OBJETIVO

DEFINIR LAS PAUTAS QUE PERMITAN PRIORIZAR LA ATENCIN DE TODOS LOS PACIENTES A SU LLEGADA URGENCIAS A
TRAVS DE UNA EVALUACIN DE ENFERMERA RPIDA Y EFICIENTE
INTRODUCCIN
Abrumador incremento en la Que permita la evaluacin de
Hace necesario contar con
demanda de atencin en los las necesidades de cada uno
un sistema de triage
servicios de urgencias de los pacientes

Sean atendidos
Estos ltimos deben ser inmediatamente y que se Priorizar la atencin
trasladados a la sala de postergue la atencin de asegurando que quienes
espera, sin riesgo para la quienes presenten presenten enfermedades o
salud y sin secuelas enfermedades o lesiones lesiones graves
menores
INTRODUCCIN
El sistema de triage no debe
ser utilizado con propsito de
negar la atencin al paciente
en el servicio de urgencias
El proceso y las decisiones de
triage que permitir la
comparacin entre
instituciones
La unificacin del triage pre
hospitalario y el hospitalario,
con el fin de asegurar que solo
aquellos pacientes que lo
requieran lleguen a los
servicios de urgencias
Puesto que constituye un
lenguaje comn en cuanto a la
escala de prioridades
Ser el futuro de los sistemas
de triage, as como disponer de
consultorios anexos para
atender la baja complejidad
La estandarizacin de los
sistemas de triage trae
grandes ventajas para el
paciente, el personal de salud,
las IPS y el sistema de salud
INTRODUCCIN
Analizar variaciones de la
calidad de atencin, tiempos
de espera, costos de
atencin y entrenamiento de
las enfermeras entre otros
Y debe ser realizado por
mdico o enfermera con
amplio entrenamiento de
triage
El sistema de triage debe ser
Aunque esta gua esta
adaptado de acuerdo con los
diseada para adultos,
recursos fsicos, humanos,
podran ser eventualmente
la demanda de los servicios
utilizada en pacientes
y las polticas propias del
peditricos
hospital
Aplicarlo de manera Se requiere tambin, definir
consistente a todos los la ubicacin del sitio de
pacientes acceso del paciente

DEFINICIN

TRIAGE

EL TRIAGE ES UN MTODO DE CLASIFICACIN DE PACIENTES, BASADO EN SUS NECESIDADES TERAPUTICAS Y EN LOS

RECURSOS DISPONIBLES
CONSISTE EN UNA VALORACIN CLNICA BREVE QUE DETERMINA EL TIEMPO Y LA SECUENCIA EN QUE SER ATENDIDO,
CON UNOS RECURSOS LIMITADOS

ES UN PROCESO DINMICO QUE CAMBIA TAN RPIDAMENTE COMO LO HACE EL ESTADO CLNICO DEL PACIENTE
OBJETIVOS

en urgencias es la seguridad del paciente

El objetivo principal del sistema de triage
Identificacin de los casos en que est comprometida la vida del
paciente y requieren una atencin mdica inmediata

mediante
Organizacin en orden de prioridades de la atencin de los pacientes
con enfermedades o trauma agudo que podra comprometido de no
recibir atencin mdica oportuna

Identificar el grupo de pacientes que puede seguir el proceso regular de

atencin de urgencias
OBJETIVOS

en urgencias es la seguridad del paciente

El objetivo principal del sistema de triage Asignacin del rea de tratamiento acorde con sus
necesidades
mediante
Disminucin de la ansiedad del paciente y la familia al
establecer una comunicacin inicial y proveer
informacin sobre el proceso de atencin
ACTIVIDADES DE LA ENFERMERA DE TRIAGE
1. VALORA Y CLASIFICA EL PACIENTE SEGN SU CONDICIN
2. RECIBE EL PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO O LESIONADO EN EL SITIO DE LLAGADA, REALIZADO UNA
ADECUADA VALORACIN E INICIA EL MANEJO
3. INGRESA LOS PACIENTES PRIORIDAD I, II AL REA DE TRATAMIENTO E INFORMA AL MDICO Y
ENFERMERA
4. DILIGENCIA EL FORMATO DE TRIAGE
ACTIVIDADES DE LA ENFERMERA DE TRIAGE

