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INSUFICINCIA

CARDACA
DEFINIO
Insuficincia cardaca uma sndrome
clnica complexa associada com diminuio da
performance miocrdica e progressiva ativao
do sistema neurohormonal;
Falncia do corao em propiciar um
suprimento adequado de sangue em relao s
necessidades metablicas tissulares, ou faz-lo
somente com elevadas presses de enchimento.
IC no Brasil e no Mundo - Epidemiologia
OMS prioridade na estratgia de preveno primria

IC via final comum da maioria das doenas CV

ICC Sistlica X Diastlica (=) internaes

Principal causa: Doena Arterial Coronariana (2/3)

Demais: HAS, valvar, alcolica, CMP idioptica, Chagas* e


Reumtica*

Prevalncia - EUA 10 milhes com IC (500 mil casos


novos/ano)
- Brasil DATA-SUS 6,4 milhes com IC

Doena de idosos (>65 anos) envelhecimento populacional


(Brasil)
IC no Brasil e no Mundo - Epidemiologia

Custo do tratamento (pases industrializados) 1-2% oramento


com sade

EUA 20% hospitalizaes > 65 anos


Brasil IC 1/3 internaes SUS DCV

Estudo EPICA Niteri PblicoXPrivado

Alta taxa de re-hospitalizao InCor Programa de Tratamento


de ICC (queda 38%)

Mortalidade: 30-40%/ano IC CF IV (NYHA)


ETIOPATOGENIA
A insuficincia cardaca freqentemente, mas no sempre,
causada por distrbio na contratilidade miocrdica.
Pode ser conseqente s condies nas quais o corao
submetido a uma carga que exceda sua capacidade de trabalho ou
que interfiram com enchimento ventricular.
Do ponto de vista etiopatognico, a insuficincia cardaca
pode resultar de trs anomalias fundamentais:
Distrbio da contratilidade ventricular.
Sobrecarga de presso e de volume.
Distrbios do Enchimento.
Classificao Etiopatognica da
Insuficincia Cardaca
1. Distrbios da contratilidade ventricular (leso miocrdica
primria)
Cardiopatia isqumica
Cardiomiopatia idioptica
Cardiomiopatias especficas
Miocardites
Taquicardiomiopatias
2. Sobrecarga de presso
Hipertenso arterial sistmica ou pulmonar
Estenose valvar artica/Coarctao da aorta
3. Sobrecarga de volume
I nsuficincias valvares/Leses congnitas com shunts
Sndromes hipercinticas e hipervolmicas ( I C de alto dbito)
Hipertireoidismo
Anemia
Classificao Etiopatognica da
Insuficincia Cardaca
4. Distrbios do enchimento ventricular (disfuno diastlica)
a. Anomalias do relaxamento
Cardiomiopatia hipertrfica
Hipertrofias ventriculares
I squemia miocrdica
b. Aumento da rigidez da cmara ( reduo da
complacncia) :
Processos infiltrativos ( amiloidose)
Cardiopatia isqumica
Cardiopatia do idoso
c. I nterferncias mecnicas ao desempenho diastlico
ventricular
Estenose mitral/tricspide
Diminuio da distensibilidade ventricular secundria a
compresses extrnsecas ( pericardite, tamponamento
cardaco, mixoma atrial)
Classificao Etiopatognica da
Insuficincia Cardaca
5. Distrbios do ritmo cardaco
a. Fibrilao atrial
b. Bradicardias
c. Distrbio de conduo
- BAV de 2 e 3 grau
- Bloqueios do ramo esquerdo do 3 grau
d. Taquicardias incessantes
FISIOPATOLOGIA DA IC

A SNDROME CLNICA DA IC REPRESENTA UM


SOMATRIO DE ALTERAES ANATMICAS,
FUNCIONAIS E BIOLGICAS QUE INTERAGEM ENTRE SI.

