Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. T
Umur : 65Th
Agama : Islam
Alamat : Bumirejo, Kebumen
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Jenis kelamin : Laki - laki
Dx. Medis : CAD ( coronary arteri desease )
Tanggal masuk : 15 Mei 2017 Jam 09.00 WIB
No. RM : 247675
KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri dada di bagian kiri
Brain (Persyarafan)
Tingkat kesadaran :
GCS : E4, M6, V5
Bentuk kepala : Mesochepal
Mata : Ada reflek cahaya, pupil
isokor diameter 2mm
Bladder ( perkemihan )
Kandung kemih: Tidak teraba
Urin : Warna kuning, tidak pekat
Alat bantu :Terpasang Dower Cateter,
UT : 400/7jam
Bowel ( Pencernaan )
Mulut : Mukosa lembab
Bunyi usus : Peristaltik normal 15x/menit
BAB : Belum BAB
Alat bantu : Pasien meminum obat laxadin sy
1x10 cc
Ascites : Tidak ada
Bone ( musculoskeletal )
ROM : Aktif, kekuatan otot 5 5
Deformitas ekstremitas : Tidak ada masalah 5 5
Mobilisasi : Terbatas karena lemas,
terpasang binasal kanul.Pasien hanya miring kanan dan
kiri, kadang duduk.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadarane4,m6,v5 cm,ttdv,bb/tb
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Bentuk mesochepal, rambut lurus berwarna hitam
dan beruban, tidak terdapat lesi.
Telinga : Simetris, fungsi pendengaran baik, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada serumen.
Mata : Fungsi penglihatan baik dan tidak menggunakan alat
bantu penglihatan, konjungtiva tidak anemis, sclera un ikterik.
Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada gangguan
penciuman.
Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis, gigi
tampak sedikit kotor.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak
ada peningkatan JVP.
Dada :
Jantung :
Inspkesi : Ictus cordis di ics 5 midclavikula sinistra tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis di ics 5 midclavikula sinistra tidak teraba.
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi S1>S2, Reguler.
Paru paru
Inspeksi : Tidak terdapat retraksi dinding dada.
Palpasi : Pengembangan paru kanan dan kiri sama.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen :
Inspeksi : Supel, simetris
Auskultasi : Bising usus 15x/mnt
Palpasi : Nyeri tekan (-), lunak
Perkusi : Timpani.
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Tidak terdapat oedem, tidak
ada lesi, pada tangan kiri terpasang infuse
Maltose 500cc/24 jam, dengan infuse pump.
Ekstremitas bawah : Tidak terdapat oedem, tidak
ada lesi.
Genital : Laki-laki, tidak ada kelainan pada
genetalia,terpasang DC
Anus : Tidak ada pembesaran vena
Integumen : Kulit tampak lembab, turgor kulit
elastis, < 2dtk.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera
biologis
Resiko penurunan perfusi jaringan jantung
berhubungan dengan terjadinya
arterosklerosis
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
fatigue
Nyeri acut b/d agen cedera biologis
Noc(kriteria hasil)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, nyeri klien berkurang, dengan
kriteria :
Mampu mengontrol nyeri ( mengetahui penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri )
Awal 2
Akhir 4
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajement nyeri.
Awal1
Akhir4
Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas, dan tanda nyeri )
Awal1
Akhir4
Tanda vital dalam rentang normal
Awal2
Akhir4
Ket :
1:Tidak pernah menunjukan
2:Jarang menunjukan
4: Sering menunjukan
Nic (intervensi)
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristic,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi )
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
Gunukan tehnik komunikasi terapetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Ajarkan tentang tehnik pernafasan / relaksasi dengan posisi headup
30 dan hipnoterapi dengan merilekkan pikiran klien
Resiko penurunan perfusi jaringan jantung b/d
terjadinya arterosklerosis
NIC
keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
tidak terjadi penurunan jaringan cardiac,
dengan kriteria hasil :
MUAL awl 1,akhir 4
Tdsistolik awal 2,akhir 4
Td diastolik awal 2,akhir 4
Nilai rata rat td
Enzim jantung
Noc
Evaluasi nyeri dada
Monitor EKG sesuai keluhan nyeri pasien, apakah ada
perubahan di EKG tersebut yang mendukung kondisi
pasien
Monitor irama jantung dan kecepatan denyut jantung
Monitor efektifitas terapi oksigen, apakah berepngaruh
pada pasien atau tidak
Secara teori Asuhan Keperawatan pada pasien dengan gangguan
sistem Kardiovaskuler CAD muncul 5 Diagnosa keperawatan yaitu :
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kecemasan,
Hiperventilasi
Resiko penurunan cardiac output berhubungan dengan Gangguan
stroke volume ( preload, afterload, kontraktilitas )
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatique
Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan
kurangnya informasi
Pada kasus yang penulis susun hanya muncul dua masalah
keperawatan, yaitu :
Nyeri aku berhubungan dengan agen cedera biologis
Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan
terjadinya arterisklerosis
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatique