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Endocardite Bacteriana

Diagnstico
Tratamento
Critrios de cura
Evoluo
Diagnstico:
Febre de origem indeterminada
Critrios diagnsticos
Etiologia
Ecocardiograma
Massas valvares no-infecciosas
Febre de origem indeterminada
Infeco: 30 a 40%

Linfomas
Tumores slidos
Doena de Still do Adulto
Lupus Eritematoso Sistmico
Sndrome de Sjgren
Tuberculose
Endocardite bacteriana

Hirschmann, 1997
Critrios diagnsticos
1977: Pelletier e Petersdorf
* Definido: cirurgia / autpsia
* Provvel: clnico
* Possvel: clnico
=> Clnico: doena valvar
bacteriemia
embolia
processo endocrdico ativo
1981: von Reyn et al.
* Rejeitado
Critrios de von Reyn et al.

Ecocardiograma ( - )
Confirmao patolgica
Usurio de drogas IV

Durack et al., 1994


1994: Durack et al.
# Endocardite definida
critrios patolgicos:
*microorganismos
*leses patolgicas
critrios clnicos:
*maiores
*menores
# Endocardite possvel
# Rejeitado
Critrios de Durack

Massas endocavitrias
Bacteriemia prolongada
Critrios maiores e menores
Superclassifico de possveis

Von Reyn et al., 1994


DIAGNSTICO

EXAMINAR O DOENTE
DIFERENTE DE PROCURAR
ITENS DE UMA LISTA!
Etiologia
1585 hemoculturas de 1267 pacientes
50% contaminao/significado indeterminado
25% dos casos de sepse no se identificou o
foco
* S. coagulase negativo:mais isolado
* S. aureus: bacteriemia verdadeira

31 casos de endocardite bacteriana:


* 30 gram-positivos (11 S. aureus; 10 S.
g.viridans)
* 1 gram-negativo (K. pneumoniae)
Weinstein et al.,1997
Hemoculturas
3 pares, punes diferentes nas 24 horas

Prtese ou antibitico prvio: intervalo


maior

Culturas negativas:
* Crescimento lento (p.ex.: HACEK)

* Meios de cultura ou tcnica


microbiolgicas especiais

* Necessidade de testes sorolgicos


(Chlamydia sp, Coxiella burnetti,
Bartonella sp)
Agentes etiolgicos
Streptococcus grupo viridans 211 (35,2 %)
Streptococcus grupo D no-enteroccico 36 (6,0 %)
Streptococcus, espcie no-determinada 27 (4,5 %)
Enterococcus faecalis 42 (7,0 %)
Staphylococcus aureus 113 (18,8 %)
Staphylococcus coagulase-negativo 33 (5,5 %)
Bactrias gram-negativas 36 (6,0 %)
Outras bactrias gram-positivas 12 (2,0 %)
Fungos 12 (2,0 %)
Associao de germes 2 (0,3 %)
Hemoculturas negativas 71 (11,8 %)
No determinado 5 (0,8 %)
TOTAL 600 (100 %)
Ecocardiograma
* 105 pacientes
* alta / intermediria / baixa
probabilidade clnica
* Ecocardiograma:
transtorcico x transesofgico:

concordncia geral: 83%


vegetao (presena/ausncia): 96%

Lindner et al., 1996


Grupo baixa probabilidade clnica:
continuou como baixa probabilidade tanto
ao ecocardiograma TT (47 de 57) quanto
ao TE (57 de 67)

Grupo probabilidade clnica


intermediria: quase todos foram re-
classificados ao TT (10 de 12) e todos ao
TE (14)

Grupo alta probabilidade clnica: 50%


passaram para baixa probabilidade tanto
ao TT quanto ao TE
O ecocardiograma no influenciou a teraputica
antibitica (exceto quando hemoculturas
negativas ou antibioticoterapia j iniciada)

Prtesevalvar: ecocardiograma
transesofgico

Baixa probabilidade: ecocardiograma?


