endotelial
sge in peretii CA Ingrosare perete CA
Hipersecretie de mucus Prin numar cel caliciforme si a marimii gld submucoase

46
47
D. Fiziopatologia astmului

Bronhiole normale Bronhiole in astm

48
 Fiziopatologia astmului
Ingustarea cailor aerine Hiperreactivitatea bronsica
(obstructia)
1. Bronhoconstrictia mec O anomalie functionala
predominant al obstructiei caracteristica astmului
2. Edemul peretelui bronsic Ingustarea CA ca raspuns la
un stimul care e inofensiv
3. Ingrosarea peretelui
la persoanele normale
bronsic (remodelarea)
1. Contractie excesiva a fb
4. Hipersecretia de mucus
mm netede din CA
2. Ingrosare perete CA
3. Nv senzitivi

49
 Fenotipurile de astm
Astmul nu este o boala omogena ci un sindrom ce
contine mai multe fenotipuri!
Fenotipurile de astm: grupuri recunoscute cu
caracteristici demografice, clinice si/sau patologice
asemanatoare
In astm sever - unele tratamente ghidate de fenotip
Este nevoie de studii mai aprofundate cu privire la utilitatea
fenotipurilor in astm (fara relatii semnificative intre
particularitati si tratament)

50
 Ce este un fenotip?
Fenotipul cuprinde caracteristicile
observabile ale unui organism
Spre deosebire de genotip care reprezinta
compozitia genetica a unui organism
Fenotipul rezulta din interactiunea genotipului
cu mediu

51
 De ce sa studiem fenotipurile in
astm?
Astmul are mai multe fenotipuri cu:
Diferiti factori de risc
Prognostic diferit
Prezentari clinice diferite
Calitate a vietii diferita
Raspuns diferit la diferite tratamente

52
 Fenotipurile in astm - exemple
Astm alergic
Cel mai frecvent, debut in copilarie
Istoric familial sau personal de b alergice (eczema, rinita
alergica, alergii la medicamente sau la alimente)
Sputa indusa deceleaza inflamatie eozinofilica
Raspund bine la CSI
Astm non-alergic
Unii adulti au astm fara alergie
Profil celular: neutrofilic, eozinofilic sau paucigranulocitar
Raspund mai putin bine la CSI

53
 Fenotipurile in astm - exemple
Astm cu debut tardiv
Femei, astm cu debut tardiv, non-alergic
Necesita doze mari de CSI sau sunt refractare la tratament
Astm cu obstructie fixa
Evolutie indelungata a astmului dezvolta obstructie fixa -
remodelarii peretelui cailor aeriene
Astm la persoane obeze
Pacienti obezi cu astm
Simptome respiratorii semnificative
Inflamatie eozinofilica minima

54
 Fenotipurile de astm - propuneri
Simptome Masurarea inflamatiei
Boala
permite scaderea dozei de
discordante corticosteroizi concordanta
PREDOMINANT
CU SIMPTOME PRECOCE Cuantificarea simptomatologiei
Non-eozinofilic pentru titrarea terapiei
IMC Normal
Simptome frecvente

FEMEI CU OBEZITATE
FARA EOZINOFILIE
Simptome frecvente
Inflamatie neutrofilica in caile
aeriene Astm tratat in medicina
Simptome

primara

Astm Refractar

Masurarea inflamatiei permite

ajustarea dozelor de
corticosteroizi ce scad
frecventa exacerbarilor

ASTM BENIGN INFLAMATIA PREDOMINA

Cohorta mixta de varsta medie Debut tardiv
Putine simptome Barbatii predomina
Fara inflamatie a cailor aeriene Inflamatie Simptome zilnice putine
Minima disfunctie a cailor Rinita si polipoza nazala
Discordanta Alergie la aspirina
aeriene

Inflamatie eozinofilica
Haldar et al AJRCCM 2008;178:218-24 55
 Paradigma traditionala a relatiei directe intre
inflamatia eozinofilica si simptome este
evidentiata prin terapia din ghidurile actuale
care recomanda titrarea dozei de
corticosteroizi in functie de cuantificarea
simptomelor. Analiza aceasta sugereaza ca
terapie bazata pe simptome este utila pentru
pacientii cu astm usor-moderat cu astm
atopic cu debut precoce si pentru cei cu astm
benign. Aici exista concordanta intre
simptome si inflamatia eozinofilica.

