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DIATESIS
HEMORRAGICA
INTRODUCCIN
4.- DILUCIN:
Trasfusiones, aumento de ADH.
TROMBOPATIAS
Anomala funcional de las plaquetas
Tromboastenia de Glanzmann: Diatesis hemorragica grave, que se
hereda de forma autosomica recesiva, es un defcit o anomala en las
glucoportenas iib/iiia y ausencia de agregacin plaquetaria.
Etiologa:
Desconocida
Antecedentes
Afeccin tracto respiratorio superior (EBHGA, Yersinia,
Mycoplasma, Virus de EB, varicela y parvovirus B-19).
Frmacos
Alimentos
Exposicin al fro
Picadura de insecto
III. ETIOPATOGENIA
El atrapamiento vascular de
Los vasos mas inmunocomplejos circulantes IgA con
afectados son las activacin del complemento, da origen
vnulas primero a una vasodilatacin, ms tarde a
poscapilares edema y diapdesis y a veces, ruptura con
hemorragias.
compromete
A su alrededor existe
los vasos pequeos
edema y tumefaccin de las
de todos los
fibrillas colgenas
parnquimas
Donde se manifiesta
en forma de
prpura y
hemorragias
ALTERACIONES HEMOSTASIA PRIMARIA
TPO endgena
Receptor de la TPO
Plaquetas
Clulas Clulas Megacariocitos
Megacariocitos Pro plaquetas
madre progenitoras inmaduros
Homeostasis normal de plaquetas
Produccin de TPO
endgena
TPO endgena
La trombopoyetina endgena estimula a los megacariocitos de la mdula sea (para que produzcan plaquetas) a travs del
receptor de la trombopoyetina. Las plaquetas son liberadas a la circulacin sangunea y tienen un perodo de vida de ~10
das.
Produccin de
Reserva de Destruccin
Produccin plaquetas
de TPO plaquetas esplnica normal
endgena
Las plaquetas envejecidas son eliminadas de la circulacin de forma natural. Son destruidas por
macrfagos ubicados principalmente en el bazo, pero tambin en el hgado y en la mdula sea.
Se crea que la PTI era nicamente el resultado de la destruccin de
plaquetas inducida por anticuerpos. Sin embargo, recientes evidencias
indican que la fisiopatologa tambin involucra otros mecanismos como la
destruccin de plaquetas por medio de clulas T y la produccin
deficiente de plaquetas en la mdula sea. Los anticuerpos que se
unen a las plaquetas tambin se pueden unir a los megacariocitos
dandolos y dejndolos inmaduros y menos productivos
Produccin TPO Reserva de
endgena Destruccin
de TPO plaquetas
endgena esplnica normal
Destruccin esplnica de
plaquetas mediada por anticuerpos
Las plaquetas cubiertas por anticuerpos son reconocidas por los macrfagos (principalmente en el bazo), lo que lleva a
su destruccin.
Produccin de TPO endgena Reserva de
TPO plaquetas Destruccin
endgena esplnica normal
Destruccin esplnica de
Produccin de plaquetas plaquetas mediada por
deficiente anticuerpos
La disminucin de megacariocitos y los niveles bajos de la trombopoyetina endgena condicionan una produccin de
plaquetas deficiente.
PTI aguda PTI crnica
es provocada por la generacin de
autoanticuerpos dirigidos contra
Es producida por
antgenos estructurales de la
inmunocomplejos, formados
superficie de las plaquetas. Ellos
por anticuerpos sintetizados
reaccionan con los antgenos
contra antgenos virales que se
diana, situados en el complejo de
depositan sobre la superficie
las glicoprotenas IIbIIIA o IbIX de la
plaquetaria o se han unido a
membrana plaquetaria, y pueden
receptores Fc de las plaquetas.
causar una tromboastenia
adquirida, adems de la
trombocitopenia.
La hemofilia es un trastorno de coagulacin que impide que la sangre coagule con
normalidad.
Este trastorno se debe a la ausencia o escasez de los factores de coagulacin VIII, IX y XI. (Las
personas con hemofilia solo carecen de un factor de coagulacin, nunca de dos o todos ellos
a la vez)
Es una enfermedad de origen gentico recesivo ligado al cromosoma X (Es decir que se encuentra
en los cromosomas sexuales y es hereditaria, afecta en mayor cantidad a hombres)
Cmo se produce? Se produce debido a mutaciones en los genes que codifican
respectivamente para el factor VIII y IX.
La ecografa
Biopsia de piel abdominal
Vasculitis Un mtodo no
leucocitoclstica invasivo
Permite monitorear la
depsitos de IgA evolucin (detectando
en la pared tempranamente compromiso
vascular intestinal)
Como medida prctica, se considera una PTI a todo estado
trombocitopnico que rena los siguientes criterios:
Tratamiento
Consideraciones generales
Por lo comn, los recuentos de plaquetas de ms de 30. 109/L no se asocian
a manifestaciones hemorrgicas significativas, a no ser que estn presentes
otras alteraciones de la hemostasia. Las hemorragias cutneo mucosas
aparecen con facilidad cuando el nmero de plaquetas desciende por debajo
de 20. 109/L (< 20 000/ mm3).
