Lesión Renal Aguda - Ana Saucedo Pruneda

+
Lesin renal aguda

Ana Karem Saucedo Pruneda
+
Objetivos
Definir lesin renal aguda.
Conocer los criterios de AKIN.
Identificar
los factores de riesgo para el
desarrollo de LRA.
Conocer la clasificacin de LRA.
Aprender la fisiopatologa de LRA.
Conocer los elementos necesarios para

el diagnstico de LRA.
+
Introduccin
150 gramos
Retroperitoneales.
Unidad funcional: nefrona

glomrulo y tbulos.
1 milln de nefronas.
Corteza y mdula
(concentracin orina).
Arteria renal: 1/5 del GC

(350 mL/min por 100 g de
tejido).
Gilbert S, Weiner DE.. (2014). National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases, 6th Edition. USA: ElSevier.
+
Funciones del rin
Excrecin
productos
metablicos y
sustancias externas:
urea, toxinas,
frmacos.
Produccin y
secrecin
Mantenimiento enzimas y
de composicin hormonas:
corporal (Osm, E, renina,
concentracin y pH) eritropoyetina y 1-
25-
Dihidroxivitamina
D3.
+
Introduccin
Barrera de filtacin glomerular:

Endotelio fenestrado.
MB glomerular.
Podocitos mantiene integridad y
selectividad.
Permite el paso de molculas

pequeas y agua.
Evita el paso de protenas y

otras molculas (>60-70 kDa).
+
Introduccin
1802: William Inicio S.XX: SGM:

Heberden: enfermedad PGM: nefritis Bywaters and 1951: Homer
Ischuria aguda de de guerra. Beall: sx de W. Smith: IRA.
renalis Bright. compresin.
Agentes
txicos,
embarazo,
quemaduras,
trauma, cx
rin.
KDIGO. (2012). KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements, 2, 1-124.
+
Introduccin
Anteriormente llamada insuficiencia renal aguda.
En el 2004 IRA se registraron 35 definiciones, por lo que
Iniciativa para Cualidad de Dilisis Aguda crea la

clasificacin de RIFLE.
2007: Acute Kidney Injury Network (AKIN): introdujo el

trmino LRA.
Cambios mnimos terapia de reemplazo renal.
2012: KDIGO: LRA > CrS del 50% en 7 das o > CrS de 0.3
mg/dL en dos das u oliguria.
+
Criterios de RIFLE
Nivel de CrS Flujo urinario Mortalidad

Risk CrS > x 1.5 o TFG FU <0.5 (ml/kg/h
> 25%. x 6 h). 9-27%
Injury CrS
Se>elimina
x 2 o el FU <0.5 (ml/kg/h
criterio de 11-30%
TFG > 50%. x 12 h)
TFG.
Failure CrS > x 3 o FU < 0.3
Se >disminuye
TFG 75% o el lmite
(ml/kg/h) por 24 26-40%
Crde
> 4cambio
mg/dL (> enhla CrS apor
o anuria 12
agudo > 0.5 h)
0.3 mg/dL.
mg/dL)
48 h para el dx.
Loss IRA persitente: prdida completa de
la fx renal > 4 semanas.
ESRD Enfermedad renal estadio terminal.
KDIGO. (2012). KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements, 2, 1-124
Clin Chest Med 30. (2009). 29-43
+
Criterios de AKIN
Nivel de CrS FU
Etapa 1 Cr x 1.5 o 0.3 FU < 0.5 mL/kg/h x 6
mg/dL. h.
Etapa 2 Cr x2. FU < 0.5 mL/kg/h x 12
h.
Etapa 3 Cr x 3 o Cr 4 FU: < 0.3 mL/kg/ h x
mg/dL (con 24 h o anuria x 12 h
aumento agudo de
0.5 mg/dL).
Inicio terapia de
reemplazo renal.
En < 18 a TFG < 35
ml/min x 1.73 m2.
+
Qu es la lesin renal aguda?
La lesin renal aguda se define con cualquiera de

