INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL NIO

Dr. Jess Neyra Daz

Asistente Pediatra Neonatologa
HAHM EsSalud
DEFINICIONES DE ICC
P. Wood. (U.K. 1950)
"Un estado en el cual el corazn falla en mantener una adecuada circulacin para las
necesidades del cuerpo, a pesar de una presin de llenado satisfactoria

E. Braunwald (USA, 1980).

"Un estado fisiopatolgico en el cual una anormalidad de la funcin cardiaca es responsable
de la falla del corazn de bombear sangre en cantidad suficiente de acuerdo con los
requerimientos del metabolismo celular.

PA Poole Wilson (U.K. 1987).

"Un sndrome clnico causado por una anormalidad del corazn y reconocido por un patrn
caracterstico de respuestas hemodinmicas, renales, neurales, y hormonales. Disfuncin
ventricular con sntomas.
En conclusin:
La ICC se define como el estado en que el miocardio es
incapaz de aportar lo necesario para satisfacer las
necesidades metablicas del organismo. Incluyendo lo
mnimo requerido para el Crecimiento y Desarrollo.

Dr. Jess Neyra Daz

HEMODINMICA
La funcin ventricular y en general, la funcin cardiaca global,
depende de la interaccin de cuatro factores:

1. PRECARGA
2. POSTCARGA
3. CONTRACTILIDAD MIOCRDICA
4. FRECUENCIA CARDIACA (VOLUMEN/MINUTO)
PRECARGA
LEY DE FRANK-STARLING
Se denomina precarga a la fuerza que distiende el msculo relajado
y que condiciona el grado de elongacin de la fibra miocrdica antes
de contraerse.
Segn la Ley de Frank-Starling existe una relacin directa entre el
grado de elongacin y el acortamiento de la fibra miocrdica.
Esto hace que ambos ventrculos mantengan un gasto cardiaco
idntico.
La precarga depende de la volemia, del tono venoso, de la
distensibilidad ventricular y de la contribucin auricular al
llenado ventricular.
POSTCARGA
Es la fuerza contra la que se contrae el msculo cardiaco, o
de otra manera, la fuerza que se opone al vaciamiento del
ventrculo.
Equivale al grado de fuerza contrctil que debe desarrollar
el ventrculo para abrir las vlvulas sigmoideas y enviar
sangre a la arteria aorta o pulmonar.
CONTRACTILIDAD
La contraccin de la fibra muscular se debe a la interaccin
de las protenas actina y miosina, interaccin mediada por el
calcio liberado desde el retculo sarcoplasmico al activarse la
fibra muscular.
Adems del calcio, las sustancias betaestimulantes, como la
norepinefrina, liberada en las terminaciones nerviosas
simpticas, son estimulantes de la contraccin miocrdica.
De ah que el estado contrctil miocrdico dependa
directamente del sistema nervioso autnomo.
ETIOLOGIA
La causa ms comn de ICC en la edad peditrica son las
cardiopatas congnitas.
Cardiopatas congnitas, usualmente con cortocircuitos de
izquierda a derecha (CIV, CAV) o lesiones obstructivas del
ventrculo izquierdo o derecho (Estenosis aortica).
Cardiopatas adquiridas, incluyendo miocarditis (virales),
cardiomiopatias (dilatadas, chagasicas), enfermedad
cardiaca reumtica, aguda o crnica (valvulopatias) y
endocarditis infecciosas.
ETIOLOGIA
Arritmias. Incluyendo taquicardia auricular paroxstica,
fibrilacin auricular o aleteo auricular, o bloqueo cardiaco
completo.
Causas iatrognicas, incluyendo dao al corazn durante la
ciruga (ventriculotomia), sobre carga de lquidos o terapia con
doxorubicina (adriamicina).
Causas no cardiacas como tirotoxicosis, fstulas
arteriovenosas sistmicas grandes o enfermedad pulmonar
crnicas, enfermedad de depsito del colgeno, enfermedades
del tejido conectivo y enfermedades neuromusculares.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA SEGUN EDAD

FETAL
Anemia intensa (hemolsis, transfusin fetal materna, anemia
inducida por parvovirus B19, anemia hipoplsica).
Taquicardia supraventricular.
Taquicardia ventricular.
Bloqueo cardiaco completo.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA SEGUN EDAD

RECIEN NACIDO PREMATURO.

1. Sobrecarga de lquidos.
2. Conducto arterioso permeable.
3. CIV,
4. Cor pulmonale (displasia broncopulmonar).
5. HTA.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA SEGUN EDAD

RECIEN NACIDO A TERMINO.

