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Avaliao da Funo Renal

Investigao da funo renal

Funes do rim:
Regulao do balano de gua, eletrlitos e
equilbrio cido-bsico
Excreo dos produtos do metabolismo de
protenas e cidos nuclicos: uria,
creatinina, cido rico, sulfato e fosfato
Produo de hormnios: renina, calcitriol,
eritropoetina.
Testes da funo glomerular
Filtrado glomerular (ultrafiltrado):
composio do plasma sem protenas (140
mL/min).
Taxa de filtrao glomerular: fluxo
sanguneo renal e presso normais
Queda na FG: destruio dos nfrons ou
restrio de suprimento sanguneo renal,
reteno de excretas (uria e creatinina).
Avaliao da Funo Renal
Creatinina
Uria
Ph urinrio
Densidade/Osmolaridade
Proteinria
Glicosria
Sedimento urinrio
Creatinina
A capacidade dos rins de filtrar o plasma nos glomrulos pode ser
avaliada medindo-se a depurao de creatinina, que se aproxima
da taxa de filtrao glomerular.

A concentrao de creatinina no soro um ndice insensvel da


funo renal, porque ela pode elevar-se s quando a FG tenha
cado para 50% do normal. Quando encontra-se creatinina srica
anormal, as mudanas na concentrao refletem mudanas na FG.
Creatinina
O valor da creatinina srica est relacionado produo endgena,
e esta proporcional massa muscular, dieta e ao ritmo de
filtrao glomerular.

Valores de referncia:
- Crianas at 12 anos: 0,2 a 0,6 mg/mL
- Mulheres: 0,5 a 1,1 mg/mL
- Homens: 0,6 a 1,3 mg/mL
Ureia
A concentrao de ureia do soro no til como medida
da FG. A ingesto de protenas da dieta e sangramento
gastrintestinal podem afetar a concentrao de uria
srica.

A ureia reabsorvida pelos tbulos renais e essa


reabsoro aumenta com taxas de fluxo de urina baixas.

A ureia oferece importante informao sobre o grau de


catabolismo proteico.
Valores de referncia
Dosagem de uria srica
Adultos : 10 a 20 mg/dL (elevado em idosos)
Crianas: 5 a 18 mg/dL
Diferencia entre azotemia ou uremia pr-renal e
renal
Pr-renal: uria tem maior aumento que a creatinina
pH urinrio
A urina colhida pela manh e em jejum deve ser cida,
com pH que 6,5.

Durante o dia, sobretudo aps as refeies, podemos


encontrar amostras com pH neutro ou alcalino.

Urina com pH persistentemente neutro ou alcalino


denota defeito tubular de acidificao.
Funo tubular renal
Teste de carga de cido:
Usado no diagnstico da acidose metablica que
surge de uma secreo diminuda de H+
Formao de urina cida: secreo de H+ e
produo de amnia.
Adminstrao de cloreto de amnio, urina coletada
nas 8 horas seguintes
pH de pelo menos 1 amostra deve ser menor que
5,3.
Funo tubular renal
Capilar
Luz Tubular Clula TP Peritubular

H+ ATP
TBULO CONTORCIDO PROXIMAL
na acidose pHsangue
Funo tubular
SECREO DE NH3/NH4+renal

Na+
2x
a.c.
2 HCO3-

2x +
Cl +
2NH3/NH
Acidose
4 2 NH3 metablica
pHsangue
amnia/on amnio
Funo tubular renal
Significado clnico do pH urinrio: normal entre 5 e
8
Acidose respiratria ou metablica
Alcalose respiratria ou metablica
Anormalidade na secreo ou reabsoro de cido
e bases pelos tbulos renais
Precipitao de cristais ou clculos urinrios
Determinao de amostras insatisfatrias (acima
de 9)
Funo tubular renal
Reabsoro tubular: garante a reabsoro de
gua, sdio, glicose, aminocidos
Investigao da funo tubular de reabsoro de
gua:
Medida da osmolalidade na urina e plasma: razo
entre 1 e 3, quando < 1,0 tbulos no reabsorvem
gua.
Teste de privao de gua: privao de gua por
24 horas e medida da osmolalidades de todos os
espcimens durante o 2 periodo de 12h
Funo tubular renal
Teste de privao de gua:
Osmolalidade > 700 mmol/Kg
Razo osmolalidade urina: plasma > 2,0
Diabetes insipidus entre 0,2 e 0,7
Teste deve ser interrompido: perda de peso exceder
3Kg, + de 3L forem vertidos
Administrao de DDAVP (anlogo do AVP) produz
urina concentrada (> 700 mmol/Kg), se os
receptores no responderem a DDAVP (Diabetes
insipidus nefrognico).
Proteinria
Valores de referncia:
Normal: 100mg/L

Para diagnstico de leses glomerulares: protenas de alto


peso molecular como a albumina

Para diagnstico de leses tubulares: protenas de baixo


peso molecular como a beta-2 microglobulina, protena
transportadora de retinol (RBP), lisozima, etc...
Valores de referncia
Dosagem de protena urinria
Proteinria em 24 h < 150mg/dia
Patolgico > 500 mg/dL
Nem sempre proteinria sinnimo de doena
glomerular, pode ser decorrente de leso
glomerular, leso tubular, excesso de
determinadas protenas
alterao de membrana basal causa peda seletiva
de albumina (nefropatia diabtica)
Tipos de proteinrias
Funo tubular renal

