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SESSO DE CASO

CLNICO
Itana Naiara MR1 de Neurologia
Ingrid Barboza Interna de Medicina

Abril de 2015
Identificao

MVS, sexo feminino, 63 anos, natural de Sergipe,


procedente de Salvador, costureira, ensino mdio
completo, divorciada, catlica.

Informante: a prpria Grau de informao: Bom

Data da admisso: 27/03/2015.


Queixa Principal

Falta de ar h 15 dias
Histria da Molstia Atual
Paciente relata que h cerca de 01 ms da admisso, passou
a apresentou dor torcica ventilatria-dependente, mais
intensa em hemitrax esquerdo e irradiao para regio
dorsal. Foi atendida pelo SAMU e levada a uma UPA, na qual
foi submetida a ECG, medicada com sintomticos e recebeu
alta. No dia seguinte, cursou com diarria lquida no invasiva
de cor esverdeada, dor de forte intensidade em hipocndrio
direito, irradiao para regio dorsal e piora ventilatria
dependente. Novamente foi atendida em UPA, onde foi
submetida a novo ECG, medicada com sintomticos e
liberada. Visto que no apresentou melhora do quadro,
continuou a procurar atendimento emergencial em outras
UPAS, sem resoluo do problema.

Histria da Molstia Atual


H 15 dias da admisso, passou evoluiu com tosse seca,
dispnia desencadeada por esforos moderados ( subir
escadas), piorava com o decbito, melhorava com o repouso,
febre (38 - 39C) pela manh e noite, calafrios e sudorese
profusa durante a defervescncia, e manti episdios de dor
torcica ventilatrida-dependente, observou que houve
perda ponderal de cerca de 13 Kg. Aps 8 dias, cursou com
piora progressiva da dispnia, tosse produtiva com
expectorao amarelada, hemoptoicos e manuteno da
febre. Paciente foi atendida na Cardio Pulmonar, onde foi
submetida a investigao mais detalhada. Realizou radiografia e
tomografia computadorizada (TC) de trax que evidenciou uma
alterao pulmonar, sendo ento regulada para este Hospital.
Informa ainda baciloscopias negativas Transferida para o Hospital
Santa Izabel no 27/03/2015.
Interrogatrio Sistemtico
Geral: Refere febre (vide HMA), astenia intensa, hiporexia h cerca de
01 ms.

Pele e fneros: Nega queda de plos, manchas, leses.

Segmento Ceflico: Nega adenomegalias, alteraes visuais, nasais ou


auditivas.

Aparelho Respiratrio: Vide HMA.

Aparelho Cardiovascular: Refere h 01 ms dor precordial com


irradiao para dorso, de forte intensidade (10/10), em pontada, que no
cedeu com o uso analgsico simples. Foi atendida pelo SAMU, com
relato de nveis tensionais levados. Realizado ECG sem alteraes.
Evoluiu com melhora da dor e controle tensional. Nega palpitaes,
sncope, dispneia paroxstica noturna, edema de MMII.
Interrogatrio Sistemtico

Aparelho gastrointestinal: Informa, h 01 ms, episdio de


distenso e desconforto abdominal ps prandial associado a vmitos
com contedo alimentar, sem sangue, e diarreia aquosa (4-5
episdios/dia), de colorao esverdeada e odor ftido. Fez uso de
Buscopam e Luftal, sem melhora do quadro. Evoluiu com diversos
episdios semelhantes a este desde ento, com diversas idas ao
pronto socorro, onde fez uso de sintomticos, com liberao para
casa.

Aparelho genitourinrio: Nega disria, piria, hematria, polaciria,


incontinncia urinria. Nega alteraes em genitlia.
Interrogatrio Sistemtico
Aparelho osteoarticular e muscular: Refere surgimento de caroo
em regio infrapatelar esquerda, doloroso ao toque, h 01 ano.. H
06 meses, sofreu trauma local, cursando com dor intensa. Procurou
servio de emergncia onde foi realizada TC da perna esquerda que
evidenciou um cisto (sic). Recebeu alta com prescrio de
analgsicos e anti-inflamatrio, apresentando, desde ento, controle
parcial da dor com o uso dos mesmos. Refere ainda aumento de
tamanho da tumorao desde Dezembro/2014. Estava em
investigao ambulatorial da massa, aguardando realizao de RNM
de joelho e MIE. Nega artralgia, edema, limitao de movimento,
mialgias.

Neurolgico: Refere dificuldade da dorsiflexo do p esquerdo h


01 ano. Nega cefaleia, confuso mental, convulses, tremores,
parestesias ou agitao. Sono prejudicado desde o internamento.
Antecedentes Mdicos
Refere colelitase h 30 anos, com alguns episdios de clica biliar.
Nega HAS, DM, IAM, AVC, neoplasias, tireoidopatias.
Uso crnico de AINES
Nega cirurgias, hemotransfuses, alergias.
Histria Familiar
Av e tios maternos e me falecidos por cardiopatia no
especificada.
Irm com neoplasia cerebral
Filho portador de surdez secundria rubola durante
sua gestao. Demais filhos hgidos.
Hbitos de Vida
Etilismo ocasional de fermentados.
Nega tabagismo e uso de drogas ilcitas.
Residncia de alvenaria, reside com filha de 19 anos e
filho de 30 anos, portador de surdez, com gua filtrada,
energia eltrica e coleta de lixo. Nega contato com esgoto
e ratos.
Epidemiologia negativa para Chagas e positiva para
esquistossomose.
Exame Fsico
Paciente em regular estado geral, lcida e orientada no
tempo e espao, mucosas hipocrmicas (2+/4), midas,
anictrica, taquidispneica, taquicrdica.
Sinais Vitais
FC 100 bpm
FR 40 ipm
PA 150 x 85 mmHg
Tax 37C

Antropometria
Peso 51 Kg
Altura
IMC
Exame Fsico
Pele e fneros: Pele ressecada, turgor e elasticidade
preservados. Pilificao compatvel com idade e gnero. Ausncia
de leses elementares ou baqueteamento digital. Onicomicose
em unhas dos ps.