56
 Discordanta intre aceste domenii este o caracteristica a
astmului refractar precum si a celor obezi simptomatici cu
inflamatie non-eozinofilica. Aceste grupuri sunt predispuse la o
insuficienta a terapiei clasice, presupunand o masurare a
inflamatiei eozinofilice si un tratament concordant cu aceasta.
Pentru fenotipul predominant simptomatic etiologia simptomelor
este multifactoriala si nu este legata de inflamatia eozinofilica.
Ca atare, un tratament bazat pe simtome duce usor la
supradozare de corticosteroizi. Un tratament bazat pe NO
exhalat duce la scaderea dozelor de CS fara a pierde controlul
astmului. Spre deosebire de grupul anterior, grupul in care
predomina inflamatia poate fi subtratat, ducand la inflamatie
eozinofilica necontrolata ce duce la risc crescut de exacerbari
severe. Aceasta a fost demonstrata prin scaderea de 10 ori a
frecventei exacerbarilor in acest grup daca sunt tratati in functie
de inflamatie si nu dupa simptome.
57
 E. Diagnosticul de Astm
Simptome caracteristice
Semne fizice de obstructie/hiperinflatie
Sindrom obstructiv functional variabil (reversibilitate
la BD sau alte teste)
= confirmarea diagnosticului

Boli atopice asociate

Istoric familial de astm / atopie
Identificarea factorilor cauzali si declansatori (anamneza +
teste cutanate)
58
 Care sunt Simptomele in Astm?
Dispneea
de obicei dominanta, rareori absenta
>/< paroxistica
expiratorie
Wheezing (= respiratie suieratoare audibila la
gura, in expir inspir)
insoteste inconstant dispneea
relativ tipic

59
 Care sunt Simptomele in Astm?
Tusea
rareori dominanta, de obicei insoteste dispneea
neproductiva / slab productiva (uneori aparent
purulenta - eozinofile!!)
chinuitoare (spastica)
Senzatia de constrictie toracica
insoteste dispneea, inconstanta

60
Caracterele Simptomelor Astmatice
Variabile in timp si intensitate
Predominant nocturne / dimineata devreme
In prezenta unui factor declansator (efort,
infectii virale, alergeni, fum tigara, mirosuri
puternice etc)
Ameliorare spontana sau sub tratament

61
Cum se manifesta Simptomele Astmatice?
Criza astmatica

Exacerbarea astmatica

Simptome continui

Astm tusiv

62
 Criza Astmatica

debut relativ brusc (paroxistic) cu un factor

declansator evident sau nu
durata minute - ore
reversibila spontan / sub tratament bronhodilatator
tipic: dispnee paroxistica wheezing si senzatie de
constrictie toracica, cu tuse neproductiva urmata de
expectoratie in cantitate mica si galbuie (purulenta)
la sfarsitul crizei

63
 Exacerbarea Astmatica
debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de
cai respiratorii
durata ore - zile
rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub
tratament antiinflamator
tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva
wheezing si senzatie de constrictie toracica, cu tuse
neproductiva, intermitent slab productiva, cu
agravari si ameliorari temporare (crize
bronhospastice)

64
 Simptome Continui
Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara
efortului
wheezing si senzatie de constrictie toracica
Tuse neproductiva, uneori chinuitoare
cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari
astmatice)
dg BPCO !!! (uneori imposibil)

65
 Astm Tusiv

Tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic

predominent nocturna, chinuitoare, in crize
dg dificil (specialist?)
obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil
dg reflux gastroesofagian, scurgeri nazale
posterioare (rinosinuzite cronice), efect secundar al
inhibitorilor de angiotensin convertaza

66
 TUSE CRONICA Dg Diferential
Afectiuni sino-rino-faringiene
Reflux gastroesofagian
Inhibitori de enzima de conversie
Bronsiectazii
Bronsita cronica
Cancer bronhopulmonar

67
 Semne fizice
Frecventa respiratorie normala / usor crescuta
Semne de obstructie:
expir prelungit, asociat eventual cu wheezing (inclusiv
auscultator)
raluri sibilante difuze, bilateral, inconstante
diminuare difuza a murmurului vezicular (obstructie severa)
Semne de hiperinflatie: torace cu diametre
anteroposterior si transversal marite
posibil absente - examenul fizic normal nu exclude
astmul !!!