Miocardiopatia hipxica
Malformacin arteriovenosa, (vena de galeno, heptica).
Lesiones obstructivas del lado izquierdo (Coartacin de la
aorta, hemicardias izquierdo hipoplasico).
Grandes defectos cardiacos mixtos. (Ventrculo nico, tronco
arterioso).
Miocarditis viral.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA SEGUN EDAD

PRIMER MES DE VIDA.

Coartacin aortica (preductal), usualmente asociada a
conducto arterioso persistente.
CIV (frecuentemente conducto arterioso persistente).
Transposicin clsica de los grandes vasos.
CAV; drenaje anmalo total de las venas pulmonares.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA SEGUN EDAD

SEGUNDO MES DE VIDA.

Transposicin clsica de los grandes vasos.
Algunas de las anteriores.

SEGUNDO A TERCER MES DE VIDA.

CIV ( con o sin comunicacin interauricular o ducto arterioso
persistente asociado)
Fibroelastosis subendocardica.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA SEGUN EDAD

TERCERO A SEXTO MES DE VIDA.

CIV
Tronco arterioso persistente.

SEIS MESES A UN AO.

Fibroelastosis subendocrdica.
CAV
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA SEGUN EDAD

LACTANTE-PREESCOLAR.
Cortocircuito cardiaco de izquierda a derecha (CIV)
Hemangiomas. (malformacin arteriovenosa).
Arteria coronaria izquierda anmala.
Miocardiopata metablica.
HTA aguda (sndrome hemoltico urmico)
Taquicardia supraventricular.
Enfermedad de Kawasaki.
 CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA SEGUN EDAD

NIO Y ADOLESCENTE.
Fiebre Reumtica.
HTA aguda (glomerulonefritis)
Miocarditis viral.
Tirotoxicosis.
Hemocromatosis-hemosiderosis.
Tratamiento del cncer (radiacin, adriamicina).
Anemia drepanocitica.
Endocarditis.
Cor pulmonale (Fibrosis qustica).
Miocardiopata (hipertrfica, dilatada, postviral)
 FISIOPATOLOGA

1.- Aumento de la precarga: El ejemplo mas tpico son las

cardiopatas que cursan con cortocircuito izquierda-derecha, ya sea
a nivel cardiaco o extracardiaco.
A nivel cardiaco, un shunt intracardiaco, como una CIV, provoca el
paso de sangre del VI al VD, de baja presin y a tronco pulmonar y
rbol pulmonar en general, producindose un aumento del flujo
pulmonar que redunda en aumento del llenado ventricular izquierdo,
y sobrecarga de volumen a nivel de ambos ventrculos.
El ejemplo mas tpico de shunt extracardiaco es el DAP, o fstula
arterio-venosa a nivel perifrico, siendo las mas frecuentes a nivel del
cerebro o a nivel heptico.
 FISIOPATOLOGA

2.- Aumento de la Postcarga: Implica dificultad al vaciamiento

ventricular por lesiones obstructivas, por ejemplo estenosis o
coartacin aortica severa a nivel de ventrculo izquierdo y la
estenosis pulmonar a nivel del ventrculo derecho.
Esto conlleva a un aumento de la presin sistlica y a un aumento
del trabajo del ventrculo izquierdo, cuyo msculo desarrolla una
hipertrofia concntrica, esto provoca:
- Aumento de la presin de llenado izquierdo.
- Aumento retrogrado de la presin a nivel de la aurcula.
- Aumento de la presin venosa pulmonar, con edema pulmonar y
hepatomegalia.
 FISIOPATOLOGA

3.- Asociacin de incremento de Precarga y Postcarga: El ejemplo

mas tpico es la CIV asociada a coartacin de aorta. Hay sobrecarga
de volumen de VD, por el cortocircuito izquierda-derecha, y hay
sobrecarga de presin por la presencia de una coartacin de aorta.

4.-Alteraciones Miocrdicas Primarias: Son las llamadas

miocardiopatas o padecimientos primarios del msculo cardiaco, que
pueden ser de tipo inflamatorio, degenerativas, metablicas,
tumorales.
 FISIOPATOLOGA

5.- Trastornos del ritmo cardiaco: Arritmias prolongadas en

fetos, lactantes o nios mayores pueden llevar a un estado de
bajo gasto y fallo cardiaco.
La taquicardia paroxstica supraventricular, en el neonato y
lactante pequeo con FC superiores a los 250-300 x min y que se
prolongan puede llevar a ICC.

Otra situacin que puede producir ICC por arritmias en el feto, en

el recin nacido y en el lactante pequeo, es el bloqueo AV
completo, con FC inferiores a 50 x min.
 CUADRO CLINICO
SINTOMAS:
1. SDR: disnea, taquipnea, tirajes, incluso tos irritativa.
2. Edemas: principalmente en el nio mayor, tpico con fovea.
3. Hipersudoracion, mas frecuente en nios pequeos
4. Retraso del Desarrollo pondoestatural.
SIGNOS:
1. Taquicardia en reposo, >150 en lactantes y a 110 en el nio mayor.
2. Hepatomegalia
3. Cardiomegalia
4. Ritmo de Galope
5. Pulso arterial pequeo y rpido.
 CLNICA DE LA ICC POR EDAD

LACTANTE
1. Taquipnea- Respiracin Laboriosa
2. Dificultad para la alimentacin
3. Hipodesarrollo pondoestatural (ms ponderal que estatural)
4. Diaforesis excesiva ( a predominio ceflico, nocturno)
5. Irritabilidad, llanto dbil
6. Retraccin costo-esternal
7. Aleteo nasal
8. Neumona (grandes cortocircuitos de izquierda a derecha)
 CLNICA DE LA ICC POR EDAD

PRE-ESCOLAR Y ESCOLAR
1. Fatiga (por disminucin del gasto cardaco)
2. Disnea, ortopnea , taquipnea, tos
3. Dolor abdominal
4. Anorexia (por la congestin visceral)
5. Hepatomegalia
6. Ritmo de galope
CLASIFICACION CLINICA

La clasificacin funcional de la New York Heart Association, es til para

evaluar la respuesta al tratamiento y seguir la historia natural de cualquier
paciente con ICC.
Clase I: Sin limitaciones. La actividad fsica ordinaria no ocasiona
sntomas.
Clase II: Ligera limitacin de la actividad fsica. La actividad fsica
ordinaria causa sntomas.
Clase III: Marcada limitacin de la actividad fsica. Una actividad
fsica menor a la ordinaria ocasiona sintomatologa.
Clase IV: Incapacidad para efectuar cualquier tipo de actividad sin
sntomas. Sntomas presentes incluso en el reposo y exacerbacin de los
mismos con actividad ligera.
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Rx trax.
- Identifique uno de los lados de la radiografa, como derecho
o izquierdo y ver la orientacin del pex cardiaco.
- Determinar el ndice cardio-torcico, que se define a travs
del cociente entre el dimetro transversal mximo de la
silueta cardiaca, dividido por la distancia entre los dos
ngulos costo-diafragmticos.
- Determinar la existencia de una pltora o congestin por
aumento del volumen de las arteriolas pulmonares.
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Electrocardiograma.
- No debemos olvidar que el VD es el sistmico en el feto, y esto va
a dar unas caractersticas al E.C.G. del RN propias, como es, por
ejemplo, el predominio ventricular derecho, eje del QRS derecho,
potenciales en cavidades derechas superiores en ocasiones a los 15
mm y T positiva en precordiales derechas, hechos que variarn a
partir de la primera semana o 10 das de vida.
- Este estudio nos descarta posibles trastornos hidroelectrolticos,
as como las alteraciones del ritmo cardaco.
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Ecocardiograma y Doppler convencional y/o color.

- Define la alteracin anatmica del corazn, detectando posibles
defectos a nivel septal o a nivel de grandes arterias por imagen.
- El Doppler convencional y/o color, puede valorar la
hemodinmica de la cardiopata, definiendo flujos y presiones.

Laboratorio.
- Determinacin de Hb., Hto., gases e iones, principalmente calcio,
sodio, potasio, glucemia y cloro.
 ICC. TRATAMIENTO MDICO

Medidas generales:
- Cuna del paciente con cabecera a unos 30, de forma que las
vsceras no compriman el diafragma y dificulten la ventilacin
pulmonar.
- Administracin de O2. Con precaucin, dado que, si estamos
en una situacin de hipoxemia y el flujo pulmonar depende del
ductus, este elemento puede ocluir el mismo, incrementndose
la hipoxemia. En caso de cortocircuito, va a producir una
vasodilatacin pulmonar, que nos va a incrementar el shunt
izquierda-derecha.
- Monitorizar con E.C.G. y Oximetra percutnea.
- Fisioterapia respiratoria y la aspiracin de secreciones (en los
cortocircuitos izquierda-derecha).
 ICC. TRATAMIENTO MDICO

Reposo.- Es difcil. Molestarle lo menos posible con pruebas cruentas.

Ambiente relajado para el paciente. Hospitalizacin padre o madre-hijo.

Dieta. Debe darse un aporte calrico sin aumento de la cantidad de lquidos

a travs de alimentos hipercalricos.

Sedacin. Se recurrir a ella cuando sea preciso.