las siguientes:
Volumen
CrS 0.3 CrS x 1.5 de
urinario < 0.5
mg/dL en 48 h. la basal en 7 d.
mL/kg/h en 6 h.
+
Qu es la lesin renal aguda?
Prdida repentina de la funcin

renal que se produce durante un
periodo de horas o das, que se
manifiesta por la acumulacin de
creatinina, urea y otros productos
metablicos de desecho (azoemia)
y a menudo acompaado de una
reduccin en el volumen de orina
(oliguria) asociada con retencin
de sal y agua.
Raghavan Murugan and John A. Kellum. (2011). Acute Kidney Injury: What's the prognosis?. Nature, 11, 209-217.
+
Lesin renal aguda
AKD AKI CKD
NKD
Criterios funcionales Criterios estructurales
AKI > CrS del 50% en 7 d o > CrS de 0.3 mg/dL No hay criterios.
en dos das u oliguria.
CKD TFG < 60 por > 3 m. Dao renal por > 3 m.
AKD AKI o TFG < 60 en < 3 m o < de TFG de > Dao renal < 3 m.
del 35% o > CrS de > 50% en < 3 m.
NKD TFG 60, CrS estable. No dao renal.
+
Definicin de LRA
Complicaciones
Nivel de CrS y FU
TFG
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Muerte

Normal Riesgo
Dao
Biomarcadores lesin
diversas estructuras
renales (NGAL, Kim-1,
IL-18).
+
Epidemiologa
Incidencia elevada.
Alta morbi-mortalidad (2x > riesgo que px
hospitalizados).
Pacientes hospitalizados: 3.2-20%.
Pacientes en UCI: 22-67%.
Centro de Control y Prevencin de Enfermedades de
USA:1980-2005: > 20x incidencia de LRA.
1980: 18/100,000 habitantes.
2005: 365/100,000 habitantes.
13x > riesgo ERT y px con LRA+ERC: 40x > riegso ERT.
+
Epidemiologa
En
el 2009 el Sistema de Informacin Renal de
USA: 1995-2007.
> 85 a. Hombres. Raza negra. ERC.
10x ms riesgo
+
Epidemiologa
Deshidratacin, gentica, comorbilidades agudas y crnicas

y tratamientos.
Susceptibilidad.
Riesg
o LRA.
Tipo y extensin
exposicin.
+
Epidemiologa
+
LRA y ERC como un sx
interconectado
Lakhmir S. Ch., Paul W. E., Robert A.S., and Paul L. K. (2014). Acute Kidney Injury and Chronic Kidney Disease as
Interconnected Syndromes. NEJM, 371, 58-66.
+
LRA y ERC
+
LRA y ERC
+
Fisiopatologa
La LRA puede ocurrir por 3 mecanismos:
Respuesta adaptativa
a deplecin de Respuesta a
Bloqueo paso de
volumen e agresiones
orina.
hipotensin con citotxicas al rin.
nefronas funcionales.
Hippokrattia, 2011 (Suppl. 1) p. 53-68.

+
Fisiopatologa
LRA
Prerrenal Renal Postrenal
40-70% casos. 10-50% casos. 10% casos.
Hipoperfusin. Obstruccin.
INCMNSZ. (2011). Manual de Teraputica Mdica y Procedimientos de Urgencias. Mxico: McGraw Hill.
+
Causas LRA prerrenal
< absoluta vol. Hemorragia.

Sanguneo efectivo Hipovolemia.
Disminucin relativa ICC.

vol. sanguneo Cirrosis heptica descompensada.
Oclusin arterial o
estenosis arteria renal
AINES
Forma hemodinmica IECA o ARA II en estenosis arteria renal o ICC.
+
LRA prerrenal
AII: angiotensina II.