Segmento ceflico: Crnio sem deformidades. Ausncia de


linfonodomegalias em cadeias submandibular, cervical anterior e
posterior, supra e infraclaviculares. Ausncia de estase de jugular
a 45.
Exame Fsico

Trax/ Aparelho Respiratrio: Trax sem


abaulamento ou retraes, expansibilidade reduzida
globalmente, FTV diminudo em base de HTE,
percusso submacicez em 2/3 de HTE, murmrios
vesiculares reduzidos globalmente, mais importante em
base de HTE. Roncos e sibilos difusos bilateralmente.
Crpitos em base de HTE.
Exame Fsico

Aparelho Cardiovascular: Precrdio calmo, ictus no


visvel e no palpvel, bulhas rtmicas, normofonticas
em 02 tempos, sem sopros ou bulhas extras.
Exame Fsico

Abdome: Semi-globoso a custa de panculo adiposo,


ausncia de circulao colateral ou cicatrizes, RHA
presentes, timpnico percusso, Traube livre, flcido,
discretamente doloroso palpao difusamente, mais
intensa em epigstrio, sem sinais de irritao peritoneal.
No palpo massas ou visceromegalias.
Toque retal sem anormalidades.
Exame Fsico

Extremidades: Sem edema, bem perfundidas. Pulsos


pediosos palpveis.

Aparelho Osteoarticular: Presena de tumorao


bilobulada com cerca de 10 cm em seu maior dimetro,
em regio infrapatelar esquerda, com consistncia
intermediria entre partes moles e osso, calor local e
levemente doloroso palpao. Ausncia de edema,
hiperemia local ou limitao de movimento em
articulaes.
Exame Fsico

Neurolgico: Paciente lcida e orientada, contactante.


Linguagem preservada. Pares cranianos sem alteraes.
Sensibilidade ttil diminuda em perna esquerda. Fora
muscular reduzida dorsiflexo do p esquerdo (4/5);
preservada nos demais grupamentos musculares.
Marcha atpica Ausncia de sinais de irritao menngea
ou tremores.
SUSPEITAS DIAGNSTICAS ?
Exames Admissionais

LAB 1 LAB 2

EXAME 1 EXAME 2

LAB 3
Exames Complementares
LAB 1 LAB 6

LAB 2 EXAME 1

LAB 3 EXAME 2

LAB 4 LAB 7

LAB 5
EXAMES EXTERNOS

LAB 1 EXAME 1
EVOLUO
Paciente evoluiu com melhora da dispneia, mantendo
taquipneia e taquicardia. Queixa-se ainda de tosse
produtiva e alguns episdios com hemoptoicos. Em uso
intermitente de O2 suplementar. Manteve-se febril nos
primeiros dias de internamento (37.9C 38.4C), afebril
desde 30/03/15.
Persistiu com quadro diarreico at 02/04/15. Atualmente,
sem queixas gastrointestinais.
EVOLUO - CONDUTAS
Em uso de Ceftrioxona. Realizou D5 de Azitromicina.
Realizou biopsia de tumorao infrapatelar; aguarda
resultado do anatomopatolgico.
Exames Admissionais
27/03/15
Hb/Ht 11,7/34,8
Leucograma 13.330 (B0% S67,1% L22,5%)
Plaquetas 435.000
Ureia 14,8
Creatinina 0,37
Na 134
K 4,7
Sumrio de Urina 27/03/15
Coproparasitolgico 27/03/15
Eletrocardiograma 27/03/15
Rx de trax PA e Perfil 27/03/15
Exames Laboratoriais

30/03/15
Hb/Ht 10,7/32,2
Leucograma 11.910 (B0% S59,9% L28%)
Plaquetas 411.000
TP/RNI 76%/1,2
TTPa 39,3s
Prot T 6,96
Albumina 2,91
Globulina 4,09
Culturas Negativas
Gasometria pH 7,45 / pO2 81 / pCO2 38 / HCO3 26,4 / So2
96%
Radiografia de perna esquerda
30/03/15
RNM de perna e joelho esquerdos
01/04/15
Tomografia de Abdome 02/04/15
Broncoscopia
Aspecto de mucosa normal, com compresso extrnseca
nos brnquios do lobo inferior esquerdo.
SOROLOGIAS
EXAMES 28/03/15

HIV NR
Exames Externos

Hb/Ht 11,3/34,6
Leucograma 13.200 (B2% S68% L13%)
Plaquetas
Ureia 10
Creatinina 0,2
Na 133
K 4,6
Ca ion/Ca 1,22/9,0
Mg 1,9
AST 46
Baciloscopias
do escarro ALT 45
negativas CK 21
Mltiplos ndulos pulmonares bilaterais, por vezes confluentes, com padro de
disseminao hematognica. Considerar etiologia neoplsica secundria entre as
hipteses diagnsticas. Imagens nodulares mediastinais infracarinal e paraesofgica
direita, podendo representar linfonodomegalias confluentes ou extenso de massas
pulmonares hilares. Pequeno derrame pleural bilateral, maior direita.