MODELO CARDIORRENAL EXCESSO DE SAL E GUA

MODELO HEMODINMICO DC E RVS

MODELO DE PROGRESSO DA IC
FISIOPATOLOGIA DA IC
Modelo de Progresso da IC

ASSINTOMTICO LONGO PRAZO SINTOMTICO

EVENTO MEDIADORES ALTERAES PROGRESSO


INICIAL DE LESO CV DA IC

-ATIVAO -REMODELAMENTO
- LESO
NEURO- VENTRICULAR
MIOCARDICA
HORMONAL - DISFUNO - CICLO VICIOSO
INICIAL
- INFLAMAO ENDOTELIAL DE LESO CV
- ESTRESSE
- ESTRESSE - MIOPATIA
MECNICO
OXIDADTIVO PERIFRICA
FISIOPATOLOGIA DA IC
ATIVAO NEURO-HORMONAL

VOLUME CIRCULANTE
EFETIVO

BARORRECEPTORES
(ARCO ARTICO, AE, AJG)

SISTEMA HORMONAL
(SRAA, CATECOLAMINAS,
VASOPRESSINA-ARGININA)
FISIOPATOLOGIA - SRAA

RENINA ANGIOTENSINOGNIO

BRADICININA
ANGIOTENSINA I ECA

FRAGMENTOS
ANGIOTENSINA II INATIVOS

RECEPTOR AT1 RECEPTOR AT2

-VASOCONSTRIO
-NORADRENALINA -VASODILATAO
-ALDOSTERONA -AO ANTIOXIDANTE
-VASOPRESSINA -APOPTOSE
-HIPERTROFIA CELULAR
FISIOPATOLOGIA DA IC - SNA
PS-CARGA
RVS
VASOCONSTRIO
ESTIRAMENTO DOS SISTEMA NERVOSO CONTRATILIDADE
MECANORRECEPTORES SIMPTICO TAQUICARDIA

NORADRENALINA
ADRENALINA
VASOPRESSINA REDISTRIBUIO DO
RENINA FLUXO PARA
RGOS NOBRES

DOWN-REGULATION FADIGA HIPOPERFUSO DA


HIPERTROFIA DOS MICITOS FRAQUEZA MUSCULATURA
EFEITO TXICO DIRETO
APOPTOSE
CLCIO DISFUNO HEPTICA HIPOPERFUSO
ISQUEMIA MESENTRICA ESPLNICA
FISIOPATOLOGIA DA IC
REMODELAMENTO CARDACO