Proteinria especfica:
2-microglobulina e 1-microglobulina so
protenas filtradas e reabsorvidas, indicam leso
tubular
Funo tubular renal
Proteinria especfica:
Protena de Bence-Jones
Proteinria decorrente do aumento dos nveis
sricos de protena em pessoas com mieloma
mltiplo.
Protena de Bence-Jones coagula entre 40 e 60 oC
e solubiliza em 100 oC
Testes da funo glomerular

Significado clnico da proteinria:


Leso da membrana glomerular: amiloidose,
distrbios do complexo imune
Comprometimento da reabsoro tubular
Mieloma mltiplo
Nefropatia diabtica
Pr-eclmpsia
Proteinria ostosttica
Glicosria
A presena de glicose na urina quando a glicose plasmtica
est normal geralmente reflete incapacidade dos tbulos
de reter a glicose por leso tubular especfica.

Limiar renal de reabsoro da glicose 300mg/mL.


Sedimento Urinrio: Hemceas
Valor de referncia: < 10 000/mL

Hematrias sem alteraes dismrficas geralmente esto


associadas a leso do trato urinrio por anomalias
vasculares, clculos, tumores ou infeces.

Hematria com alteraes dismrficas: origem glomerular e


necessita maiores investigaes para diagnstico de
anormalidades como hemlise intravascular ou da leso
muscular.
Sedimento urinrio: Leuccitos
Valor de referncia : < 10 000/ mL

Valores mais altos so indicativos de inflamao no TU.

Na maioria dos casos a causa da inflamao infecciosa e


tm-se a tendncia a confundir leucocitria com a presena
de infeco urinria.

Dentre as causas de leucocitria estril podemos citar a


infeco por clamdia, clculo renal, glomerulonefrite
proliferativa e difusa, rejeio de enxerto, nefrite tbulo
intersticial, febre em crianas e os processos inflamatrios
plvicos.
Clculos renais
Os clculos provocam muita dor e so causa comum de
obstruo do trato urinrio.

A anlise qumica dos clculos renais importante na


investigao de como eles se formam. Os tipos de clculos
incluem:
- Oxalato de clcio;
- Fosfato de clcio;
- Magnsio e amnia;
- cido rico;
- Cistina.
Funo Tubular Renal: Mtodos
de Estudo

Analisam a funo do rgo como um todo:


Clearance Usado na clnica.

Estudam os mecanismos de transporte tubular:


Micropuno ou Microperfuso tubular
Tbulo isolado
Cultura de clulas
Patch clamp
Biologia Molecular
Clearance ou Depurao
Plasmtica

A depurao de uma substncia definida como a


quantidade de sangue ou plasma completamente liberada
desta substncia, por unidade de tempo, atravs da
filtrao renal.

O teste de depurao da creatinina realizado com


medio da creatinina ou outra substncia em uma
amostra de urina colhida em um tempo estabelecido e
tambm em uma amostra de sangue colhida no perodo de
colheita da amostra de urina.
Clearance ou Depurao
Plasmtica

Cx = volume de plasma depurado da substncia x em


unidade de tempo = ml/min
Cx = relao entre a quantidade de x excretada na
urina e a concentrao de x no plasma.

Sendo:
Ux = concentrao de x na urina

V = fluxo urinrio
Px = concentrao de x no plasma

Cx = Ux V = mg/ml ml/min = ml/min


Px mg/ml
Ritmo de Filtrao Glomerular

Endgeno:
-Clearance de creatinina

- Cistatina C

Exgeno:
-Inulina

- Iohexol
Valores do Clearance:
1) Substncia x no filtrada no rim (no reabsorvida nem
secretada)

Cx = 0

Exemplo: maioria das protenas


Valores do Clearance:
2) Substncia filtrada, mas no reabsorvida nem
secretada.

Carga Excretada de x = Carga Filtrada de x


Ux V = Px RFG

RFG = Ux V/ Px

Cx = RFG (ritmo de filtrao de glomerular)

Exemplo: inulina
Cinulina = RFG ml/min
Valores do Clearance:
600
C (ml/min) PAH

120 inulina

glicose
0
P (mg/%)

Cinulina = RFG ml/min


Depurao plasmtica da Inulina
1 ml de plasma

1 mg de Inulina

1 mg de Inulina/1 ml de
plasma

INULINA
Depurao plasmtica da Inulina
1 ml de plasma

1 mg de Inulina

1 mg de Inulina/1 ml de
plasma

INULINA
Depurao plasmtica da Inulina
1 ml de plasma

1 mg de Inulina

1 mg de Inulina/1 ml de
plasma

INULINA
Depurao plasmtica da Inulina
1 ml de plasma

1 mg de Inulina

1 mg de Inulina/1 ml de
plasma

INULINA
Depurao plasmtica da Inulina
1 ml de plasma

1 mg de Inulina

1 mg de Inulina/1 ml de
plasma

INULINA
1 ml de plasma foi
depurado de 1 mg de
Inulina
Depurao plasmtica da Inulina
1 ml de plasma