Antibiticos. Profilaxis de endocarditis bacteriana o tratamiento de

sobreinfecciones respiratorias en este tipo de pacientes.
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA ICC

1.- Aumento de la funcin contrctil

Digital
La digital es la piedra angular del tratamiento de ICC. La
preparacin ms utilizada en Pediatra es la Digoxina, que puede
ser utilizada IV, IM y VO.
La semivida de 36 hrs. es lo suficiente larga como para permitir su
administracin 1 o 2 veces al da, y lo bastante corta como para
evitar sus efectos txicos por sobredosificacin.
La digoxina se absorbe en el aparato digestivo (60-85%), incluso en
los lactantes.
- La digitalizacin rpida en los lactantes y nios con ICC
debe realizarse por va IV.
- La dosis depende de la edad del paciente

DIGOXINA Dosis Dosis de

impregnacin mantenimiento
Prematuro 15 20 mcg/Kg/d 5 mcg/kg/d
Neonatos 20 30 mcg/kg/d 10 mcg/kg/d
1 mes 1 ao 40 60 mcg/kg/d 10 mcg/kg/d
Mayores de 1 ao 40 mcg/kg/d 10 15 mcg/kg/d

- La pauta recomendada consiste en administrar la mitad de la

dosis de digitalizacin total inmediatamente, y las 2/4 partes
restantes con intervalos posteriores de 8- 12 hrs.
 Tratamiento de mantenimiento con digital.
- Se inicia aprox. 12 hrs. despus de la digitalizacin completa.
- La dosis diaria se divide en 2 y se administra con intervalos de
12 hrs.
- La dosis es una cuarta parte de la dosis de digitalizacin total.
- En aquellos pacientes que han sido digitalizados inicialmente
por IV, la digoxina de mantenimiento puede administrarse por
VO una vez que se tolera la administracin por esta va.
Otros agentes inotrpicos:
- Dopamina (1-20 mg/kg/min),
- Dobutamina (2-15 mg/kg/min),
- Amrinona (0.75 mg/Kg bolus, luego 5-10
mg/kg/min),
- Isoproterenol (0.1-1 mg/kg/min).
2.- Reducir el Trabajo Cardaco
Medidas generales
Restriccin de la actividad fsica, reposo
Oxgeno fro y hmedo, en tienda, mscara o bigotera
Reducir pos-carga
Terapia aguda: Nitroprusiato de sodio
Terapia crnica: Hidralazina (0.25-1 mg/kg/dosis c/6 h vo),
Dinitrato de isosorbide, Captopril (0.2-1 mg/kg/dosis c/8-12 h
vo).
3.- Reducir la sobrecarga de volumen
Restriccin de sodio
Diurticos: Furosemida, Tiazidas (Clorotiazida 20 mg/kg/d,
Hidroclorotiazida en suspensin 20 mg/kg/d, en tabletas 2 mg/kg/d),
Espironolactona (2-4 mg/kg/d c/12h).
- La Furosemida diurtico ms usado en ICC. Inhibe la
reabsorcin de Na y Cl, en los tbulos dstales y el Asa de Henle.
- Dosis de 1-2 mg/kg/dosis. Esto provoca una rpida diuresis, con
mejora clnica, en particular cuando hay sntomas de congestin
pulmonar. Con el tratamiento a largo plazo es necesario un
control cuidadoso de los electrolitos, ya que puede producirse
prdidas significativas de K.
RECOMENDACIONES

- La insuficiencia cardiaca, en el nio y lactante pequeo, debe ser

valorada por el pediatra a travs de una exploracin exhaustiva.
- Debe valorarse, la presencia o no de hipodesarrollo, de hiperhidrosis,
fundamentalmente con las tomas, o de insuficiencia respiratoria o
cianosis.

- Hacer una palpacin cuidadosa de los pulsos arteriales a nivel femoral y a

nivel humeral, la ausencia de los primeros acompaada de HTA es signo
inequvoco de encontrarnos ante una coartacin de aorta, la ausencia de
pulsos en las cuatro extremidades es sugerente de una hipoplasia
izquierda o atresia artica.
- Debemos valorar minuciosamente, la presencia o no de
hepatomegalia, normalmente blanda y llamativa.
- Debemos investigar su diuresis a travs de la anamnesis, para
detectar la presencia de oliguria.
- La auscultacin pulmonar nos descarta la presencia de un
importante cortocircuito izquierda-derecha.
- Debe auscultarse de forma insistente a nivel de fontanela o
mastoides, as como, la regin heptica, en busca de posibles
cortocircuitos extracardiacos, fstulas arteriovenosas.
- Debemos delimitar el rea cardiaca, buscar la situacin del pex,
auscultar cuidadosamente en busca de soplos, as como, definir las
caractersticas del mismo, la localizacin, la intensidad, la
irradiacin del mismo, tratando de investigar su origen .

- A nivel clnico debemos detectar la intolerancia al esfuerzo, con la

valoracin de la ingesta por parte del nio.

- Con todos estos elementos podremos clnicamente definir la

presencia o no de una situacin de ICC o de hipoxemia.
GRACIAS