Sndromes Post Gastrectoma

Interno : Danny Snchez Galarza

 Generalidades
Complicaciones alejadas del estmago operado
Complicaciones tardas
En los ltimos 30 aos, se redujo en ms de un
90% la ciruga electiva por lcera y esto disminuy
la incidencia de estas patologas.
Afectan a menos de un 20 % de los operados
 Anatoma y Fisiopatologa
Estmago proximal, distal y ploro (almacenamiento,
ruptura mecnica, digestin preliminar y vaciado de
alimentos)
Sealizacin paracrina y la retroalimentacin
duodenogstrica Fx Ok
Prox X : recepcin,relajacin, alojamiento y contracciones
tnicas (transporte)
Dist: contracciones circunferenciales de onda lenta (3 por
minuto)--transporte y la trituracin mecnica
Vaciado: gradiente de presin entre el estmago y el
duodeno y resistencia ploro
Vaciado de liquidos antes que los solidos
 SD DUMPING
Casi la totalidad de los pacientes presentan en
algn momento de su periodo post operatorio
alguna manifestacin de Dumping
1-5% llega a requerir atencin medica
Principalmente en pacientes sometidos a
gastroyeyonostoma tipo Billroth II, tambin
Gastroduodenostoma tipo Billroth I,
Gastroyeyunostoma en Y de Roux,
piloroplastas, Vagotomas, Fundoplicaturas.
Estados Unidos 15 %, Latinoamericanos 3%
 FISIOPATOLOGIA
Aun completamente clara
Prdida de reservorio gstrico y/o al mecanismo de
vaciamiento pilrico--- liberacin de contenido
hiperosmolar de carbohidratos hacia el intestino
delgado
Prdida del reflejo de acomodacin
Perdida contracciones fsicas del estmago en
respuesta a la distencin
Vaciamiento acelerado de lquidos
FISIOPATOLOGIA-Sndrome de Dumping temprano
Dentro de los 30 min
Forma ms frecuente de presentacin
Mala adaptacin a la exposicin rpida de quimo
hiperosmolar en el intestino delgado
Movimiento de fluido hacia el volumen intestinal
(disminuye vol circulat hipotensin sist)
Sntomas abdominales x distensin (sensacin de
llenado gstrico, clicos abdominales, diarrea
explosiva)
Vasomotores (Diaforesis, Debilidad, Palpitaciones,
Mareos, Necesidad de acostarse) como consecuencia
de la rpida entrega de glucosa y la vasodilatacin
esplcnica y perifrica resultante.
FISIOPATOLOGIA-Sndrome de Dumping tardio

