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Avaliao laboratorial das doenas

hemorrgicas
Sistema hemosttico
Avaliao laboratorial das doenas hemorrgicas

Histria Clnica

Exame Fsico

Solicitao e interpretao
de exames laboratoriais

Diagnstico
Avaliao laboratorial das doenas hemorrgicas

Histria Clnica e Exame Fsico

Hemorragia na pele
Sangramento de mucosas
Sangramento traumtico e ps-cirrgico
Sangramento menstrual
Sangramento muscular e articular
Doenas associadas e uso de medicamentos
Histria familiar
Avaliao laboratorial das doenas hemorrgicas

Hemostasia

Primria (fases vascular e plaquetria)

Secundria (fase plasmtica)


Hemostasia 1 x 2

1 2
Petquias/equimoses Hemartrose
Sg de mucosas Sg intra-muscular
Sg imediatamente aps trauma Sg tardio e prolongado
Compresso local diminui sg
Hemostasia

Endotlio Vascular

Tnus
Vasodilatadores Vasoconstritores
vascular

Endotelina
xido Ntrico
Fator de ativao
Prostaciclina (PGI2)
plaquetria (PAF)
Hemostasia

Endotlio Vascular

Propriedades Propriedades
antitrombticas leso trombognicas

Proteoglicanos
Fator tecidual
Trombomodulina
Stios de ligao
Protena S
para fatores da
Inibidor da via do
coagulao
fator tecidual (TFPI)
Fase vsculo-plaquetria
Fase vsculo-plaquetria
Funes das plaquetas

Adeso
GPIb/IX, GPIIb/IIIa, fvW

Ativao

Secreo

Agregao

Trombo plaquetrio
Avaliao da fase vsculo-plaquetria

Contagem de plaquetas
Avaliao esfregao sangue
Tempo de sangramento

Curva de agregao plaquetria


Avaliao do esfregao de sg perifrico

grumos plaquetas
plaqueta gigante
(agregao induzida por EDTA??)
Tempo de sangramento

Tcnica de Ivy modificada


Tempo de sangramento

Doenas vasculares
Plaquetopenias
Alterao funo plaquetria
Doena de von Willebrand
Curva de agregao plaquetria
Curva de agregao de plaquetas
alterada

Alterao funo plaquetria


Doena de von Willebrand
Doenas vasculares

. Prpura de Henoch-Schonlein
. Doenas tecido conjuntivo
(escorbuto, Sndrome Marfan)
. Telangectasia hemorrgica hereditria
. Prpura senil

Escorbuto petquias
perifoliculares/equimoses
www.uninet.edu/.../com075
/images/escorbuto1.jpg
Trombocitopenia

Trombocitopenia Outras causas

produo destruio Transfuso macia


Hiperesplenismo
Deficincia Eritropoese
MO ineficaz No
imunolgica Imunolgica
Auto
Aplasia Anemia Drogas Alo Imune
QT, RT Megaloblstica CIVD
Imune
Leucemia PTT PTI
Infeco SHU LES
P neonatal HIV
Toxina
HCV
Drogas
Trombocitopenia induzida por drogas

alfa-metil dopa etanol


carbamazepina
furosemida
cefalosporina
heparina
cimetidina
herona
cloroquina
clozapina interferon
cocana penicilina
difenilhidantona sulfas
digitoxina

mecanismo imunolgico
Alterao funo Doena von Willebrand
plaquetria
deficincia do
. Sndrome Bernard Soulier fator von Willeband
(def Ib/IX)
plaqueta N
. Trombastenia de Glanzman TS
(def IIb/IIIa) PTTa N/
TP N
plaqueta N
TS
PTTa N
TP N
Fase plasmtica

VIA INTRNSECA
CAPM, PK
XII XIIa
Tempo de Protrombina
XI XIa (atividade protrombina)

Tempo de Tromboplastina
IX IXa VIA EXTRNSECA
Parcial ativado (PTTa) VIIIa X VIIa Fator tecidual