68
 Simptome + semne fizice
= momentul consultului semne simptome

0 1 2 3 4 5 6 7
69
 Sindrom Obstructiv Variabil
- explorare functionala respiratorie -
Spirometrie:
VEMS (volum expirator maxim in prima secunda)
CV (capacitatea vitala)
calcularea VEMS/CV% (indicele de permeabilitate
bronsica)
Peakflow-metrie
PEF (debitul expirator de varf)
Daca spirometria nu este posibila

70
 Masurarea PEF
(peakflow-metrie)
Simpla
Ieftina si disponibila
Acuratete relativ buna,
depinde de:
efortul depus de pacient (ideal maxim)
corectitudinea tehnicii de masurare
crescuta de repetarea masuratorii
ideal pentru masurarea functiei pulmonare
la cabinet de medicul de familie
la domiciliu de catre pacient

71
 Sindrom Obstructiv Variabil
- masurarea PEF -

Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute

dupa administrarea inhalatorie a unui 2mimetic cu
durata scurta de actiune
Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de
dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei
care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care
nu iau un bronhodilatator)
Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un
efort (alergare) de 6 minute
72
 PEF chart
600

500

400 1
300 2
3
200

100

0
1a 1p 2a 2p 3a 3p 4a 4p 5a 5p 6a 6p 7a 7p

PEF vesperal - PEF matinal

variabilitate zilnica =
(PEF vesperal + PEF matinal)
73
 Spirometrie
VEMS, CV si VEMS/CV = cel mai bine validat
set de masuratori pentru functia pulmonara
necesita personal instruit
Mai sigura decat masurarea PEF
recomandabila pentru diagnostic si la
evaluari

74
 Spirometrie
Sindrom obstructiv:
VEMS/CVF < 70%
VEMS < 80% din valoarea prezisa
Reversibilitate dupa 2mimetic cu durata
scurta de actiune :
cresterea VEMS cu peste 12% si 200 ml fata de
valoarea initiala

75
 Spirometrie tipica
Volum Flux
Normal

VEMS
Astm
(dupa BD)
Normal
Astm
(inainte de BD) Astm
(dupa BD)

Astm
(inainte de BD)

1 2 3 4 5 Volum
Timp (secunde)

76
 Alte teste
Teste de provocare
Metacolina inhalata, dar si cu histamina, efort, manitol inh
Testul neg ajuta la excluderea astm
Teste alergologice prezenta atopiei
Teste cutanate simpla, rapida, sensib inalta
Masurare IgE specific in ser
NO exhalat
FENO creste in astmul alergic dar si in alte boli alergice
(atopie, rinita alergica)
Nu este util in dg
FENO>50 parti per bilion se asociaza cu raspuns buna la
CSI
77
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
ASTMULUI
1. HRB postinfectii virale respiratorii
2. HRB postiritativ
3. BPOC
4. Insuficienta ventriculara stanga
5. Sindromul de apnee in somn (SAS)
6. Tumori benigne traheale
7. Diskinezia corzilor vocale
8. Tahipnee anxiogena
9. Pseudodispnee (oftat)
78
 F. Terapeutica astmului
1. Evaluarea pacientului cu astm
2. Obiectivele tratamentului
3. Farmacoterapeutica
4. Strategia tratamentului
5. Alte metode terapeutice

79
 Evaluarea controlului simptomelor
(GINA 2016)
Controlul simptomelor Nivel de control al simptomelor
Bine Partial Necontrolat
In ultimele 4 sapt, pacientul a avut:
controlat controlat
Simptome de astm in timpul zilei mai mult de de 2
ori pe saptamana? Da Nu
Treziri nocturne datorita astmului? Da Nu
Nici una din 1-2 din 3-4 din
Necesar de medicatie de urgenta mai mult de 2 acestea acestea acestea
ori pe saptamanta? Da Nu
Limitare a activitatii datorita astmului? Da Nu

B. Factori de risc pentru prognostic prost

Evaluarea factorilor de risc la diagnostic si, ulterior, periodic
Masurare VEMS la inceputul tratamentului, dupa 3-6 luni de tratament pentru a nota cea
mai buna valoare a pacientului, dupa care periodic
EVALUAREA RISCULUI PACIENTULUI PENTRU:
Exacerbari
Obstructie fixa
Reactii adverse la medicatie 81
 Evaluarea factorilor de risc pentru
prognostic nefast (GINA 2016)
Factori de risc pentru exacerbari:
Antecedente de intubatie pentru astm
Astm necontrolat simptomatic
1 exacerbare in ultimele 12 luni
VEMS scazut (masurea functiei pulmonare la inceputul tratamentului,
dupa 3-6 luni pentru cea mai buna valoarea personala, si periodic
dupa asta)
Tehnica inhalatorie incorecta si/sau lipsa compliantei la tratament
Fumat
Obezitate, sarcina, eozinofilie serica
Factori de risc pentru obstructie fixa:
Fara tratament cu CSI, fumat, expunere profesionala, hipersecretie de
mucus, eozinofilie serica
Factori de risc pentru reactii adverse la medicatie:
Cure frecvente de corticosteroizi orali, doze mari CSI
82
 Terapia astmului bronsic
1. Educatia pacientului
2. Evitarea expunerii la alergeni
3. Medicamente folosite
4. Strategia tratamentului
5. Exacerbarea terapie
6. Astmul amenintator de viata