PG: prostaglandinas.
RPF: flujo plasmtico
renal.
PGC: presin capilar
glomerular.
FF: fraccin de filtracin.
GFR: tasa de filtracin
glomerular.
Patricia K., Preethi M. The Patient with Acute Kidney Injury. Prim Care Clin Office Pract. 35(2008) 239-264.
+
LRA prerrenal
Factores
hemodinmicos+
> ATII + act. SNS
Aumento reabsorcin Na y
agua en TCP.
Aldosterona y
vasopresina: > reabs. Na, H2O y
urea en
segmentos
distales.
Orina concentrada
FeNa < 1%
+
Causas intrarrenales lesin renal
aguda
LRA En general, causa +

frecuente: NTA.
UCI: sepsis.
Causas Radiocontraste (3).
Causas Causas
intrarrenale
prerrenales postrenales
s
Enfermeda Dao
Nefritis Enfermeda
d tubular
intersticial d vascular
glomerular (NTA)
Glomerulone CID. Frmacos Vasculitis.

fritis.
Eclampsia. Infecciosa Obstruccin.
Autoinmunes Isqumica Nefrotxica
. Hipertensi Infiltracin Embolismo.
n maligna. idioptica. Trombosis
Exgena: Endgena:
pigm.,
antibiticos, cristales y
radiocontrast protenas
e, cisplatino. intratubulares.
+
LRA intrarrenal
NTA es la causa ms comn.
Posterior a isquemia o txicos.
NTA desprendimiento c. Tubulares a

la luz obstruccn total o parcial del
flujo.
NTA: isqumica, nefrotxica y sepsis.
Tbulos daados no transportan

solutos de manera normal: orina diluida
y Na aumentado.
+
NTA isqumica
Factores de riesgo:
Nefropata
ERC. Ateroesclerosis.
diabtica
Cx: reparacin
aorta abdominal,
Desnutricin.
cx pancreatobiliar
y cx cardiaca.
+
Necrosis tubular aguda
+
Robert W. Schrier, Wei Wang, Brian Poole, and Amit Mitra. (2004). Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis,
and therapy. The Journal of Clinical Investigation, 114, 5-14.
+
+
Causas posrenales LRA
Obstruccin Obstruccin Obstruccin

ureteral: cuello: uretral:
Litiasis. Vejiga neurognica. Estenosis.
Cogulos. Hipertrofia Fimosis.
Cncer. prosttica.
Compresin externa Litiasis.
(fibrosis Cncer.
retroperitoneal, Cogulos.
neoplasias)
+
Cuadro clnico
Vara segn la causa o las consecuencias de la <

de la fx renal
Arritmias EAP Hipertensin Pericarditis.
Acidosis
Hiponatremia. HiperK. HipoCa.
metablica.
Hipofosfatemia. Coma Convulsiones Muerte
+
Diagnstico
Interrogatorio detallado:
antecedentes personales,
comorbilidades y
medicamentos utilizados.
Exploracin fsica.
Laboratorio y gabinete.
+
Diagnstico
NO Continuar
LRA monitorizacin
si riesgo alto.
SI
Otros.
HC
EF
Lab y Inflamacin.
gabinete
Txica.
Etapa LRA Isqumica.
< perfusin NO Sospecha NO Dx NO LRA

renal. obstruccin especfico inespecfica
SI SI SI
< Vasoconstri
IC USG. NIA. GN. MT. RA. MM.
vol. ccin renal
+
Diagnstico
Criterios de AKIN
Nivel de CrS FU
Etapa 1 Cr x 1.5 o 0.3 FU < 0.5 mL/kg/h x 6
mg/dL. h.
Etapa 2 Cr x2. FU < 0.5 mL/kg/h x 12
h.
Etapa 3 Cr x 3 o Cr 4 FU: < 0.3 mL/kg/ h x
mg/dL (con 24 h o anuria x 12 h
aumento agudo de
0.5 mg/dL).
Inicio terapia de
reemplazo renal.
En < 18 a TFG < 35
ml/min x 1.73 m2.
+
Diagnstico
+
Electrolitos urinarios
Indican integridad funcional tbulos renales.
Fraccin excretada de sodio (FeNa)
(Sodio urinario/ sodio srico) <1: prerrenal

________________________________________ >1: intrnseco.
_
(Creatinina urinaria/ creatinina srica) x
>2: NTA.
100
NaU: > 40 intrnseco.
NaU: < 20 prerrenal.
+
Diagnstico
En caso de que px consuma diurticos, calcular:
Fraccin excretada de nitrgeno de

urea (FeUrea)
(Urea urinaria/ BUN) < 35 prerrenal.