Xa Va
XIIIa
II IIa

Fibrinognio Fibrina
Fator tecidual

- Glicoprotena, receptor para fator VII

- Expresso por fibroblastos subjacentes ao endotlio


vascular, cls. endoteliais e moncitos qdo h leso
endotelial ou sob estmulo de TNF e IL1 e tbm por
cels. epiteliais do TR, TGI, crebro, etc
Fase plasmtica
Fase plasmtica

Representao esquemtica dos complexos procoagulantes. O incio da coagulao se faz mediante


ligao do fator VIIa ao fator tecidual (FT), com subseqente ativao dos fatores IX e X. O complexo fator
IXa/fator VIIIa ativa o fator X com eficincia ainda maior, e o fator Xa forma complexo com o fator Va,
convertendo o fator II (protrombina) em fator IIa (trombina). A superfcie de membrana celular em que as
reaes ocorrem tambm encontra-se representada. Esquema adaptado da referncia 1. FRANCO RF.
Overview of coagulation, anticoagulation and fibrinolysis. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 229-237, july/dec. 2001
Fase plasmtica

Viso atualizada da coagulao sangnea. As diferentes reaes ocorrem em superfcies de


membrana, contendo fosfolpides (no representadas no esquema). FRANCO RF. Overview of coagulation,
anticoagulation and fibrinolysis. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 229-237, july/dec. 2001.
Fase plasmtica

Clcio
VIA INTRNSECA

Tempo de Tromboplastina Fosfolpide plaquetrio


Parcial ativado (PTTa)

Clcio
VIA EXTRNSECA
Fator tecidual
Tempo de Protrombina
(atividade protrombina)
PTTa e TP

Cuidados na colheita do sangue

Anticoagulante
citrato de sdio
(proporo correta)
Tempo de tromboplastina parcial ativado

amostra tempo

clcio COGULO

cefalina
tromboplastina parcial

ativador
Valor referncia: P/C < 1,3
Controle = 25-35
Tempo de protrombina

amostra tempo

clcio COGULO

tromboplastina
~ fator tecidual

Valor referncia: P/C < 1,3


Controle = 11-13
Atividade de protrombina

tempo atividade

Curva a partir de diluies


progressivas do controle

Exemplo
C = 12 100% atividade
Valor referncia
13 86%
70-100%
14 70%
15 66%
......
Controle do uso de anticoagulantes

Heparina
- Acelera as reaes catalisadas pela Antitrombina
- Inativao dos fatores IIa (trombina), Xa, IXa e XIa
- PTTa o teste indicado para controle

Anticoagulante oral
- Antagonista da vitamina K
- Altera sntese de fatores vit. K dependentes (II, VII, IX, X)
- RNI (tempo de protrombina) o teste indicado para controle
Relao Normatizada Internacional - RNI

ISI=ndice de sensibilidade
internacional

faixa teraputica: 2,0 4,5


risco sangramento: 5,0
Tempo de trombina

amostra tempo

clcio COGULO

trombina
Valor referncia: P/C <1,3
C = 5-15

- Mede a taxa de converso de fibrinognio em fibrina, aps adio de trombina ao


plasma
- Avalia hipo e disfibrinogenemia
- Alterado tambm com uso de heparina, presena de PDFs e fatores que influenciam
na polimerizao da fibrina
Doenas hemorrgicas adquiridas

Deficincia vitamina K

Coagulao intravascular
disseminada

Insuficincia heptica

Inibidores de fatores
de coagulao
Deficincia de vitamina K

Vit K cofator para carboxilao de resduos de cido glutmico


na regio amino-terminal dos fatores II, VII, IX, X

Primria
Doena hemorrgica do recm-nascido, uso prolongado
de antibiticos (cefalosporina), nutrio parenteral
prolongada

Absoro diminuda (dependente de sais biliares)


Obstruo biliar prolongada por neoplasias, clculos ou
cirrose biliar primria e algumas doenas intestinais
(fibrose cstica)