83
Obiectivele tratamentului astmului
Controlul simptomelor si mentinerea unui
nivel normal al activitatilor
Reducera riscului unor viitoare exacerbari, al
obstructiei fixe sau de reactii adverse la
medicatie

84
 STABILIREA UNUI PARTENERIAT CU
PACIENTUL
Intreaba pacientul despre propriile teluri in
legatura cu boala lui
Comunicarea buna este esentiala
De tinut cont de sistemul de sanatate local,
de accesul la medicatie, de preferintele
personale si culturale ale pacientului,
literatura medicala citita de pacient
85
 PARTENERIAT
Medicul ce trateaza un Astmatic nu se
angajeaza la un ACT MEDICAL IZOLAT
O boala cronica are nevoie de o ASISTENTA
MEDICALA DE PERSPECTIVA
Medicul de Familie (MF) poate reprezenta
unul dintre partenerii pacientului Astmatic
Conlucrare MF Medic Pneumolog in
strategia pe termen mediu-lung

86
 PARTENERIAT cont
Primul consult: precizarea diagnosticului
stabilirea unei COMUNICARI optime cu pacientul
EVALUAREA PROFILULUI PSIHOLOGIC
grad de instructie: nivel de comunicare
ce interes are de a cunoaste date despre boala sa?
atitudinea sa fata de boala:
Depresie? Anxietate?
EDUCAREA PACIENTULUI

87
 PARTENERIAT cont
EDUCAREA PACIENTULUI
Astmul este o boala cronica DAR cu tratament
adecvat viata Astmaticului este o VIATA NORMALA
Tratamentul trebuie inteles
Tratamentul trebuie urmat pe termen lung
Trebuie pastrata legatura cu Medicul
Scopul actiunii medicului este dobandirea unei
AUTONOMII de catre pacient

88
 PARTENERIAT cont
Astmaticul trebuie sa invete:
sa isi administreze medicamentele corect
sa inteleaga diferenta intre medicament de usurare si
de control
sa evite factorii declansatori
sa-si poata evalua corect starea clinica (utilizand si
peakflowmetrul)
sa recunoasca semnele de agravare a bolii
sa ceara ajutor medical corect LA NEVOIE
sa nu intre in panica

89
 Evitarea expunerii la alergeni
Anamneza sugestiva
Teste cutanate pozitive
Fezabilitatea evitarii expunerii la alergeni: de
ex. Praful de casa dermatophagoides nu se
poate evictiona

90
Acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus)

91
 Managementul astmului bazat
pe control Diagnostic
Controlul simptomelor & factorilor de risc
(inclusiv functia pulmonara)
Tehnica inhalatorie & complianta
Preferinte personale pacient

Simptome
Exacerbari
Efecte adverse
Satisfactia pacientului
Functia pulmonara

Medicatie
Strategii non-farmacologice
Trat factorii de risc modificabili

92
 Medicaia antiastmatic
Pentru obtinerea
Controlului (controller)
De usurare (reliever) la nevoie

93
 Antiastmatice - de usurare
Beta 2 agoniti de scurt durat

Beta 2 agoniti orali de scurt durat

Corticoizi sistemici: cure scurte

Anticolinergice

94
 Medicaia - de usurare
Acioneaz rapid

Administrate la nevoie

Terapia de baz pentru cuparea crizei

Nu au efecte de lung durat

95
 Antiastmatice - de control
Corticoizi inhalatorii
Corticoizi sistemici
Teofiline retard
Beta 2 agoniti de lung durat
Anticolinergice de lung durat
Anti-leucotriene
Anti-IgE
Alte medicamente

96
 Medicaia de control
Medicaie zilnic
Tratament de durat,controlul la distan al
bolii
Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-cei
mai eficaci
Msur de profilaxie secundar
Nu n criz

97
 Corticoizii inhalatori - de control
Beclometazona dipropionat
Budesonid
Ciclesonida
Fluticasone propionat/furoat
Mometazona

98
Corticoizii inhalatori - de control

Cei mai puternici antiinflamatori

Acioneaz pe celule
proinflamatorii,mediatori,etc.

