CANCER DE OVARIO

CNCER DE OVARIO
En EEUU, el CA O causa ms (+) que todos los dems tumores malignos
ginecolgicos combinados.
C/ ao en todo el mundo, se DX. 20,4 000 mujeres y 125, 000 mueren por esta
enfermedad.
De stas, 90 a 95% tiene carcinomas ovricos epiteliales.
No hay una prueba de deteccin eficaz para el CA.O, hay pocos sntomas
tempranos notables.
Tres cuartas partes de las pacientes tienen enfermedad avanzada al momento del
DX.
La ciruga enrgica para disminuir el volumen, seguida de quimioterapia basada en
platino, casi siempre logra la remisin clnica.
Sin embargo, hasta80% de las mujeres presenta una recada que al final conduce a
progresin de la enfermedad y muerte.
 EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE
RIESGO
1 de cada 78 mujeres americanas (1.3%) desarrolla CA.O en algn momento de su
vida.

incidencia ha disminuido desde principio de 1990 el CA.O cay al 8 sitio entre

las causas principales de CA .

Se estima que en 2007, hubo 22,430 casos nuevos en EEUU.

pocas se dx.pronto y se curan. Como resultado, se estimaron 15,280 muertes; el

CA.O se mantiene como la 5causa ms frecuente de muerte relacionada con CA

En general, la edad promedio al momento del Dx. es a principios de los aos 60 de

edad.
 La incidencia de CA.O se eleva con la edad.

El envejecimiento aporta un tiempo ms prolongado para acumular alteraciones

genticas en el epitelio superficial del ovario

Las mujeres que residen en Norteamrica, el norte de Europa o en cualquier pas

occidental industrializado, como Israel, tienen mayor riesgo de CA.O.

La incidencia vara mucho, Japn tienen los ndices ms bajos. Los hbitos
dietticos regionales podran ser una explicacin parcial Por ejemplo, parece que
el consumo de alimentos bajos en grasa, pero ricos en fibra, caroteno y vitaminas
tiene efecto protector.

Un antecedente familiar de CA.O en una pariente de primer grado, o sea madre,

hija o hermana, triplica el riesgo de una mujer para desarrollarlo.

Los riesgos aumentan an ms con dos o ms familiares en primer grado

afectadas.

Si el antecedente familiar se refiere sobre todo a CA colnico, los mdicos deben

tener presente la posibilidad de CA colorrectal hereditario sin poliposis
 CLASIFICACION
Epitelio de T. Cordones
supericie - estroma Clulas germinales sexuales- estroma Metastsico.

-Serosos -Teratma. -Granulosa. - Krukenberg

-Mucinosos -Disgerminoma -Tecoma- fibroma.

-Endometrioi-des -T. Saco vitelino. -Sertoli- estroma.

-Clulas claras. -T. Mixtos de clulas -Cordones

germinales sexuales.
-Clulas de
transicin
 Es importante:

- Historia clnica.
- Edad.
- Antecedentes menstruales.
- Sntomas vinculados.
- Control de natalidad.
- Paciente en edad reproductiva, tener en cuenta
posibilidad de E. Ectpico.
- Si no ingieren anticonceptivos : quistes foliculares
o lutenicos.
- Pacientes post menopusicas es probable
neoplasias ovricas.
 Las masas mviles, qusticas, pequeas => son
benignas.
Las masas fijas, irregulares, grandes => son
malignas.
Las pruebas de embarazo y el ultrasonido
proporcionan un gran apoyo dx. y manejo de la
mujer con tumoracin en los anexos.
En el tto. la decisin de intervenir depender de
algunas circunstancias, ejemplo: si es una mujer
joven con tumoracin qustica de menos de 5
cm., puede ser vigilada hasta el siguiente periodo
menstrual, desaparecer si es funcional.
Las masas slidas y los quistes de ms de 6 cm.,
deben ser operados.
 Cncer ovrico hereditarios
Deteccin gentica

Ms de 90% de los CA.O hereditarios se debe a mutaciones en los genes BRCA1 o

BRCA2.

mujer que tenga 2 familiares de 1 o 2 grado con CA.O o mamario

premenopusico (antes delos 50 aos) debe referirse para asesora gentica.

