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Endocardite Infecciosa

Universidade Federal do Cear


Hospital do Corao de Sobral
Leandro Cordeiro Portela
Endocardite
Infecciosa

Introduo

Desafio para o clnico


Pode se apresentar como doena infecciosa aguda, subaguda ou
nem manifestar caractersticas clssicas de doena infecciosa
Incidncia e a Mortalidade no se modificaram nos ltimos 30
anos;
Endocardite
Infecciosa

Epidemiologia
3 a 10 casos por cada 100.000 habitantes;

Diminuio dos casos relacionados a cardiopatia reumtica;

Aumento dos casos relacionados a prteses valvares e


dispositivos cardacos;

Estreptococus viridans como principal agente causador;


Ascenso dos casos de estafilococus como principal agente
causador.
Endocardite
Infecciosa

Fatores de Risco
Febre reumtica ainda o principal fator de risco;

Doena renal crnica em hemodilise;

Diabetes mellitus;

Prteses valvares;

Dispositivos intracardacos.
Endocardite
Infecciosa
Fisiopatologia
Leses valvares
Leso endotelial Cateteres
Deposio de fibrina e intravasculares
plaquetas Impurezas em
drogas injetveis
Vegetao
trombtica no-
bacteriana

Procedimentos
Bacteremia invasivos

Colonizao da
vegetao

Proliferao da
vegetao
bacteriana
Endocardite
Infecciosa
Microbiologia
Casos com hemoculturas - 85% dos casos
positivas - Os agentes mais comuns so os estafilococus, estreptococos e enterococus

Casos com hemoculturas - As hemoculturas podem ficar negativas por vrios dias
negativas devido uso prvio - A maior parte causada por estreptococos da flora bucal e por estafilococus
de antibitico coagulase negativos
Casos que frequentemente - Causados por agentes fastidiosos dentre os quais se destacam:
cursam com hemoculturas - Fungos
negativas - Brucella
Casos que sempre cursam - Causados por bactrias intracelulares, as quais no crescem em meio de culturas:
com hemoculturas negativas - Bartonella
- Chlamydia
- Tropheryma whipplei
- Diagnstico realizando utilizando outros mtodos:
- Sorologias
- Amplificao de genes
- Cultura de clulas
Endocardite
Infecciosa

Quadro clnico

Febre

Bloqueio atrioventricular

Eventos emblicos sem etiologia definida


Endocardite
Infecciosa
Quadro clnico
Quando pensar em endocardite?
FEBRE

- Novo sopro de regurgitao valvar


- Doena cardaca estrutural
- Prtese valvar ou dispositivo intracardaco
- Histria prvia de endocardite
- Uso de drogas endovenosas
- Imunocomprometidos
- Histria de procedimento associado a bacteremia
- Quadro clnico de Insuficincia cardaca
Endocardite
Infecciosa
Quadro clnico
Quando pensar em endocardite?
FEBRE

- Novo distrbio de conduo


- Hemoculturas positivas
- Fenmenos de embolizao perifricas
- Sinais neurolgicos focais
- Evidncia de embolia pulmonar
- Abcessos perifricos de etiologia definida
Endocardite
Infecciosa

Diagnstico

Na suspeita clnica de Endocardite deve-se solicitar 2 exames fundamentais:


Ecocardiograma transtorcico:
Nos casos de evidncia clara de vegetao deve-se avaliar a disponibilidade de
realizao de ecocardiograma transesofgico

Casos com ecocardiograma transtorcico normal e probabilidade baixa de endocardite


podemos optar pela no realizao de ecocardiograma transesofgico
Endocardite
Infecciosa

Diagnstico
Ecocardiograma
Endocardite
Infecciosa

Diagnstico

Na suspeita clnica de Endocardite deve-se solicitar 2 exames fundamentais:


Hemoculturas:
Colher 3 pares de hemoculturas

Colher cada par de hemoculturas de veias diferentes

Aguardar 30 min entre cada coleta

No h necessidade de aguardar perodo febril

Deve-se desconfiar de contaminao se apenas uma amostra vier positiva


Endocardite
Infecciosa
Diagnstico
Critrios de Duke
Critrios Maiores
Hemoculturas positivas - Agentes tpicos de endocardite em duas amostras separadas:
- Streptococus virudans
- Streptococus bovis
- Grupo HACEK
- Staphylococus aureus
- Enterococus
- Agentes que podem causar endocardite isolados de forma persistente
nas hemoculturas
- Hemocultura positiva para Coxiela burneii ou IgG > 1:800
Evidncia de acometimento - Ecocardiograma revelando vegetao, abcesso ou nova deiscncia
cardaco parcial de prtese valvar
- Exame fsico revelando novo sopro de regurgitao
Endocardite
Infecciosa
Diagnstico
Critrios de Duke
Critrios Menores
Fatores predisponentes - Uso de drogas intravenosas ou cardiopatia predisponente