Crete rspunsul la beta agonist

99
Corticoizii inhalatori - de control
Calea de administrare-inhalatorie
Administrare pe calea aerosol dozatoarelor
sau sub form de pulbere cu inhaler tip
Turbuhaler,Discushaler,etc
Toleran foarte bun-anxietate nemotivat

100
 Corticoizii inhalatori - de control
Efecte secundare locale
disfonie,rgueal
candidoz orofaringian
iritarea gt,tuse (datorit aditivi, pudr)
Legate de: doz, sensibilitatea pacientului,
depunere orofaringe
Reduse de: spacer, splare gur

101
Corticoizii inhalatori - de control
Efecte sistemice: foarte rare, legate de
absorbia tract gastro-intest.
Efecte sistemice excepionale - suprarenale,
os,oculare
Medicaie de elecie n astmul bronic

102
 Corticoizii sistemici - de control
Indicaiile:
exacerbrile astmului
tratamentul scurt de oc -controlul rapid al
astmului cronic
declinul gradual al unui astm cu tratament
corect
tratamentul pe termen lung al astmului cronic
n stadiul IV, status astmaticus

103
 Corticoizii sistemici - de control
Efecte secundare:
Folosire ndelungat
Osteoporoz, fracturi spontane
HTA, diabet zaharat, obezitate, cataract,
subiere piele, simptome gastrointestinale,
tulburri mentale (euforie, depresii, manii),
Cushing, slbiciune muscular, oprire cretere
Supresia suprarenalei

104
 Teofiline retard - de control
Cele mai importante metilxantine utilizate n
astm
Efect antiinflamator mic i imunomodulator la
doze mai mari
Efect bronhodilatator mic la dozele obinuite
Efect pe hiperreactivitatea bronic

105
 Teofiline retard - de control
Administrare - oral
Forme de prezentare - tablete de la 100-600
mg
Recomandarea de familiarizare cu un produs i
a nu se ncerca trecerea de la un produs la
altul

106
 Teofiline retard - de control
Inhib fosfodiesterazele

Inhib reacia imediat i tardiv

Relaxeaz musculatura neted, stimuleaz

contracia diafragmului

107
 Beta 2 agonitii de lung durat -
de control
Salmeterol

Formoterol

108
 Beta 2 agonitii de lung durat -
de control
Modaliti de administrare
inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
Durata de aciune: 12 h
Forme de prezentare: aerosol dozatoare

109
 Beta 2 agonitii de lung durat -
de control
Mecanisme de aciune
relaxeaz musculatura neted
inhib rspunsul imediat i tardiv
scade permeabilitatea vascular
efect antiinflamator mai mic,crete clearance
mucociliar
moduleaz eliberarea de mediatori din
bazofil,mastocit

110
 Beta 2 agonitii de lung durat -
de control

Administrare:
1 puf la 12 h
Trebuie nsoii de CSI

111
 Terapia asociativa obisnuita
Schema fixa Fluticazona + Salmeterol
de 2 ori/zi

Schema fixa Budesonida + Formoterol

de 2 ori/zi + cate un puf ori de cate ori e nevoie
Beclometazona/Formoterol strategie identica
+
Salbutamol la nevoie (medicatie de usurare)

PROGRES MAJOR IN TERAPIA ASTMULUI

112
 Anti-leucotriene - de control
Mai putin eficiente decat CSI
Utile la pacienti cu rinita alergica, refuza CSI

Montelukast per os

113
 Alte medicamente
Tiotropium (Respimat)
antagonist de rec muscarinici cu durata lunga de
actiune
Util ca terapie in plus la pacienti cu istoric frecv de
exacerbari
Nu la copii <12 ani
Omalizumab tratament anti IgE
Pacienti cu astm alergic moderat-sever
Mepolizumab tratament anti IL5
Astm sever eozinofilic necontrolat
114
 Teofiline de scurt durat i.v. -
de usurare

Aminofilina: sub forma de exceptie

115
 Alte terapii
Imunoterapie la pacienti la care alergia este
predominanta (astm + rinoconj alergica)
Imunoterapie subcutanata - simptome si necesar de
medicatie
Re adverse: soc anafilactic
Vaccinare antigripala anuala
Antipneumococica la copii si varstnici
Termoplastie bronsica tratamentul CA in tp a 3
bronhoscopii cu puls de radiofrecventa localizat
Efect placebo mare
Recomandat doar in studii clinice
116
 Strategia tratamentului: terapia in trepte

Diagnostic
Controlul simptomelor & factorii de risc
(inclusiv functia pulmonara)
Tehnica inhalatorie & aderenta
Preferinte pacient