_________________________________________
> 50 intrnseco.
(Creatinina urinaria/ creatinina srica) x 100
+
Cundo es necesaria la biopsia?
No es posible determinar la causa.
Sugiere enfermedad parenquimatosa.
Cuando se piensa en enfermedades con diversos

tratamientos y el pronstico puede variar.
Enfermedad EGO BUN:Cr NaU FENa Otros
Prerrenal Gravedad esp. > 1.05 >20:1. <20 <1 FeUrea < 35.
cilindros hialinos.
NTA <1.010 cilindros <15:1 > 40 >2 FeUrea > 50.

granulosos
NIA Hematuria, leucocitos, >20 >1 Eosinofilia.

cilindros leucocitarios,
eosinofilia.
GMN aguda Eritrocitos dismrficos <20 <1 < complemento.
y cilindros hemticos,
proteinuria.
Obstruccin Cristaluria o Varia Variab Paraprotena
intratubular proteinuria Bence- ble le monoclonal
Johns.
Sx vasculares Hematuria, proteinuria >20 Variab Elevacin DHL.
leve. le
Posrenal Hematuria >20:1 >20 Variab
microscpica. le
+
Tratamiento
+
Tratamiento
Identificar y corregir factores prerrenales y posrenales.
Mejorar gasto cardiaco y flujo renal.
Suspender frmacos nefrotxicos, ajustar dosis y vigilar concentraciones.
Identificar y tratar complicaciones agudas como: hiperpotasemia, acidosis

e hipervolemia.
Vigilar balance hdrico.
Evitar desnutricin.
ID y tx infecciones.
ID: tendencia a hemorragia: profilaxis IBP y transfusin.
Dilisis antes de complicaciones urmicas.

+
Tratamiento LRA prerrenal
LRA prerrenal
< Vol. Alt. X frmacos

Cirrosis o sx
Hipovolemia Hemorragia Circulante de
nefrtico
efectivo autorregulacin
Cristaloides: Transfusin Suspeder y sol.

Inotrpicos Albmina.
NaCl 0.9%. sangunea. IV.
+
Tratamiento LRA intrnseca
Tratar causa intrnseca.
NTA: PAM 65-75 mmHg.
Sia pesar de lo anterior no se logra buen vol.

Urinario: diurticos de asa.
GNo vasculitis: ciclofosfamida o micofenolato de

mofetilo.
+
+
+
Indicaciones dilisis
A: acidosis grave.
E: alteraciones electrolitos (hiperpotasemia

grave).
I: intoxicaciones.
O: sObrecarga de volumen.
U: uremia (pericarditis, encefalopata, sangrado).
Todas deben ser resistentes al tx con diurticos.

+
Tratamiento LRA posrenal
Corregir la obstruccin:
Sonda Foley.
Cistoscopa.
Cateter doble J.
Nefrostoma.
+
Pronstico
Evaluar al paciente despus de 3 meses tras