Los pacientes con trombocitopenia severa y tendencia al sangramiento,
deben evitar los traumatismos, las inyecciones por va IM y las tcnicas
invasivas de investigacin o tratamiento (endoscopias, biopsias,
cateterismos, ciruga, etc.), as como los medicamentos que inhiban la
agregacin plaquetaria.
Teraputica especfica
Para el tratamiento de la PTI se cuenta en la actualidad con los
corticosteroides, la esplenectoma y los inmunosupresores, adems de la
plasmafresis y las transfusiones con concentrado de plaquetas.
Corticosteroides. La prednisona constituye la droga de eleccin y se utiliza
en dosis de 1 a 2 mg/kg/ da, repartida en 2 o 3 tomas que se mantendrn
hasta que se consiga la remisin clnica y hematolgica de la enfermedad,
lo cual generalmente se logra en un plazo de 2 a 4 semanas. Despus se
reduce la dosis poco a poco hasta alcanzar una dosis mnima o de sostn
(alrededor de 10 mg/da) que se mantendr de 3 a 6 meses en
dependencia de la respuesta.
Esplenectoma. Con la esplenectoma se consiguen remisiones
prolongadas en alrededor del 60 o 70 % de los casos. Esto obedece a
que con este procedimiento se elimina uno de los sitios
fundamentales donde se produce el secuestro de las plaquetas y a su
vez, una de las fuentes principales de produccin de anticuerpos.
Inmunosupresores.
La azatioprina (Imurn) y la ciclofosfamida (Endoxn) en dosis de 3
mg/kg/da y de 100 a 150 mg/ kg/da, respectivamente, utilizados por
perodos hasta de 6 meses o un ao, figuran entre los ms empleados,
aunque tambin se han usado los derivados de la vinca (vincristina y
vinblastina), la mercaptopurina y la tioguanina. Pero la mayora de estos
frmacos presentan una toxicidad elevada y efecto mielodepresor que
hace peligroso su empleo, por lo que se recomienda el manejo exclusivo
por un personal experimentado.
Tambin se han utilizado, aprovechando su menor toxicidad pero con
resultados similares a los inmunosupresores, altas dosis de
dexametasona (40 mg/ da, por 4 das, oral, o EV cada 4 semanas) y el
danazol en dosis de 400 a 800 mg/da, asociado o no a la prednisona,
con algunas respuestas satisfactorias.
DITESIS VASCULOPTICAS: PRPURA DE SCHNLEIN-
HENOCH
Tratamiento
El tratamiento consiste en medidas sintomticas hasta
que la enfermedad se resuelva.
En caso de que las manifestaciones sean severas se
puede administrar prednisona, en dosis de 1mg/kg/da,
que alivia los signos articulares y abdominales, aunque
no tiene efecto sobre la duracin de la enfermedad ni
sobre la recurrencia de sta.
En los pacientes con glomerulonefritis rpidamente
progresiva se han reportado beneficios con la
plasmafresis combinada con drogas inmunosupresoras.
Cuando se comprueba una alergia a drogas o alimentos,
stos deben ser suprimidos. Tambin hay que combatir
toda manifestacin sptica.
DITESIS POR ALTERACIONES EN LOS FACTORES DE
COAGULACIN: HEMOFILIA
TRATAMIENTO
Los pacientes con hemofilia severa requerirn un tratamiento
vitalicio:
Transfusiones de plasma liofilizado rico en factor VIII.
2 veces al da en exacerbaciones y 2-3 veces por semana como
profilaxis para el dao articular, mejorando la calidad de vida
y permitiendo la integracin en la vida escolar. Indicado a
partir del primer ao de vida.
Limitaciones:
El factor VIII tiene una vida media de 10-12h.
Transmisin viral (hepatitis, VIH). Hoy en da muy
controlado.
Un 15-20% de los pacientes desarrollan Ac anti-factor VIII,
que puede hacer ineficaz su administracin.
Antifibrinolticos.
Ejercicio fsico como natacin, atletismo y tenis para mejorar
el tono muscular y evitar la hemartrosis.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
TRATAMIENTO
Est basado en el tipo y la gravedad de la enfermedad.
Tambin se instaura como profilaxis contra el riesgo de
hemorragia en futuros procedimientos quirrgicos de
difcil control hemosttico local (amigdalectoma,
adenoidectoma y ciruga urolgica):
Desmopresina (DDVAP): aumenta la cantidad de factor
VIIIC y acorta el tiempo de sangra.
Concentrados de plasma ricos en factor de von
Willebrand: si la desmopresina no es suficiente o en
situaciones de trauma o ciruga en que la herida no es
visible.
Antifibrinolticos (cido epsiloaminocaproico v.o.):
coadyuvante en hemorragias de mucosas, hematomas
musculares menores y menorragias.
Evitar medicamentos que interfieren en la hemostasia
primaria: cido acetilsaliclico (aspirina) y derivados.