Simptome
Exacerbari
Reactii adverse Medicatia
Satisfactia pacient Strategii non-farmacologice
Functia pulmonara Trat factorilor de risc modificabili

TREAPTA
5

TREAPTA 4

Tratament *Nu pt copii <12 ani

TREAPTA TREAPTA 3
TRATAMENT TREAPTA 2 de tip add- **Pt copii 6-11 ani, Treapta 3
DE CONTROL 1 on
e.g.
de trat de preferat este cu
DE PREFERAT Med/mari tiotropium,* doze medii de CSI
CSI/BADLA omalizumab,
#Pt pacienti cu BDP/formoterol
Doze mici mepolizumab*
CSI doze mici sau BUD/ formoterol ca
CSI/BADLA**
tratament de control si de
eliberare
Alte CSI doze mici Antagonisti de rec de leucotriena (LTRA) Doze med/mari CSI + tiotropium* + doze mici
optiuni Teofilina doza mica* Dose mici CSI+LTRA Doze mari CSI de CSO Tiotropium prin mist inhaler
+ LTRA
pentru control (sau + teof*)
(sau + teof*)
este un tratament de tip add-
on pt pacienti 12 ani cu
Beta2-agonist cu durata scurta de actiunea la nevoie (BADSA) La nevoie BADSA sau istoric de exacerbari
DE URGENTA
doze mici de CSI/formoterol#
117
GINA 2016, Box 3-5 (1/8)
 Treapta 1 la nevoie agonist cu
durata scurta de actiunea (BADSA)
TREAPTA
5

TREAPTA 4
Tratament de
tip add-on
e.g.
TREAPTA TREAPTA 2 TREAPTA 3 tiotropium,*
omalizumab,
TRATAMENT
1 mepolizumab
DE CONTROL Med/mari *
DE PREFERAT
Doze mici CSI/BAD
CSI/BADLA** LA
CSI doze mici
Alte CSI doze Doze med/mari CSI + tiotropium* + doze mici
optiuni Antagonisti de rec de leucotriena (LTRA)
mici Dose mici CSI+LTRA Doze mari CSI de CSO
pentru control Teofilina doza mica* + LTRA
(sau + teof*)
(sau + teof*)

DE URGENTA
Beta2-agonist cu durata scurta de actiunea la nevoie (BADSA) La nevoie BADSA sau
doze mici de CSI/formoterol#
*Nu pt copii <12 ani
**Pt copii 6-11 ani, Treapta 3 de trat de preferat este cu doze medii de CSI
#Pt pacienti cu BDP/formoterol sau BUD/ formoterol ca tratament de control si de eliberare
Tiotropium prin mist inhaler este un tratament de tip add-on pt pacienti 12 ani cu istoric de
exacerbari
GINA 2016 118
 Treapta 1 tratament la nevoie
Optiunea de preferat: 2 agonist cu durata scurta de
actiunea (BADSA)
BADSA sunt foarte eficiente pentru usurarea
simptomelor astmului
Atentie la numarul de pufuri: date insuficiente cu
privire la trat doar cu BADSA singuri
Pacienti cu simptome rare (<2/luna), durata scurta
si fara factori de risc
Alte optiuni
De adaugat CSI in doze mici la pacientii cu risc de
exacerbari
119
 Treapta 2 tratament de control in
doza mica + BADSA inhalator la nevoie

TREAPTA
5

TREAPTA 4
Tratament de
tip add-on
e.g.
TREAPTA TREAPTA 2 TREAPTA 3 tiotropium,*
omalizumab,
TRATAMENT
1 mepolizumab
DE CONTROL Med/mari *
DE PREFERAT
Doze mici CSI/BAD
CSI/BADLA** LA
CSI doze mici
Alte CSI doze Doze med/mari CSI + tiotropium* + doze mici
optiuni Antagonisti de rec de leucotriena (LTRA)
mici Dose mici CSI+LTRA Doze mari CSI de CSO
pentru control Teofilina doza mica* + LTRA
(sau + teof*)
(sau + teof*)