Hasta ahora, BRCAPRO es el nico modelo estadstico validado para valorar el

riesgo individual de portar una mutacin nociva en los genes BRCA1 y BRCA2.
 Genes BRCA1 y BRCA2
Hay dos genes supresores tumorales :BRCA1 y BRCA2, interactan con las
protenas para recombinacin y reparacin de DNA a fi n de conservar intacta la
estructura cromosmica.

Las mutaciones somete a las clulas a un mayor riesgo de transformacin maligna

El gen BRCA1 se localiza en el cromosoma 17q21(mutacin ) desarrollar CA

mamario (45 a 85%) y ovrico (20a 45%).

BRCA2 se localiza en el cromosoma 13q12 es menos probable que cause CA

mamario (30 a 50%) y ovrico (10 a 20%)

una portadora tiene una probabilidad 50:50 de transmitir el gen a un hijo o hija,
pero no se sabe con certeza si cualquiera con la mutacin gnica desarrollar
dichas enfermedades.

las mutaciones BRCA1 y BRCA2 saltan generaciones.

 Pruebas genticas
El propsito es identificar a mujeres con mutaciones BRCA1 y BRCA2, intervenir con
ciruga profilctica y prevenir as el CA.O.

Dicha prueba tiene tres resultados posibles.

1. Es la identificacin de una mutacin en BRCA. Un resultado positivo sugiere tres
mutaciones: 185delAG o 5382insC en BRCA1 y 6174delT en BRCA2.

Cualquier mutacin de los genes BRCA podra causar una predisposicin a desarrollar CA
mamario u ovrico..

Por ltimo, el tercer resultado y el ms tranquilizador es negativo.

Sin embargo, por el gran tamao de los genes BRCA1 y BRCA2, existe un ndice de
resultados falsos negativos cercano a 10%.
 PREVENCIN
Deteccin de cncer ovrico
Adems de la prueba gentica, no hay prueba de que la deteccin habitual con
marcadores serolgicos, ecografa o examen plvico disminuya la mortalidad.

Mujeres con riesgo alto

dirigidas a las portadoras de mutaciones en BRCA1 o BRCA2, y mujeres con
antecedentes familiares de CA mamario y ovrico.

antgeno canceroso 125 (CA-125) y ecografa transvaginal, examen plvico aunque

el xito es marginal.

Por s mismo, el CA-125 no es un marcador til para detectar CA ovrico.

desarroll un algoritmo para riesgo de CA ovrico (ROCA, por sus siglas en ingls)
ms sensible. Este algoritmo se basa en la pendiente de mediciones en serie de
CA-125 realizadas a intervalos regulares

Si la calificacin ROCA rebasa el riesgo de 1% de dicho trastorno, se practica

ecografa transvaginal para decidir si est indicada alguna intervencin adicional.
Exploracin fsica
La nica recomendacin para prevenir el CA.O en mujeres asintomticas es el examen
plvico anual.

El examen plvico permite detectar el CA.O slo en ocasiones, cuando la enfermedad ya

est en etapa avanzada.

Quimioprevencin
El uso de anticonceptivos orales se relaciona con descenso de 50% en el riesgo de
CA.O.
 En exploracin fsica evaluar caractersticas de la masa:

Tamao.
Forma.
Consistencia.
Regularidad.
Movilidad.
Dolor.
Relacin con rganos vecinos.
Ciruga profilctica
La nica forma comprobada de prevenir el CAO es la OOFORECTOMA
QUIRRGICA, tambin deben extirparse las trompas de Falopio .

En las portadoras de mutacin BRCA1 y BRCA2, SALPINGOOFORECTOMA

BILATERAL (BSO) 35aos de edad .una eficacia de 90% para prevenir el
CA.O.

El trmino profilctico implica que los ovarios son normales al momento

de la extirpacin. Sin embargo, cerca de 5% de las portadoras de mutacin
BRCA que se someten a BSO profilctica tienen CA.O microscpico no
detectado al momento de la intervencin.