5. INICIA Y MANTIENE CONTACTO CON EL PACIENTE Y LA FAMILIA. PROPORCIONA INFORMACIN ACERCA

DEL PROCESO DE ATENCIN Y TIEMPO DE ESPERA, DE ACUERDO CON LA PRIORIDAD Y EL VOLUMEN DE
PACIENTES EN EL SERVICIO; IDEALMENTE, ESTA INFORMACIN SE COMPLEMENTA CON INSTRUCTIVOS
Y MEDIOS AUDIOVISUALES
6. EVALA EL PACIENTE QUE ESTA EN LA SALA DE ESPERA PENDIENTE DE VALORACIN MDICA EN FORMA
CONTINUA Y FRECUENTE
VALORACIN DE ENFERMERIA

La aplicacin del ABC de la

El primer paso es una Determinar su registro en
reanimacin le permite
evaluacin rpida del el consultorio de triage o
obtener la primera
paciente a su llegada al su traslado inmediato al
impresin del estado
servicio de urgencias rea de tratamiento
general del paciente
VALORACIN DE ENFERMERIA
Interrogatorio o
Anamnesis

Examen Fsico

Valoracin del
Dolor
VALORACIN DE ENFERMERA
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
NOMBRE
EDAD
MOTIVO DE CONSULTA (QUEJA PRINCIPAL)
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES RELEVANTES
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
CALIFIQUE LOS SNTOMAS EN TRMINOS DE SEVERIDAD,
DURACIN (AGUDO, CRNICO, INTERMITENTE,
CONTINUO) Y PROGRESO
SI LOS SNTOMAS RECIENTES HAN APARECIDO DENTRO
DEL CONTEXTO DE UNA ENFERMEDAD CRNICA DE LARGA
EVOLUCIN, CENTRE SU ATENCIN EN TODO LO
RELACIONADO CON EL LTIMO EPISODIO
VALORACIN DE ENFERMERA
EXAMEN FSICO
LIMITADO AL RGANO O SISTEMA SEGN LA
QUEJA PRINCIPAL
DEBIDO AL POCO TIEMPO Y LA PLANTA FSICA
DEL CONSULTORIO DE TRIAGE, SE REEMPLAZA EL
EXAMEN FISICO POR LA REVISIN DE SISTEMAS
REVISIN DE SISTEMA
1. ESTADO MENTAL Y GRADO DE CONCIENCIA, ESCALA DE
COMA DE GLASGOW
2. APARIENCIA GENERAL: FACIES, POSTURA, MARCHA,
LENGUAJE, ASPECTO (ENFERMO Y AGOBIADO POR EL
DOLOR)
3. SIGNOS VITALES: PRESIN ARTERIAL, PULSO,
RESPIRACIONES Y TEMPERATURA. EN ALGUNOS CASOS,
MEDICIN DE LA SATURACIN DE OXGENO, GLUCOMETRA
VALORACIN DE ENFERMERA
VALORACIN DEL DOLOR ESCALA DE CATEGORIAS DEL DOLOR
SE LE DAR ESPECIAL IMPORTANCIA A LA EVALUACIN 1. NINGUNO (0)
DEL DOLOR PUESTO QUE ES LA CAUSA DE CONSULTA MS
FRECUENTE Y ES UN FACTOR QUE INCIDE 2. LEVE (1-3)
FRECUENTEMENTE EN LA DESICIN DEL TRIAGE
3. MODERADO (4-6)
SE DEBE DISPONER DE LAS ESCALAS DEL DOLOR QUE
AYUDE AL PACIENTE A DESCRIBIR LA INTENSIDAD DEL 4. SEVERO (7-10)
DOLOR
ESCALAS DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
EXISTE UNA AMPLIA DISCUIN SOBRE LOS NIVELES DE PRIORIZACIN DE LOS PACIENTES; SIN EMBARGO,
GREMIOS MDICOS Y DE ENFERMERA DE PAISES COMO AUSTRALIA, CANAD Y ESTADOS UNIDOS HAN
UNIFICADO ESTA ESCALA DE TRIAGE DEL SERVICIO DE URGENCIAS EN CINCO NIVELES
 ESCALAS DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
El modelo de triage propuesto en esta gua adopta
TABLA 1 dichos conceptos y presenta una escala de 5
prioridades