Febre - Temperatura superior a 38

Fenmenos vasculares - Embolia arterial, embolia sptica para pulmes, aneurisma mictico,
hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival, manchas de Janeway
Fenmenos imunolgicos - Glomerulonefrite, ndulos de Osler, manchas de Roth, presena de
fator reumatide
Evidncia microbiolgica - Hemoculturas positivas, mas que no preencham critrios maiores
Endocardite
Infecciosa
Diagnstico
Ndulos de Osler
Endocardite
Infecciosa
Diagnstico
Manchas de Janeway
Endocardite
Infecciosa
Diagnstico
Manchas de Roth
Endocardite
Infecciosa

Diagnstico

O padro-ouro para o diagnstico a avaliao patolgica da valva


acometida;

Sempre investigar focos de infeco:


Cavidade oral

Se nada encontrado solicitar panormica da mandbula para pesquisar focos dentrios


ocultos
Endocardite
Infecciosa
Diagnstico
Suspeita clnica de
endocardite

Ecocardiograma
transtorcico

Positivo Negativo

Se possvel,
complementar Presena de prtese
ETE
avaliao com ETE valvar, CDI ou MP

Suspeita clnca de endocardite

Alta Baixa Parar investigao


ETE

Se ETE inicial negativo, com forte suspeita


orienta-se solicitar novo ETE em 7 a 10 dias
Endocardite
Infecciosa

Tratamento

Antibiticos
Associao melhor que monoterapia

Aminoglicosdeos possuem ao sinrgica aos betalactmicos e glicopeptdeos

Durao de 2 a 6 semanas em valva nativa e 6 semanas em prtese

Manter esquema mesmo aps troca valvar

Nos casos de troca valvar, o primeiro dia do antibitico o dia em que a medicao foi
iniciada. Se cultura da valva positiva ou padro histolgico de endocardite aguda reiniciar a
contagem

Antibitico nunca deve ser postergado


Endocardite
Infecciosa

Tratamento
Antibiticos

Sugestes de esquemas empricos de antibiticos


Valva nativa ou prtese valvar implantada Oxacilina 2g, EV, de 4/4 hrs + Ampicilina
h mais de 12 meses 2g, EV, de 4/4 hrs + Gentamicina 1mg/kg,
EV, de 8/8hrs
Prtese valvar implantada h menos de 12 Vancomicina 15 mg/kg, EV, de 12/12 hrs +
meses Gentamicina 1 mg/kg, EV, de 8/8 hrs
Endocardite
Infecciosa

Tratamento
Antibiticos
EI em vlvulas nativas causada por Streptococus viridans ou Streptococus bovis
suscetveis penicilina
Regime Dose Durao Recom.
Penicilina G 12-18 milhes U/24 hrs (4 a 6 doses) 4 IA
Ceftriaxona 2g/24 hrs, IM ou EV (dose nica) 4 IA
Penicilina G + 12-18 milhes U/24 hrs (4 a 6 doses) 2 IB
Ceftriaxona + 2 g/24 hrs, IM ou EV 2 IB
Gentamicina 3 mg/kg/24 hrs (dose nica) 2 IB
Vancomicina 30 mg/kg/24 hrs (2 doses) 4 IB
Endocardite
Infecciosa

Tratamento
Antibiticos
EI causada por estafilococus na ausncia de materiais protticos
Regime Dose Durao Recom.
Meticilina sensvel 12g/24 hrs (4 a 6 doses) 6 IA
Oxacilina + Gentamicina 3 mg/kg/24 hrs (2 a 3 doses) 3 a 5 dias
(opcional)
Alrgicos penicilina 6 g/24 hrs (3 doses) 6 IB
Cefazolina + Gentamicina 3 mg/kg/24 hrs (2 a 3 doses) 3 a 5 dias
(opcional)
Meticilina resistente 30 mg/kg/24 hrs (2 doses) 6 IB
Vancomicina
Endocardite
Infecciosa

Tratamento
Antibiticos
EI causada por estafilococus na ausncia de materiais protticos
Regime Dose Durao Recom.
Meticilina sensvel 12g/24 hrs, EV, >6 IB
Oxacilina + 900 mg/24 hrs (via oral ou EV 3 doses) >6
Rifampicina + 3mg/kg/24 hrs (2 a 3 doses) 2
Gentamicina
Meticilina resistente 30 mg/kg/24 hrs (2 doses) >6 IB
Vancomicina + 900 mg/24 hrs (via oral ou EV 3 doses) >6
Rifampicina + 3mg/kg/24 hrs (2 a 3 doses) 2
Gentamicina
Endocardite
Infecciosa