DE URGENTA
Beta2-agonist cu durata scurta de actiunea la nevoie (BADSA) La nevoie BADSA sau
doze mici de CSI/formoterol#
*Nu pt copii <12 ani
**Pt copii 6-11 ani, Treapta 3 de trat de preferat este cu doze medii de CSI
#Pt pacienti cu BDP/formoterol sau BUD/ formoterol ca tratament de control si de eliberare
Tiotropium prin mist inhaler este un tratament de tip add-on pt pacienti 12 ani cu istoric de
exacerbari 121
GINA 2016
 Treapta 2 tratament de control in
doza mica + BADSA inhalator la nevoie
Optiune preferata: CSI doza mica + BADSA la nevoie
CSI in doza mica reduc simptomele, riscul de exacerbari,
spitalizarile si decesele prin astm
Alte optiuni:
Antagonist de receptor de leucotriene + BADSA la nevoie
Mai putin eficient
Util la pacienti care asociaza rinita alergica sau refuza CSI
CSI doza mica/BADLA (2 agonist cu durata lunga de
actiune) + BADSA la nevoie
CSI intermitent + BADSA la nevoie pentru astmul alergic
sezonier fara alte simptome in rest
De inceput CSI de cum incep simptomele si de continuat inca 4
saptamani dupa ce sezonul polenurilor se incheie 122
 Treapta 3 Una sau doua medicamente de
control + la nevoie medicatie de usurare

TREAPTA
5

TREAPTA 4
Tratament de
tip add-on
e.g.
TREAPTA TREAPTA 2 TREAPTA 3 tiotropium,*
omalizumab,
TRATAMENT
1 mepolizumab
DE CONTROL Med/mari *
DE PREFERAT
Doze mici CSI/BAD
CSI/BADLA** LA
CSI doze mici
Alte CSI doze Doze med/mari CSI + tiotropium* + doze mici
optiuni Antagonisti de rec de leucotriena (LTRA)
mici Dose mici CSI+LTRA Doze mari CSI de CSO
pentru control Teofilina doza mica* + LTRA
(sau + teof*)
(sau + teof*)

DE URGENTA
Beta2-agonist cu durata scurta de actiunea la nevoie (BADSA) La nevoie BADSA sau
doze mici de CSI/formoterol#
*Nu pt copii <12 ani
**Pt copii 6-11 ani, Treapta 3 de trat de preferat este cu doze medii de CSI
#Pt pacienti cu BDP/formoterol sau BUD/ formoterol ca tratament de control si de eliberare
Tiotropium prin mist inhaler este un tratament de tip add-on pt pacienti 12 ani cu istoric de
exacerbari 123
GINA 2016
Treapta 3 Una sau doua medicamente de
control + la nevoie medicatie de usurare
Inainte de a trece la tratament treapta 3: de evaluat
tehnica inhalatorie, aderenta la tratament si
confirmarea diagnosticului
Adulti/adolesceti: de preferat
CSI doza mica/BADLA cu BADSA la nevoie sau combinatie
CSI doza mica/Formoterol ca medicatie de control si de
usurare
BADLA simptomele, exacerbarile, VEMS, permitand
doze mici de CSI
Copii 6-11 ani: CSI doza medie + BADSA la nev
Alte optiuni: CSI, sau adaugare LTRA sau teofilina
124
 Treapta 4 2 sau mai multe medic
de control si BADSA la nevoie
TREAPTA
5

TREAPTA 4
Tratament de
tip add-on
e.g.
TREAPTA TREAPTA 2 TREAPTA 3 tiotropium,*
omalizumab,
TRATAMENT
1 mepolizumab
DE CONTROL Med/mari *
DE PREFERAT
Doze mici CSI/BAD
CSI/BADLA** LA
CSI doze mici
Alte CSI doze Doze med/mari CSI + tiotropium* + doze mici
optiuni Antagonisti de rec de leucotriena (LTRA)
mici Dose mici CSI+LTRA Doze mari CSI de CSO
pentru control Teofilina doza mica* + LTRA
(sau + teof*)
(sau + teof*)

DE URGENTA
Beta2-agonist cu durata scurta de actiunea la nevoie (BADSA) La nevoie BADSA sau
doze mici de CSI/formoterol#
*Nu pt copii <12 ani
**Pt copii 6-11 ani, Treapta 3 de trat de preferat este cu doze medii de CSI
#Pt pacienti cu BDP/formoterol sau BUD/ formoterol ca tratament de control si de eliberare
Tiotropium prin mist inhaler este un tratament de tip add-on pt pacienti 12 ani cu istoric de
exacerbari 125
GINA 2016
 Treapta 4 2 sau mai multe medic de
control si BADSA la nevoie
Inainte de a creste treapta terapeutica: de verificat tehnica
inhalatorie si complianta
Adulti/adolescenti: CSI doza mica/Formoterol ca terapie de
intretinere si de salvare*,
sau CSI doza medie/LABA + BADSA la nevoie
Copii 6-11 ani: reorientare catre centru expert
Alte optiuni:
+ Tiotropium (Respimat) 12 ani, cu istoric de exacerbari
CSI doza mare/BADSA beneficiu mic, reactii adverse
De crescut frecventa dozelor la inhalerele cu budesonid
+ LTRA sau teofilina
* aprobat doar pt doze mici de beclometazona/formoterol sau budesonid/formoterol