Muestra la descripcin clnica de la escala por su sistema

TABLA 2 comprometido, que puede ser usada como apoyo para las decisiones
y no pretende excluir otras presentaciones clnicas de enfermedad o
trauma

Muestra los valores anormales de los signos vitales por rango de edad
Las alteraciones de la FR, PA, FC se consideran prioridad I
TABLA 3

Las alteraciones del la T se consideran prioridad II
Los signos vitales aislados no son patrn de clasificacin, se deben correlacionar con el cuadro
clnico del paciente
TABLA 1. ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
 TABLA 2. DESCRIPCIN CLNICA DE LA ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
SIGNOS Y SNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III PRIORIDAD IV PRIORIDAD V
Reanimacin Emergencia Urgencia Urgencia Menor No Urgente
ABDOMINALES Y Trauma abdominal Dolor abdominal severo, Emesis en cuncho de Imposibilidad para Flatulencia
GASTROINTESTINALES cerrado o penetrante constante. caf , moderado sin otro tragar sin dificultad para Nauseas
con dolor severo, Trauma abdominal con compromiso respirar (atoramiento) Estreimiento
sangrado y signos de dolor severo, sangrado Sangrado rectal Dolor abdominal leve Eructos
shock severo moderado y sin signos de moderado sin localizado, constante o Regurgitacin
Enterorragia masiva shock compromiso intermitente tolerable Pirosis
con signos de shock Dolor abdominal hemodinmico por el paciente Anorexia
severo acompaado de diaforesis, Lesin abdominal Vmito sin sangre, sin Hiporexia
Intoxicacin aguda nauseas, dolor en miembro recientemente (menor de deshidratacin Hemorroides
con compromiso superior izquierdo, disnea 24h) con dolor moderado Clico menstrual Sangrado ano rectal
respiratorio, y angustia Dolor abdominal, vmito, escaso durante la
cardiaco o Dolor abdominal, vmito o diarrea y deshidratacin deposicin
inconciencia diarrea con signos de leve
deshidratacin moderada a Dolor abdominal en mujer
severa sexualmente activa
 TABLA 2. DESCRIPCIN CLNICA DE LA ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
SIGNOS Y SNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III PRIORIDAD IV PRIORIDAD V
Reanimacin Emergencia Urgencia Urgencia Menor No Urgente
CARDIOVASCULARES Paro cardiaco Compromiso circulatorio: Dolor torcico no Dolor torcico que Edema de miembros
Hipotensin severa piel fra y moteada; pobre irradiado, sin disnea o aumenta con la inferiores en pacientes
(PAS menor 80mmHg perfusin pulso irregular, sin inspiracin profunda con antecedentes de
en adulto) o nio en Hipotensin con efectos cambios en el color de la Dolor torcico asociado insuficiencia cardiaca,
estado de shock hemodinmicos piel o diaforesis con tos y fiebre sin dificultad
severo Dolor torcico irradiado a Episodio auto limitado de Dolor torcico respiratoria
Sobredosis cuello o brazo, palpitaciones sin relacionado con la Hipertensin (PA mayor
intravenosa que acompaado de compromiso del estado rotacin del tronco o de 140/90mmHg en el
produce inconciencia diaforesis, disnea, general palpacin adulto)
o hipoventilacin nauseas o angustia Sangrado leve
Dolor torcico en paciente
con antecedentes de
enfermedad coronaria
 TABLA 2. DESCRIPCIN CLNICA DE LA ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