Drogas
Colestiramina, cumarnicos, fenitona e salicilatos
Deficincia de vitamina K

PTTa
TP
Plaq - N
TS - N
Insuficincia heptica

Insuficincia heptica aguda (hepatite fulminante)


- Medicamentosa (paracetamol)
- Hepatites virais

Insuficincia heptica crnica


- Cirrose etiologia alcolica
- Secundria s hepatites B e C crnicas
- Cirrose biliar primria
Insuficincia heptica

Sntese diminuda dos fatores hemostticos


Sntese de fibrinognio anormal (num. excessivo de resduos de
cido silico na molcula)
Clearance diminudo dos fatores da coagulao ativados e de
produtos de degradao da fibrina
Trombocitopenia (trombopoetina , hiperesplenismo, etc)
Disfuno plaquetria

Coagulopatia evidenciada em pacientes com perda da funo


heptica superior a 80%
Insuficincia heptica

PTTa
TP
TT
Plaq - N ou
TS N ou
fibrinognio
Coagulao Intravascular Disseminada

Ativao difusa da coagulao intravascular

Formao e deposio de fibrina na microvasculatura

Ocluso de vasos + alteraes metablicas e hemodinmicas

Falncia de mltiplos rgos

CONSUMO E DEPLEO DE FATORES DE COAGULAO E PLAQUETAS

Sangramento difuso
Coagulao Intravascular Disseminada

Clnica Mdica
Sepsis/infeces, leucemia, insuficincia heptica, reaes alrgicas,
acidente ofdico, hipotermia, tumores slidos, vasculite, SARA

Cirurgia
Trauma, grandes operaes, leso SNC, embolia gordurosa,
queimaduras, cirurgia cardaca com bypass, transplante de rgos,
aneurisma de aorta, tumores vasculares

Obstetrcia
Embolia de lquido amnitico, aborto sptico, ruptura uterina, DHEG,
sepsis, feto morto retido

Transfusional
Reao hemoltica transfusional aguda, transfuso macia
Coagulao Intravascular Disseminada

Pinto & Franco. Medicina, Ribeiro Preto, 2001;34:282


Coagulao Intravascular Disseminada
Coagulao Intravascular Disseminada

Pinto & Franco. Medicina, Ribeiro Preto, 2001;34:282


Coagulao Intravascular Disseminada

PTTa
TP
TT
plaquetas
fibrinognio
PDF, dmero D
anemia hemoltica microangioptica
Coagulao Intravascular Disseminada

Produtos de degradao do fibrinognio e da fibrina

- PDFs propriamente ditos

- Dmeros-D: produtos de degradao da fibrina


estvel (fibrina aps ao do FXIIIa)
Inibidores de fatores de coagulao

Ensaios de mistura

Utilizados para avaliar o TP ou PTTa alterados

deficincia de fator vs. presena de inibidor

Plasma normal + plasma do paciente (1:1)


Se correo do PT ou PTTa: deficincia de fator

Se no houve correo: presena de inibidor


Doenas hemorrgicas congnitas

Deficincia fator VII


PTTa N
Hemofilias A, B TP
PTTa Plaq N
TP N TS N
Plaquetas N VII
TS N
VIII ou IX Deficincia fator X
PTTa
TP
Plaq N
TS N
X
Rizzatti & Franco. Medicina, Ribeiro Preto, 2001;34:238
Rizzatti & Franco. Medicina, Ribeiro Preto, 2001;34:238
Rizzatti & Franco. Medicina, Ribeiro Preto, 2001;34:238
Rizzatti & Franco. Medicina, Ribeiro Preto, 2001;34:238
Custo aproximado de alguns exames

PTTa R$ 7,50
AP R$ 7,50
Tempo de sangria R$ 6,25
Dmero D R$ 73,00
Dosagem de fibrinognio R$ 7,50
Contagem de plaquetas R$ 11,25