126
 Treapta 5 trecere la alt stadiu de
ingrijire si/sau terapie de adaugare
TREAPTA
5

TREAPTA 4
Tratament de
tip add-on
e.g.
TREAPTA TREAPTA 2 TREAPTA 3 tiotropium,*
omalizumab,
TRATAMENT
1 mepolizumab
DE CONTROL Med/mari *
DE PREFERAT
Doze mici CSI/BAD
CSI/BADLA** LA
CSI doze mici
Alte CSI doze Doze med/mari CSI + tiotropium* + doze mici
optiuni Antagonisti de rec de leucotriena (LTRA)
mici Dose mici CSI+LTRA Doze mari CSI de CSO
pentru control Teofilina doza mica* + LTRA
(sau + teof*)
(sau + teof*)

DE URGENTA
Beta2-agonist cu durata scurta de actiunea la nevoie (BADSA) La nevoie BADSA sau
doze mici de CSI/formoterol#
*Nu pt copii <12 ani
**Pt copii 6-11 ani, Treapta 3 de trat de preferat este cu doze medii de CSI
#Pt pacienti cu BDP/formoterol sau BUD/ formoterol ca tratament de control si de eliberare
Tiotropium prin mist inhaler este un tratament de tip add-on pt pacienti 12 ani cu istoric de
exacerbari 127
GINA 2016
 Treapta 5 trecere la alt stadiu de
ingrijire si/sau terapie in plus
Optiune de preferat: centru expert si/sau terapie in
plus
De verificat tehnica inhalatorie si complianta
+ Tiotropium la peste 12 ani si exacerbari
+ Omalizumab (Anti-IgE) pacienti cu astm sever alergic
+ Mepolizumab (anti-IL5) pentru astm sever eozinofilic
(peste 12 ani)
Alte optiuni in plus in treapta 5 sunt:
Tratament ghidat dupa citologia sputei in centre
specializate
Doze mici de corticoterapie orala (sub 7,5 mg/zi de
prednison sau echiv). A! osteoporoza
128
 Reevaluarea raspunsului si ajustarea
terapiei
Frecventa?
1-3 luni dupa debut
tratament, ulterior la 3-12
luni
4-6 sapt in sarcina
La 1 sapt dupa exacerbare
Treapta in jos
Mentinerea controlului
timp de 3 luni
De gasit la fiecare pacient
doza minima eficienta
Treapta in sus
Sustinuta pt 2-3 luni daca
astmul slab controlat
Pe termen scurt de 1-2
sapt (dupa o infectie virala,
la expunere alergen). Poate
fi facuta de pacient dupa
un plan scris
Zilnic: pentru cei cu CSI
doza mica/Formoterol
129
 Astmul sever
Neobtinerea controlului sub tratament optim

Exacerbari frecvente
Simptomatologie frecventa si persistenta
Scaderea persistenta a functiei pulmonare
Afectarea semnif. a calitatii vietii

130
 Investigatii necesare in astmul
sever
Confirmarea diagnosticului de astm
Diagnostice alternative: tumora CAS, disfunctie CAS, BPOC
Investigarea comorbiditatilor
Sinuzita, BRGE, obezitate, SAS, probleme psihologice
Verificarea tehnicii inhalatorii si a compliantei la
tratament
Investigarea expunerii persistente in mediu la
alergeni sau subst toxice

131
Factori de risc pentru mortalitate astm
Episod de astm aproape fatal ce a necesitat
intubatie si ventilatie mecanica
Internare sau prezentare de urgenta la camera de
garda in ultimul an
Foloseste sau a intrerupt de curand CSO (marker al
severitatii)
Nu foloseste CSI
Suprautilizarea BADSA (> de o canistra/luna)
Istoric psihiatric sau de probleme psihosociale
Lipsa compliantei la tratament sau la planul scris de
actiune
Alergii medicamentoase la un pacient cu astm
132
 Exacerbarea astmatica
Definitie: agravarea acuta/subacuta a
simptomatologiei si functiei pulmonare in
comparatie cu statusul obisnuit al pacientului

133
 Masuri utile in exacerbarea
astmatica
dozelor medicatiei de usurare la nevoie
precoce a dozelor medicatiei de control
CSO daca este nevoie
Prednisolon 1mg/kgc/zi , pana la 50mg/zi, 5-7 zile
Oxigenoterapie si alte masuri necesare de
terapie in caz de insuficienta respiratorie

134