Tratamento
Antibiticos
EI causada pelo grupo HACEK em vlvulas nativas ou no
Regime Dose Durao Recom.
Ceftriaxona 2 g/24 hrs (dose nica) 4 IB
Ampilina/subactam 12 g/24 hrs (4 doses) 4 IIa B
Ciprofloxacina 1000 mg/24 hrs, VO (2 doses) ou 4 IIb C
800 mg/24 hrs, EV (2 doses)
Endocardite
Infecciosa

Tratamento

Metade dos pacientes com endocardite necessita de abordagem cirrgica

Motivos:
Insuficincia cardaca

Infeco no controlada apenas por antibiticos


Extenso perivalvar da infeco

Preveno de tromboembolismo
Endocardite
Infecciosa
Tratamento
Indicaes cirrgicas
1 - Emergncia
Regurgitao ou obstruo das valvas mitral ou artica, levando a edema pulmonar ou
choque
Presena de fstula para uma das cmaras cardacas ou para o espao pericrdico
levando o edema pulmonar ou choque cardiognico refratrios
2 Urgncia
Regurgitao ou obstruo mitral ou artica levando a insuficincia cardaca ou
associado a sinais ecocardiogrficos da alterao hemodinmica
Febre persistente com hemoculturas positivas aps 7 a 10 dias de tratamento
Complicao local (abcesso, fstula, vegetao)
Infeces causadas por fungos ou outros microrganismos resistentes
Vegetaes grandes
Endocardite
Infecciosa
Tratamento
Indicaes cirrgicas

3 - Eletiva
Acometimento de valva mitral ou artica levando regurgitao importante, mas sem
sinais de insuficincia cardaca (indicao 2A)

Indicaes de Coronariografia

Indicaes de Coronariografia antes da cirurgia valvar


Homens com > 40 anos
Mulheres na ps-menopausa
Pacientes com fatores de risco para doena cardiovascular
Pacientes com antecedentes de doena arterial coronariana
Endocardite
Infecciosa
Tratamento
Cirurgia Cardaca
Endocardite
Infecciosa
Particularidades
Endocardite de prtese valvar

Afeta igualmente prtese biolgica e mecnica

Infeces mais precoces (< 1 ano aps a cirurgia) frequentemente se localizam na


regio de implante do anel da prtese

Os critrios de Duke perdem sensibilidade no diagnstico de endocardite de prtese

O ETE ocupa lugar de destaque no diagnstico

Tratamento clnico semelhante ao da valva nativa

Indicao cirrgica semelhante ao da valva nativa


Endocardite
Infecciosa
Particularidades
Endocardite de Marca-passo ou CDI
Contaminao do sistema pela flora bacteriana local
Febre
ETE
Critrios de Duke
Tratamento Antibitico + Retirada de Dispositivo Intracardaco
Retirada Percutnea de preferncia
Cirurgia aberta se:
No for possvel retirada percutnea
Destruio importante da tricspide
Vegetaes muito grandes
Marca-passo epicrdico
Endocardite
Infecciosa
Particularidades
Endocardite de cmaras direitas
Principal fator de risco uso de drogas endovenosas

Valva tricspide

Staphylococus aureus

Embolia sptica para os pulmes

Melhor prognstico

Tratamento com antibitico pensando no S. aureus

Tratamento cirrgico:
Bacteremia persistente

Grandes vegetaes (> 20 mm)

Insuficincia cardaca direita refratria


Endocardite
Infecciosa
Profilaxia
Pacientes de alto risco:
Prtese valvar cardaca

Passado de endocardite infecciosa

Valvopatia adquirida em transplantado cardaco

Cardiopatia congnita cianognica no corrigida

Cardiopatia congnita cianognica corrigida com leso residual

Cardiopatia corrigida com material prottico

Procedimentos de risco:
Dentrios

Esofagianos

Genitourinrios Envolvimento de mucosa


Gastrointestinais

Respiratrios
Endocardite
Infecciosa
Profilaxia
No fazer profilaxia se:
CIA

CIV

RM

Prolapso de valva mitral

Stents

Sopros inocentes

MP ou CDI

Doena de Kawasaki

Febre reumtica sem sequela valvar

Procedimentos dentrios sem envolvimento de gengiva


Endocardite
Infecciosa
Profilaxia
Antibioticoterapia

Antes de procedimentos dentrios, esofagianos ou trato respiratrio:


Amoxicilina 2g, VO, 30 a 60 minutos antes do procedimento

Clindamicina 600 mg ou Azitromicina 500 mg ou Claritromicina 500 mg

Antes de procedimentos gastrointestinais ou genitourinrios:


Ampicinina 2g, EV, + Gentamicina 1,5 mg/kg, EV, 30 min antes do procedimento

Aps 6 horas do procedimento reforo com Ampicilina 1g, EV

Vancomicina 1g, EV, + Gentamicina 1,5 mg/kg, EV, 30 min antes do procedimento
Endocardite
Infecciosa

FIM