NEURO-HORMONAL SOBRECARGA
LOCAL ESTRESSE
SISTMICO PDF
SRAA VSF/VDF
SIMPTICO ESTIRAMENTO AGRESSO
+
ENDOTELINA INICIAL
PR-INFLAMATRIO
(IL1,IL6, TNF)
FATORES TRFICOS
+ LOCAL
SISTMICA
REMODELAMENTO CARDACO NP (BNP, ANP)
EDGF
BRADICININA
MOLECULAR TAMANHO PG
CELULAR FORMA IL 10
INTERSTICIAL FUNO
GNICA IM/IT
ISQUEMIA ARRITMIA
NECROSE D. CONDUO -
APOPTOSE DISSINCRONIA
Alteraes Compensatrias na ICC
Descompensada
Compensao Mecanismo Efeito benfico Efeitos adversos
1. Aumento da Ativao simptica dbito cardaco da isquemia miocrdica pr-
freqncia cardaca (dbito cardaco = arritmias
2. Aumento do volume sistlico x Deteriorao da funo miocrdica
inotropismo freqncia cardaca)
3. Aumento do Reteno de sal e VS pelo Congesto venosa sistmica pulmonar
volume ventricular gua pelo rim mecanismo Frank- - MVO2
Ativao Starling - estresse parietal hipertrofia e
neuroumoral dilatao do VE
4. Vasoconstrio Ativao VS pelo VS pelo RVS
perifrica neuroumoral mecanismo Frank- fluxo leito vascular de alguns rgos
Modificao Starling devido Dilatao cardaca
estrutural dos vasoconstrio
vasos sangneos PA (PA = DC x
RVS)
5. Remodelamento Ativao VS dilatao isquemia miocrdica
do VE (dilatao / neuroumoral e paciente Deteriora cronicamente a funo VE
hipertrofia) inflamatria volume VE Predispe a arritmias
Hipertrofia aguda Insuficincia mitral secundria
para normalizar o
estresse de parede
VS = Volume sistlico, DC = Dbito cardaco, PA= Presso arterial, FC= Freqncia cardaca, RVS =
Resistncia vascular sistmica
QUADRO CLNICO
DIAGNSTICO
As diretrizes da SBC enfatizaram a importncia do
exame clnico, pela avaliao adequada dos sintomas e
sinais de ICC, e de alguns exames complementares, para o
diagnstico, avaliao da capacidade funcional e do
prognstico da sndrome.
Os exames necessrios so:
1. Laboratoriais: hemograma, glicemia, creatinina, sdio,
potssio e sumrio de urina.
2. Eletrocardiograma
3. Radiografia de trax
4. Ecocardiograma
Critrios de
Framingham
para o
Diagnstico da
Insuficincia
Cardaca
Congestiva
AVALIAO CLNICA NA IC
SINTOMAS DISPNIA, ORTOPNIA,
DPN, SNCOPE,
PRECORDIALGIA,
FR
FADIGA
ANTECEDENTES
FR HF, DM, HAS, DLP, TBG,
EG ETILISMO
PULSO
ANTECEDENTES IAM, CIRURGIAS PRVIAS
HIPERVOLEMIA
EG PESO, ENCHIMENTO
PULMES CAPILAR, CAQUEXIA
PULSO FC, RITMO, AMPLITUDE
HIPERVOLEMIA PVC, EDEMA, ASCITE,
HEPATOMEGALIA, TJ
PULMES FR, ESTERTORES, DP,
ASMA CARDACA
CORAO ICTUS, B3/B4, SOPROS
Achados Fsicos a Serem Procurados no Exame dos
Pacientes com Insuficincia Cardaca
AVALIAO LABORATORIAL

INESPECFICA:
ANEMIA
AZOTEMIA
HIPONATREMIA
HIPO/HIPERCALEMIA

BNP; PR-BNP* (ESTIRAMENTO


VENTRICULAR; ABORDAGEM NA
DISPNIA AGUDA; VPN; >100pg/ml;
>2000pg/ml*)
Radiografia de Trax
O ndice cardiotorcico medido traando uma
linha vertical atravs do corao e medindo a
maior distncia at as bordas cardacas direita
e esquerda. A soma das duas o dimetro
cardaco transverso. Dividindo-o pelo dimetro
torcico, obtm-se o ndice cardiotorcico (valor
< 0,6 normal). *

* < 0,5 leva a falsos positivos. Parece maior nas


radiografias expiradas.
Radiografia do Corao na Insuficincia Cardaca

A. Redistribuio do fluxo sangneo pulmonar. Aumento dos vasos do lobo superior em um


paciente com miocardiopatia isqurnica e presso venosa pulmonar elevada.

B. Edema intersticial pulmonar. Os vasos so indistintos e aumentados. Ocorre embainhamento


peribrnquico.
C. Edema alveolar pulmonar em um paciente com miocardiopatia congestiva. A distribuio
parailar central, denominada edema em asa de morcego, tpica da sobrecarga cardiovascular
ou hdrica (urmica).
ECOCARGIOGRAFIA COM DOPPLER

- CONFIRMAO DIAGNSTICA

- AVALIAO ETIOLGICA (ALTERAES SEGMENTARES)

- AVALIAO PROGNSTICA (TROMBOS; FEVE)

- SISTLICA & DIASTLICA

- RESSINCRONIZAO
EXAMES COMPLEMENTARES

CINEANGIOCORONARIOGRAFIA

RNM

PET SCAN

CINTILOGRAFIA MIOCRDICA

ECG DINMICO / HOLTER

EEF
DETERMINANTES PROGNSTICOS

CLASSE FUNCIONAL NYHA

CLASSIFICAO EVOLUTIVA

FRAO DE EJEO

DISFUNO DIASTLICA

MARCADORES NEURO-HUMORAIS

COMPLICAES (ARRITMIAS, TEP E TES)