Massas valvares no-
infecciosas
Doenas auto-imunes
Leses trombticas (neoplasias malignas extra-
cardacas)
Tumores cardacos primrios
Estruturas normais ( excrescncias de Lambl,
ndulos de Arantins)
70 a 90% em autpsias
vegetao: modifica com o tempo
Joffe et al., 1996
Tratamento
Considerar o agente etiolgico e a
concentrao inibitria mnima (CIM)
Wilson, et al., 1995

# Streptococcus viridans e
Streptococcus bovis:
* Penicilina/Ceftriaxone 4 semanas (98%)
* Penicilina + Aminoglicosdeo 2 semanas
(98%) - CIM 0,1 mcg/ml, sem risco renal
* Prtese: Penicilina 6 semanas +
Gentamicina pelo menos 2 semanas
# Enterococos
* Efeito bactericida sinrgico:
Penicilina/Vancomicina/Ampicilina +
Gentamicina/Estreptomicina 4 semanas
* Prtese/sintoma h 3 meses: 6
semanas
# Staphylococcus
* Nafcilina ou Oxacilina 4 a 6 semanas
* Coagulase-negativo (prtese):
Vancomicina+Rifampicina 6
semanas + Gentamicina 2 semanas
* S. aureus: 25 a 40% de mortalidade
- Prtese: Vancomicina/Oxacilina 6
semanas + Gentamicina 2 semanas
* Meticilino-resistentes: Vancomicina
(+Aminoglicosdeo 3-5 dias)
# Grupo HACEK - Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium,
Eikenella, Kingella
* 5 a 10% - valvas nativas, no-usurios
de drogas
* Cefotaxime / Ceftriaxone 4 semanas em
valva nativa, 6 semanas em prtese
Tratamento cirrgico
6,81% populao geral
13,8% hospital geral
at 44% hospital de referncia
Consideraes

Condio clnica
Agente etiolgico
Valva natural x prtese
Complicaes
Risco x benefcio
ICC grave
Falha do controle da infeco
Prtese
Fungos
Enterococcus faecalis
Embolia isolada
Vegetaes gigantes
Critrios de cura
1. Cura bacteriolgica: 2 ou mais
hemoculturas negativas pelo menos 1
ms aps tratamento e sem
sinais/sintomas
2. Falncia bacteriolgica: hemoculturas
permanecem positivas; necessidade de
adio de outro antibitico; retorno de
positividade durante o tratamento
3. Recidiva bacteriolgica: nova
positividade de hemoculturas negativas
aps o tratamento, para o mesmo agente
Observao clnica
Febrepersistente
Petquias
Ndulos de Osler

# Colher 1 ou 2 hemoculturas em
8 semanas aps o trmino do
tratamento
Seguimento ps-alta
Valva natural: 1 a 3 meses
Prtese: 1 a 6 meses
Mortalidade geral
19% (Kjerulf et al.,1998)
a 26% (Mansur et al.,1990)
maior no grupo hemocultura negativa
maior em prteses
Endocardite Infecciosa
Endocardite infecciosa persiste como afeco de
alta morbimortalidade, com taxas de bito em
torno de 30%, elevando-se em at 50% a 100%
nos grupos de alto risco.

O prognstico correlaciona-se com a rapidez no


diagnstico e reconhecimento destes grupos, alm
de instituio teraputica adequada.
Endocardite - Diagnstico
Endocardite - Diagnstico
Endocardite - Diagnstico
Endocardite - Diagnstico
Endocardite - Exame Fsico
Endocardite - Exame Fsico
Endocardite - Exame Fsico
Endocardite - Tratamento
Endocardite - Tratamento
Endocardite - Tratamento
Endocardite - Tratamento
Endocardite em Viciados em Drogas
Risco de 2-5% por paciente/ano.
A endocardite em viciados em drogas tem
propenso nica infeco em vlvulas do
corao direito.
78 % Tricspide
24 % Mitral
8 % Artica
Endocardite em Prtese Valvar
Corresponde a 10-20 % dos casos de EI em pases
desenvolvidos.

Precoce (Primeiros 60 dias).

Tardia.