evento agudo:
Resolucin.
ERC.
+
Prevencin
Utilizar de forma adecuada

nefrotxicos: antibiticos,
AINEs, IECAs.
Control glucemia.
Buen estado nutricional
(protenas hasta 2.5 kg/d).
Tratamiento eficaz infecciones.
Manejo adecuado medio de
contraste.
+
Fuentes de consulta
KDIGO. (2012). KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney
Injury. Kidney International Supplements, 2, 1-124.
Clin Chest Med 30. (2009). 29-43.
Raghavan Murugan and John A. Kellum. (2011). Acute Kidney Injury:
What's the prognosis?. Nature, 11, 209-217.
Lakhmir S. Ch., Paul W. E., Robert A.S., and Paul L. K. (2014). Acute
Kidney Injury and Chronic Kidney Disease as Interconnected
Syndromes. NEJM, 371, 58-66.
Hippokrattia, 2011 (Suppl. 1) p. 53-68.
INCMNSZ. (2011). Manual de Teraputica Mdica y Procedimientos de
Urgencias. Mxico: McGraw Hill
Patricia K., Preethi M. The Patient with Acute Kidney Injury. Prim Care
Clin Office Pract. 35(2008) 239-264.
Robert W. Schrier, Wei Wang, Brian Poole, and Amit Mitra. (2004). Acute
renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. The
Journal of Clinical Investigation, 114, 5-14.
Gilbert S, Weiner DE.. (2014). National Kidney Foundation Primer on
Kidney Diseases, 6th Edition. USA: ElSevier.

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Lesin renal aguda

Definir lesin renal aguda.

Conocer los criterios de AKIN.

Conocer la clasificacin de LRA.

Aprender la fisiopatologa de LRA.

Conocer los elementos necesarios para

Unidad funcional: nefrona

Arteria renal: 1/5 del GC

Barrera de filtacin glomerular:

Permite el paso de molculas

Evita el paso de protenas y

1802: William Inicio S.XX: SGM:

Anteriormente llamada insuficiencia renal aguda.

En el 2004 IRA se registraron 35 definiciones, por lo que

Iniciativa para Cualidad de Dilisis Aguda crea la

2007: Acute Kidney Injury Network (AKIN): introdujo el

Nivel de CrS Flujo urinario Mortalidad

La lesin renal aguda se define con cualquiera de

Prdida repentina de la funcin

AKD AKI CKD

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Muerte

> 85 a. Hombres. Raza negra. ERC.

Deshidratacin, gentica, comorbilidades agudas y crnicas

La LRA puede ocurrir por 3 mecanismos:

Hippokrattia, 2011 (Suppl. 1) p. 53-68.

Prerrenal Renal Postrenal

40-70% casos. 10-50% casos. 10% casos.

< absoluta vol. Hemorragia.

Disminucin relativa ICC.

AII: angiotensina II.

LRA En general, causa +

Glomerulone CID. Frmacos Vasculitis.

NTA es la causa ms comn.

Posterior a isquemia o txicos.

NTA desprendimiento c. Tubulares a

NTA: isqumica, nefrotxica y sepsis.

Tbulos daados no transportan

Obstruccin Obstruccin Obstruccin

Vara segn la causa o las consecuencias de la <

Arritmias EAP Hipertensin Pericarditis.

Hipofosfatemia. Coma Convulsiones Muerte

Etapa LRA Isqumica.

< perfusin NO Sospecha NO Dx NO LRA

Indican integridad funcional tbulos renales.

Fraccin excretada de sodio (FeNa)

(Sodio urinario/ sodio srico) <1: prerrenal

En caso de que px consuma diurticos, calcular:

Fraccin excretada de nitrgeno de

(Urea urinaria/ BUN) < 35 prerrenal.

No es posible determinar la causa.

Sugiere enfermedad parenquimatosa.

Cuando se piensa en enfermedades con diversos

NTA <1.010 cilindros <15:1 > 40 >2 FeUrea > 50.

NIA Hematuria, leucocitos, >20 >1 Eosinofilia.

Mejorar gasto cardiaco y flujo renal.

Suspender frmacos nefrotxicos, ajustar dosis y vigilar concentraciones.

Identificar y tratar complicaciones agudas como: hiperpotasemia, acidosis

Vigilar balance hdrico.

ID: tendencia a hemorragia: profilaxis IBP y transfusin.

Dilisis antes de complicaciones urmicas.

< Vol. Alt. X frmacos

Cristaloides: Transfusin Suspeder y sol.