Tratamento da Insuficincia Cardaca

1. Identificar a etiologia e remover a causa


subjacente:
Correo cirrgica das malformaes congnitas e das
valvopatias
Tratamento clnico, percutneo (ATC) ou cirrgico da
insuficincia coronariana.
Tratamento da hipertenso e da endocardite infecciosa.
Retirar txicos (lcool, cocana, crack e antraciclinas).

2. Prevenir fatores precipitantes


- Vacinao - AINES
- Tabagismo - Orientao para viagens
TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
MODIFICAES DO ESTILO DE VIDA

1. Dieta
Sal
Lquidos
lcool

2. Atividade Fsica
TRATAMENTO FARMACOLGICO

1. Inibidores da enzima de converso da


angiotensina (I ECA).

Estudos que demonstraram que os IECA


prolongaram a sobrevida dos pacientes com
insuficincia cardaca:
CONSENSUS (QUEDA 40% MORTALIDADE ICC CF IV)

SOLVD ( QUEDA 21% MORTALIDADE CF II E III)

SAVE (QUEDA 20% MORTALIDADE PS-IAM)


Medicamentos Orais Comumente Prescritos no
Tratamento da Insuficincia Cardaca
Dose Mxima Recomendada
Agente Dose Inicial (ing) Dose-alvo (mg) (mg)
Inibidores da ECA

Captopril 6,25*-12,5 trs 50 trs vezes ao dia 50 trs vezes ao dia


vezes ao dia
Enalapril 2,5 duas vezes ao 10 duas vezes ao dia 20 duas vezes ao dia
dia
Lisinopril 5 uma vez ao dia 20 uma vez ao dia 40 uma vez ao dia
Quinapril 5 duas vezes ao dia 20 duas vezes ao dia
Ramipril 1 duas vezes ao dia 5 duas vezes ao dia
Zofenopril 10 duas vezes ao 30 duas vezes ao dia
dia
Trandolapril 1 4
TRATAMENTO FARMACOLGICO

2. Antagonistas dos receptores de


angiotensina II

Boa opo para os pacientes que no


toleram os IECA (tosse).

Um ensaio clnico (ELITE) mostrou


um efeito favorvel do Losartam na
reduo da mortalidade.
TRATAMENTO FARMACOLGICO

3. Digitlicos
Modulam a ativao neuro-hormonal.

Reduzem a atividade simptica.

Estimulam a ao vagal (Diminuem a FC).

PROVED, RADIANCE e DIG


TRATAMENTO FARMACOLGICO

3. Digitlicos
Em quem utilizar?

Pacientes sintomticos com insuficincia


cardaca sistlica (CF III E IV)

Fibrilao atrial (com ARV)


TRATAMENTO FARMACOLGICO

4. Diurticos (Ala e Tiazdicos)

Aumentam a natriurese e a diurese.

Reduzem o volume intravascular, o volume


ventricular, a pr-carga, a congesto visceral e
os conseqentes sintomas da ICC.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA

- ESPIRONOLACTONA 25mg/dia

- RALES (1999) QUEDA DE 30% MORTALIDADE CF III E IV

- CI: HIPERCALEMIA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
HIDRALAZINA + NITRATO

- V-HeFT I QUEDA 20% MORTALIDADE CF II e III

- MELHORES RESULTADOS NA RAA NEGRA

- ASSOCIADO COM TTO OTIMIZADO EM PACIENTES AINDA SINTOMTICOS

- CUIDADOS: HIDRALAZINA TAQUICARDIA REFLEXA E EFEITO LPUS-LIKE

- DOSES HABITUAIS: HIDRALAZINA (300mg/dia); ISOSSORBIDA (120mg/dia)