Dentro de los 2-4h

Se asocia a una rpida absorcin de glucosa.
Aumenta la liberacin de Enteroglucagn,
ocasionando una secrecin exagerada de insulina
srica (Hipoglicemia Reactiva)
Usualmente no presentan dolor abdominal ni clico
abdominal.
DIAGNSTICO
Fundamentalmente clnico
Valoraciones con gamagrafa (tecnecio)
demuestran vaciamiento gstrico
acelerado
Provocacin: 50g de glucosa oral-
aumento FC >=10 lat/min 1h (S=100% y
E=94%) Dumping temprano. Dumping
tardo, la documentacin de sntomas
vasomotores en el periodo post
administracin es confirmatorio.
SIGTAD SCORE
 MANEJO MEDICO
Medidas dietticas
Disminuir volumen de ingestas
Incrementar frecuencias a 6-8v
No ingerir lquidos durante las comidas, sino 30-60min.
Antes o despus
Evitar carbohidratos concentrados
Acarbosa: inhibidor competitivo de la alfa glicosidasa
mejora en los sistemas de puntuacin, sin embargo no
producen mayores efectos a largo plazo
Utilizacin de anlogos de somatostatina disminucin del
vaciamiento gstrico, inhibicin de la liberacin de
insulina efectos favorables son mucho ms marcados al
corto plazo
En el 1 % de los pacientes persisten los sntomas y
requieren Tx Qx
 MANEJO Qx
Transformacin de la gastroenteroanastomosis
en una Y de Roux
Corte del yeyuno a nivel de la anastomosis gstrica, crea marcapasos
ectpicos en el asa defuncionalizada que producen: Contracciones en sentido
retrgrado, resistencia al trnsito por el yeyuno y retraso del vaciamiento
gstrico
 MANEJO Qx
Interposicin de un segmento yeyunal de 10 cm
en el asa aferente, en sentido antiperistltico
GASTRITIS POR REFLUJO ALCALINO
Suelen ocurrir de 1 a 3 aos despus de la
gastrectoma
Gastritis se atribuye a la exposicin crnica del
remanente gstrico a las secreciones
biliopancreticas causada por la prdida del
ploro.
Mayor frecuencia despus de Billroth II
GASTRITIS POR REFLUJO ALCALINO
DIAGNOSTICO
Sntomas: Dolor epigstrico exacerbado por ingestin de
alimento, nuseas, vmitos biliosos que no alivian el dolor,
Prdida de peso y desnutricin, por negativa de los enfermos
a alimentarse pues aumenta los sntomas
Endoscopa: Abundante contenido biliar y lesiones desde
gastritis hasta lceras mltiples que pueden sangrar. eritema,
bilis en el estmago. Engrosamiento de los pliegues gstricos,
atrofia y petequias
No hay correlacin entre el grado de la inflamacin y los
sntomas
El reflujo bilioso con alimentos sin el alivio del dolor
distingue este del sndrome del asa aferente
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO
Suele ser ineficaz
Tiende a disminuir la agresin de las secrec. Duodenales y
favorecer la reparacin de la mucosa gstrica.
Colestiramina, resina bsica que debe unierse a ac. Biliares y
disminuir sntomas. Un estudio aleatorizando a los pacientes a
colestiramina Versus placebo no encontr ningn alivio de los
sntomas o diferencias en los hallazgos histolgicos.
cido ursodesoxiclico y sucralfato han demostrado un
mnimo efecto
Otras opciones incluyen anticidos, agentes de promocin,
receptores de histamina Bloqueadores, inhibidores de la
bomba de protones y agentes anticolinrgicos. Sin embargo,
ningn el tratamiento parece conducir a un alivio constante
de los sntomas.
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO Qx
Pilar del tratamiento
Conversin en una gastrectoma en Y de
Roux
Se recomienda con al menos una rama de 60 cm de
Roux. A pesar de la reconstruccin de Roux-en-Y, al 40%
de los pacientes todava experimentan reflujo
Braun es la operacin ms simple para corregir la
gastritis por reflujo. Anastomosis debe ser de 45 a 60
cm distal a la gastrojejunostoma
 SINDROME DEL ASA AFERENTE
Resulta de la obstruccin orgnica o funcional del asa
aferente de una anastomosis gastroyeyunal
Existe una forma aguda y otra crnica de este sndrome
FORMA AGUDA
Implante incorrecto del asa aferente en la anastomosis G-Y
Hernia interna del asa aferente
Vlvulo del asa
FORMA CRNICA
Consecuencia de obstruccin parcial, prolongada en el
tiempo, por cualquiera de las causas antes mencionadas y
adems: estrecheces anastomticas, compresin extrnseca,
lceras de neoboca, defecto de coordinacin funcional y
atona duodenal, asas aferentes ms largas (preclicas).
 SINDROME DEL ASA AFERENTE
DIAGNOSTICO
RADIOLOGA :No es de utildad
ENDOSCOPA: Sirve para d. diferencial con gastritis
alcalina
ECOGRAFA: Detecta y localiza el asa dilatada,
puede determinar la causa
GAMMAGRAFA: 99Tc Ac. iminodiactico
 SINDROME DEL ASA AFERENTE
TRATAMIENTO
1. Enteroentero anastomosis (Braun).
2. Gastroyeyunostoma en Y de Roux con
implantacin del asa aferente a 45 o ms cm de la
anastomosis G-Y
 SINDROME DEL ASA EFERENTE
DEFINICIN
}Resulta de la obstruccin parcial o completa del asa
eferente de la gastroyeyuno anastomosis
PATOGENIA
Hernias retroanastomticas
Adherencias
Estenosis inflamatorias o tumorales
Implantes incorrectos del asa eferente
 SINDROME DEL ASA EFERENTE
DIAGNSTICO
PRESENTACIN CLNICA
Dolor clico post prandial
Vmitos bilioentricos con abundantes restos
alimenticios
RADIOLOGA Y ENDOSCOPA
Radiologa con contraste baritado y endoscopa con
las cuales se identifica la altura de la obstruccin
TRATAMIENTO
Se ajustar a la causa del sndrome y podr variar
desde correccin de una hernia interna hasta
regastrectoma con reconstruccin de la
anastomosis
 Diarrea Post vagotomia
Cualquier gastrectoma puede causar diarrea, pero mas
frecuente asociado con vagotoma
Alta en vagotomia troncal vs selectiva
Diarrea episdica, explosiva y no realcionado a ingesta oral
=/ de la de Dumping
Mecanismo multifactorial
Dx desafio, considerar otras causas
Sntomas pueden resolverse en varios meses
No dieta con fibra puede ser eficaz
Antidiarreicos (loperamida, colestiramina) puede ser til
Terapia quirrgica no es rutinaria, aunque se han descrito
segmentos yeyunales antiperistlticos
 ESTASIS DEL ASA EN Y
DEFINICIN:
Trastorno que se observa despus de muchos aos de la
intervencin quirrgica
FISIOPATOLOGA
Alteraciones de la motilidad del remanente gstrico
Obstruccin funcional del segmento yeyunal de la
anastomosis causadas por alteraciones motoras que
producen ondas antiperistlticas (aislamiento del yeyuno del
marcapaso duodenal)
DIAGNSTICO
precoz (<90 das PO) o tardo.
Dolor abdominal crnico, saciedad temprana, nuseas y
vmitos alimentarios
TC para D/C Dx =/
 ESTASIS DEL ASA EN Y
MANEJO
Se prefiere el manejo diettico (medico y Qx
insatisfactorio)
Dieta fraccionada. Considerar suplementos
Liq se tolera mejor
Metoclopramida y eritromicina (mejor en
agudo)
Qx reseccin del estmago remanente o
finalmente tubo de jejunostoma
BOLSA GASTRICA RESIDUAL PEQUEA
DEFINICIN
Toda bolsa gstrica residual pequea puede originar un sndrome
de saciedad temprana,debido a la prdida del reservorio gstrico.
Frecuente en gastrectomas mayores del 80 % y se exacerba con la
adicin de vagotoma

DIAGNSTICO:
Saciedad temprana y dolor epigstrico

TRATAMIENTO MDICO:
En la mayora de estos pacientes se obtiene mejora con cambio
de los hbitos alimentarios

QUIRGICO:
Construir un reservorio