SIGNOS Y SNTOMAS PRIORIDAD I
Reanimacin
CARDIOVASCULARES
PRIORIDAD II PRIORIDAD III PRIORIDAD IV PRIORIDAD V
Emergencia Urgencia Urgencia Menor No Urgente
Palpitaciones Sangrado activo en
acompaadas del pulso paciente con
irregular, diaforesis, antecedentes de
nusea, alteracin del hemofilia
estado o alteracin Lesin penetrante en
neurosensorial vaso sanguneo con
Hipertensin arterial sangrado moderado
asociada con cefalea, Episodio de lipotimia en
alteracin neurosensorial, paciente con marcapaso
alteracin del estado de Edema de miembros
alerta, dolor torcico o inferiores, disnea,
epistaxis ortopnea o aumento de
Lesin penetrante de clase funcional
trax
 TABLA 2. DESCRIPCIN CLNICA DE LA ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
SIGNOS Y SNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III PRIORIDAD IV PRIORIDAD V
Reanimacin Emergencia Urgencia Urgencia Menor No Urgente
CARDIOVASCULARES Quemadura elctrica
Bradicardia o taquicardia
(FC menor de 50 por
minuto o mayor de 150 por
minuto en el adulto)
Sangrado activo sin signos
de shock
 TABLA 2. DESCRIPCIN CLNICA DE LA ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
SIGNOS Y PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III PRIORIDAD IV PRIORIDAD V
SNTOMAS Reanimacin Emergencia Urgencia Urgencia Menor No Urgente
RESPIRATORIOS Paro respiratorio Disnea sbita posterior a Disnea moderada Trauma de trax sin Tos seca o productiva
FR menor de 10x min inhalacin de sustancias progresiva dolor ni dificultad hialina, rinorrea,
Lesiones de la va area qumicas Hemoptisis moderada respiratoria malestar general con o
con riesgo inminente de Disnea acompaada de Aumento de disnea en Disnea progresiva en sin fiebre
paro respiratorio cianosis, sibilancias paciente con EPOC, pacientes con Dsfonia
Dificultad respiratoria audibles SatO2 menor de 90% antecedente de EPOC Tos crnica sin signos
severa Disnea con tirajes Dolor torcico de dificultad
Quemadura de la va supraclaviculares, relacionado con la respiratoria
area intercostales, aleteo nasal o inspiracin profunda
Hemoptisis masiva estridor Tos con expectoracin y
Obstruccin de la va Trauma penetrante de trax fiebre
area por cuerpo Trauma cerrado de trax Aspiracin de cuerpo
extrao, tapn de moco, acompaado de dolor extrao sin dificultad
trauma facial o torcico, disnea sbita o respiratoria
inmersin respiracin asimtrica
TABLA 2. DESCRIPCIN CLNICA DE LA ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
TABLA 2. DESCRIPCIN CLNICA DE LA ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
TABLA 2. DESCRIPCIN CLNICA DE LA ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
TABLA 2. DESCRIPCIN CLNICA DE LA ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
TABLA 2. DESCRIPCIN CLNICA DE LA ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
TABLA 2. DESCRIPCIN CLNICA DE LA ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
TABLA 3. VALORES ANORMALES DE SIGNOS
VITALES

FORMATO DE TRIAGE

FIGURA 1

EL FORMATO DE TRIAGE DEBE SER UN DOCUMENTO Y QUE TOME EL MENOR TIEMPO POSIBLE; ESTO ACORTAR EL TIEMPO
DE ESPERA PARA LA EVALUACIN DE LOS DEMAS PACIENTES
FIGURA 1. FORMATO DE TRIAGE
DECISIONES DE TRIAGE
FIGURA 2. DIAGRAMA DE DECISIONES EN TRIAGE