1 mg de Inulina

1 mg de Inulina/1 ml de
plasma

INULINA
1 ml de plasma foi
depurado de 1 mg de
Inulina

Uinu=125mg/ml e
Vurin=1ml/min
Depurao plasmtica da Inulina
1 ml de plasma

1 mg de Inulina

1 mg de Inulina/1 ml de
plasma

INULINA
1 ml de plasma foi
depurado de 1 mg de
Inulina

Cinul = Uinul x V
Pinul
125mg/ml x 1ml/min
Cinul =
1mg/ml

Cinul = 125 ml/min Uinu=125mg/ml e


Vurin=1ml/min
Creatinina
Substncia exgena

Metablito do msculo esqueltico

Secretada no tbulo renal

Ccreatinina = RFG (em clnica)


Depurao da Creatinina
Calcular a depurao:
U mg/dL Volume 24 h (mL)
Mililitros de plasma depurados por minuto = ------------- x -------------------------
S mg/dL 1440 minutos
onde
U = creatinina na urina (mg/dL)
S = creatinina no soro (mg/dL)
Volume 24 h = volume urinrio de 24 horas

Exemplo:
Creatinina na urina: 62 mg/dL
Creatinina no soro: 1,37 mg/dL
Volume de 24 horas: 1872 mL
62 mg/dL X 1872 mL
Depurao da creatinina = ------------------------------------- = 58,8 mL/minuto
1,37 mg/dL X 1440 minutos

Depurao corrigida = Depurao sem correo x 1,73/Superfcie corporal do paciente


Clearance de creatinina

Frmula de Cockcroft DW and Gault MH

[140 - Idade (anos) ] X Peso (kg)

Creat Plasm (mg/dL) X 72

resultado
homens: valor multiplicado por 1.00 =
resultado
mulheres: valor multiplicado por 0.85 =
Depurao da Creatinina

Valores de referncia (mL/minuto/1,73m2)


Mulheres Homens
Idade (anos) Mdia Intervalo Mdia Intervalo
20 - 30 107 81 - 134 117 88 -146
30 - 40 102 75 - 128 110 82 - 140
40 50 96 69 - 122 104 75 - 133
50 - 60 90 64 - 116 97 68 - 126
60 - 70 84 58 - 110 90 61 - 120
70 - 80 78 52 - 105 84 55 - 113
Valores do Clearance:
3) Substncia x aps ser filtrada reabsorvida

a) totalmente reabsorvida

Cx = 0
Exemplo: glicose (em indivduos normais)

b) parcialmente reabsorvida

Cx / Cin < 1 indica: substncia x reabsorvida (ou sua


reabsoro > sua secreo)
Exemplo: sdio
Valores do Clearance:

600
PAH
C (ml/min)

120 inulina

glicose
0
P (mg/%)
Valores do Clearance:
4) Substncia x alm de ser filtrada secretada

Cx / Cin > 1

Quando x totalmente secretada, a excreo urinria ser


igual concentrao de substncia que chega artria
renal.
Carga Excretada de x = Px FPR
Ux V = Px FPR

Exemplo: Para-Amino-Hipurato de sdio


Valores do Clearance:

600
PAH
C (ml/min)

120 inulina

glicose
0
P (mg/%)
Filtrada, nem Filtrada e Filtrada e Filtrada e
reabsorvida parcialmente totalmente totalmente
nem secretada. reabsorvida. reabsorvida. secretada.

Cx = RFG Cx > zero Cx = zero Cx = FPR


Cx < RFG
Inulina Na+ glicose PAH
FT
1000
P
500 PAH
200
Inulina
100
50

20
Uria
10
5
Osmis
2
1

0.5
Sdio
0.2
0.1
0.05
Glicose
0.02
0.01

Proximal Ala Distal Coletor


de Henle Convoluto
Transporte mximo de substncias que so reabsorvidas

Transporte mximo de substncias que so ativamente secretadas


Depurao dos solutos mais abundantes

Obs: a creatinina uma substncia endgena com depurao


intensa, pois no reabsorvida e pouco excretada nos tbulos
renais, pode ser parmetro para estimativa da FG.
Novos Mtodos

beta-2 microglobulina, protena transportadora de retinol (RBP)

Cistatina C

Iohexol
Exame de Urina
Exame Fsico
Volume, densidade, aspecto, cor, dor, presena de sedimento

Exame Qumico
pH, protena, cetona, glicose, sangue oculto, urobilinognio,
pigmentos biliares, nitrito, leuccitos

Exame Microscpico
Inorgnicos: cristais
Orgnicos: clulas (leuccitos, hemcias, epiteliais do tbulo renal),
cilindros, filamentos de muco, bactrias, fungos e leveduras,
parasitas,etc.
Exame Fsico
Exame Qumico
Exame Qumico
Exame Microscpico
Cilindros
Cilindros
Cristais de Medicamentos
Cristais de Aminocidos
Cristais
Cristais de Oxalato de Clcio
Cristais