Medicamentos Orais Comumente Prescritos no
Tratamento da Insuficincia Cardaca
Dose Mxima
Agente Dose Inicial (ing) Dose-alvo (mg) Recomendada (mg)

Hidralazina 25 trs vezes ao dia 75 quatro vezes ao dia 150 quatro vezes ao
dia

Diurticos da Ala (amide, diurtico de primeira linha)


Furosemida 10-40 uma vez ao dia Conforme necessrio 240 duas vezes ao
dia
Bumetanida 0,5-1,0 uma vez ao dia Conforme necessrio 10 uma vez ao dia
Torsemida 20 Conforme necessrio 200 mg uma vez ao
dia

Diurticos Tiazdicos (menos comumente utilizados do que os diurticos da ala)


Hidroclorotiazida 25 uma vez ao dia Conforme necessrio 25 uma vez ao dia
Clortalidona 25 uma vez ao dia Conforme necessrio 25 uma vez ao dia
Medicamentos Orais Comumente Prescritos no
Tratamento da Insuficincia Cardaca
Dose Mxima
Agente Dose Inicial (ing) Dose-alvo (mg) Recomendada (mg)
Diurticos Tiazdico-relacionados
Metolazona (em 2,5* 1/2 hora antes da Conforme necessrio, 10 uma vez ao dia
geral, admnistrado dose do diurtico da mais efetivo com uso
apenas em conjunto ala intermitente
com um diurtico da
ala)

Diurticos Poupadores de Potssio


Espironolactona 25 uma vez ao dia Conforme necessrio 25 duas vezes ao dia

Triantereno 50 uma vez ao dia Conforme necessrio 25 duas vezes ao dia

Amilorida 5 uma vez ao dia Conforme necessrio 20 uma vez ao dia
TRATAMENTO FARMACOLGICO
5. Bloqueadores beta-adrenrgicos
Por que a ativao simptica prejudicial?
1. Efeitos txicos diretos da noradrenalina no miocrdio.
2. Taquicardia.
3. Aumento do consumo de oxignio.
4. Aumento do potencial de arritmias ventriculares.
5. Ativao do SRAA.
TRATAMENTO FARMACOLGICO
5. Bloqueadores beta-adrenrgicos
O Bloqueio beta-adrenrgico passou a
ser importante no tratamento da insuficincia
cardaca.
Que drogas utilizar?
1. Carvedilol
2. Metoprolol
3. Bisoprolol
4. Nebivolol
Medicamentos Orais Comumente Prescritos no
Tratamento da Insuficincia Cardaca
Dose Mxima Recomendada
Agente Dose Inicial (ing) Dose-alvo (mg) (mg)
Nitratos
Dinitrato de 10 trs vezes ao Conforme necessrio 80 trs vezes ao dia
isossorbida dia com inibidores da ECA
(40 mg trs vezes ao
dia com hidralazina)
Mononitratos Pouca experincia na
insuficincia cardaca
Discos de nitrato Em geral, consideradas menos
efetivas do que o dinitrato de
isossorbida
Tratamento
Intravenoso da
Insuficincia
Cardaca
Descompensada
Escalonamento da terapia para disfuno ventricular esquerda em relao
gravidade dos sintomas e descompensao hemodinmica. A inibio da enzima
conversora da angiotensina ( ECA) melhorou o prognstico dos pacientes em
todos os nveis de insuficincia cardaca. A digoxina reduz os sintomas de
insuficincia cardaca, quando ocorrem. Ainda no se sabe quais pacientes podem
ser beneficiados com os bloqueadores beta-adrenrgicos. Transplante cardaco ou
implante de dispositivos de suporte ventricular s so considerados para uma
populao muito pequena com insuficincia cardaca refratria a todas as outras
terapias. *O termo combinaes personalizadas refere-se ao uso de
vasodilatadores adicionais (em geral, combinado a um inibidor da ECA) e, quando
necessrio, monitorao hemodinmica a curto prazo e ao uso de dobutamina
ou nitroprusseto I V.
Fluxograma de
Atuao
Teraputica na
IC Aguda