Laporan Kasus

Hari/Tanggal : Senin/ 31 July 2017

Tim Jaga : Eko/Rian/Faisal-Desy-Loren
Konsulen : dr. Al Hafiz, Sp.THT-KL

Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RS. dr. M. Djamil
Padang
 Identitas Pasien
Wanita, 31 tahun

Keluhan Utama
Nyeri menelan bertambah berat sejak 1 hari
sebelum masuk RS
 Anamnesis
Nyeri menelan yang bertambah berat sejak 1 hari
sebelum masuk RS
Awalnya, nyeri menelan mulai dirasakan sejak 5 hari
yang lalu dan makin berat sejak 1 hari terakhir. Pasien
hanya bisa makan makanan lunak dan minum sedikit-
sedikit. Pasien berobat ke dr Sp.THT-KL kemudian
dianjurkan ke RSUP dr M Djamil Padang
Sukar membuka mulut sejak 3 hari yang lalu
Demam ada 3 hari yang lalu dan sudah berobat
 Anamnesis
Suara bergumam ada sejak 2 hari yang lalu
Riwayat nyeri menelan berulang ada, sejak 3 tahun
terakhir, 3x/tahun
Riwayat gigi berlubang ada, pada rahang bawah
Nyeri dan sukar menggerakkan leher tidak ada
Air ludah mengumpul di mulut tidak ada
Air ludah bercampur nanah tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Riwayat ketulangan sebelumnya tidak ada
 Anamnesis

Riwayat penyakit kencing manis tidak ada

Batuk dan pilek tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis
kooperatif
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 92 x/min
Nafas : 20 x/min
T : 36,7 C
 Status Lokalis THT
Telinga
Kanan : Liang telinga lapang, membran timpani utuh,
reflek cahaya (+)
Kiri : Liang telinga lapang, membran timpani utuh,
reflek cahaya (+)
 Status Lokalis THT
Hidung
Kanan:
Kavum nasi lapang, konka inferior eutrofi, konka
media eutrofi, septum deviasi (-), sekret (-)

Kiri:
Kavum nasi lapang, konka inferior eutrofi, konka
media eutrofi, septum deviasi (-), sekret (-)
 Status Lokalis THT
Oral Cavity :
Trismus (+) 2 cm, karies (+)
gigi 18
 Status Lokalis THT
Tenggorok:
Arkus faring asimetris, uvula
hiperemis (+), terdorong ke kiri,
peritonsilar kanan edem,
hiperemis (+), fluktuatif (+),
tonsil kanan terdorong ke
medioinferior, kripta melebar,
hiperemis (+), tonsil kiri T3
hiperemis (+), kripta melebar,
dinding posterior faring tidak
bisa dinilai
 Aspirasi

Aspirasi pus (+)

 Laboratorium
Hb :12,6 g/dl
Leu : 12.910/mm3
HT : 39 %
Thromb : 325.000/mm3
PT : 12,0
APTT : 37,0

Hasil : Leukositosis
 Diagnosis
Working Abses Peritonsil Dextra
Diagnosis Tonsilitis Kronis
ICD 10 Peritonsillar abscess ( J.36)
Chronic tonsillitis (J35.01)
 Penatalaksanaan
Informed consent dilakukan insisi dan eksplorasi abses dalam
anestesi lokal pasien dan keluarga setuju
Terapi
IVFD RL + drip Tramadol 50mg 20 tetes/menit
Inj Seftriakson 2x1gr (IV) skin test
Inf Metronidazole 3x500mg (IV)
Inj Dexamethasone 3x5mg (IV)
Povidone iodine kumur (PO)
Rawat di bagian THT-KL
 Laporan Operasi
Pasien posisi duduk di meja operasi dalam lokal
anestesi menggunakan Xylocaine Spray
Aseptik dan antiseptik prosedur pada lapangan
operasi
Dilakukan insisi pada area yang paling fluktuatif
dengan pisau no 11
Dilakukan eksplorasi dengan klem tumpul ke arah
superior, inferior, medial dan lateral dari peritonsil
kanan. Keluar pus bercampur darah 4 cc
 Laporan Operasi
Irigasi dengan cairan NaCl 0,9%
Operasi selesai