Morning Report

Rabu, 16 Agustus 2017

 Rekapitulasi Pasien

IGD Bangsal
Rawat Jalan : 2 orang (1 orang PICU pria
dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto) Isolasi : 4 orang
Baru : 5 orang
Rawat Inap : 3 orang
Lama : 18 orang
PICU wanita
Isolasi : 2 orang
Baru : 1 orang
Lama : 11 orang
Anak
Isolasi : 2 orang
Baru : 0 orang
Lama : 11 orang
Identitas Pasien

Nama : Nn. S
Usia : 34 tahun
Alamat : Bekasi
Status menikah : Belum menikah
Agama : Islam
Anamnesis

Keluhan Utama
Mengamuk

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke IGD RSJSH karena mengamuk
sejak 2 hari SMRS. Pasien diketahui mulai bicara sendiri sejak 1 minggu yang
lalu SMRS. Pasien seperti memiliki beberapa kepribadian yang saling bicara.
Keluhan dirasakan semakin memberat dimana pasien marah-marah, memukul
dan menendang anggota keluarga yang berusaha menenangkannya. Pasien
juga suka mengacak-acak barang, melukai diri sendiri dengan cara menarik-
narik rambut, memukul dirinya sendiri. Pasien pernah mengatakan ingin
meninggal 1 hari yang lalu SMRS kepada ibu kandungnya. Pasien juga merasa
curiga ke keluarganya. Sejak 3 hari SMRS pasien tidak dapat tidur, pasien juga
tidak dapat mengurus dirinya sendiri, seperti mandi, makan. Keluarga pasien
mengatakan pasien sempat kejang 1 hari SMRS.
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat epilepsi sejak berusia 7 tahun, setiap harinya pasien
diberikan obat Fenitoin 3x100mg. Apabila dosis pemberian obat kurang maka
pasien dapat langsung kejang. Pasien semasa kecil juga sering mengalami
kejang demam. Pasien pernah di EEG namun hasil tidak dibawa. Pasien
mengalami gangguan jiwa sejak 3 tahun yang lalu. Biasanya konsumsi obat
selalu dipantau oleh ibu pasien namun belakangan ini pasien mulai dilepas
saat minum obat sehingga keteraturan minum obat diragukan karena pasien
pernah mengatakan bosan minum obat terus-menerus. Pasien biasanya minum
obat Haloperidol 2x1.5mg, Clozapine 25mg 1/2-0-1, THP (Hexymer) 1x2mg
yang diberikan oleh dr.Sp.S. tempat pasien rutin berobat. Pasien sering kumat,
setahun sekali. Pasien juga pernah dirawat di RSJ selama 7 hari.
Anamnesis

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal serupa dengan
pasien

Riwayat Sosial
Pasien diketahui tidak pernah merokok, minum alkohol maupun mengonsumsi
NAPZA. Pasien merupakan anak yang rajin sholat, dapat mengurus diri sendiri
ketika tidak sedang kumat. Pasien sempat duduk di bangku kuliah selama 6
bulan namun akhirnya berhenti karena merasa tidak mampu.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
Tekanan darah : 120/80mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu : 370C

PANSS-EC score : 30
SAD PERSONS score : 6
Pemeriksaan Penunjang

Hb : 10.2 g/dl
Ht : 40 g%
Leukosit : 12.410 /mm3 ()
Trombosit : 532.000 U/L ()
LED : 102 mm/1 jam ()
GDS : 117 mg/dl
SGOT : 44 U/L ()
Creatinin : 1.1 mg/dl ()
Kalium : 2.7 mmol/L ()
Status Mental

Deskripsi Umum
Penampilan : tampak terawat, sesuai usia pasien
Perilaku : agitasi, terfiksasi
Sikap : tidak kooperatif
Pembicaraan : artikulasi tidak jelas, volume dan intonasi kurang

Perasaan
Mood : sulit dinilai
Afek : datar
Keserasian : tidak sesuai
Status Mental

Persepsi
Halusinasi : (+) auditorik
Ilusi : perlu diobservasi
Depersonalisasi : perlu diobservasi
Derealisasi : perlu diobservasi

Arus Pikir
Produktivitas : perlu diobservasi
Kontinuitas : perlu diobservasi
Hendaya bahasa : perlu diobservasi
Status Mental

Isi Pikir
Waham : perlu diobservasi
Preokupasi : perlu diobservasi
Fobia : tidak ada
Obsesi : tidak ada

Pengendalian Impuls : terganggu

Daya Nilai Sosial : terganggu
Uji Daya Nilai : terganggu
Tilikan : derajat 1
Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F00. Gangguan Mental Organik

Aksis II : perlu diobservasi
Aksis III : G.00-G.99 Penyakit Susunan Saraf (Epilepsi)
Aksis IV : Primary Support Group
Aksis V : GAF current : 30-21
GAF HLPY : 70-61
Tatalaksana

Rujuk ke RSPAD Gatot Soebroto untuk rawat gabung antara dr.Sp.S,

dr.SpKJ, dan dr.Sp.Pd.
Injeksi Lodomer 1x0.5 amp IM
Prognosis

ad vitam : dubia ad bonam

ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad malam
Terima Kasih