Para cubrir tal posibilidad, siempre deben realizarse lavados citolgicos,

biopsias peritoneales y muestreo epiploico durante la operacin. Adems,
deben hacerse cortes en serie de ovarios y trompas de Falopio para
identificar enfermedad oculta.

La BSO profilctica en mujeres jvenes produce menopausia

prematura y se acompaa de sntomas vasomotores y urogenitales ,
descenso del inters sexual y osteoporosis .
CNCER OVRICO EPITELIAL
Patogenia
Existen al menos tres vas oncgenas distintas que explican la
heterogeneidad del CAO epitelial.
Primero,originarse x alteraciones genticas conducentes a la
transformacin maligna de quistes benignos a tumores con LMP , son
de baja malignidad y con un cuadro clnico indolente; implicadas en la
carcinognesis porque inhiben la apoptosis celular y promueven la
proliferacin celular.

Segundo, cerca de 5 a 10% de los carcinomas ovricos epiteliales se

debe a una predisposicin hereditaria. Las mujeres que nacen con la
mutacin BRCA slo requieren un golpe a la otra copia normal
(alelo) para eliminar el producto del gen supresor tumoral BRCA.

Tercero,lesiones nuevas en las clulas epiteliales superficiales

secuestradas en los quistes de inclusin dentro del estroma ovrico.
 Diagnstico
Signos y sntomas
El CAO por lo comn se describe como un asesino silencioso sin signos o
sntomas apreciables hasta que existe enfermedad avanzada evidente. ste es un
malentendido. En realidad, las pacientes a menudo tienen sntomas durante varios
meses antes del dx, incluso con enfermedad en etapa temprana. La dificultad
radica en distinguir tales sntomas de los que ocurren en las mujeres normales.

los sntomas persistentes que son ms intensos o frecuentes de lo esperado y de

inicio reciente ameritan investigacin diagnstica adicional.

Las mujeres con tumoraciones malignas casi siempre presentan sntomas de

intensidad notable 20 a30 veces al mes.

aumento del tamao abdominal, distensin, urgencia urinaria y dolor plvico.

Adems, puede haber fatiga, indigestin, incapacidad para comer en forma
normal, estreimiento y dolor en la espalda.

Raras veces hay hemorragia vaginal anormal. En ocasiones hay nusea, vmito y
obstruccin intestinal parcial si la carcinomatosis es muy diseminada.
Exploracin fsica
La mayora CA.O tiene una tumoracin plvica o plvica-abdominal .

En general, los tumores malignos tienden a ser slidos, nodulares y fijos, pero no hay hallazgos
patognomnicos que distingan tales crecimientos de tumores benignos.

Aunque resulta paradjico, una tumoracin enorme que llena la pelvis y abdomen a menudo
representa un tumor benigno o uno maligno de baja malignidad.

La presencia de una onda lquida o, menos a menudo, abultamiento del flanco, sugiere la
presencia de ascitis significativa.

En una mujer con una tumoracin plvica y ascitis, el diagnstico es cncer ovrico hasta que se
demuestre lo contrario.

En la enfermedad avanzada, el examen de la parte superior del abdomen casi siempre revela una
masa central que significa condensacin epiploica.

La auscultacin torcica tambin es importante porque es posible que las pacientes con derrames
pleurales malignos no tengan sntomas evidentes.

El resto de la exploracin debe incluir palpacin de los ganglios perifricos, adems de valoracin
fsica general.
Pruebas de laboratorio
La biometra hemtica y qumica sangunea :20 a 25% de las pctes. trombocitosis (cuenta
plaquetaria >400 esto se debe a que las clulas ovricas malignas liberan citosinas que aumentan
la velocidad de produccin plaquetaria.

Otro dato es la hiponatremia, que casi siempre flucta entre 125 y 130 meq/L.

La prueba de CA-125 srica es parte integral del tratamiento CA.O epitelial. CA-125 es una
glucoprotena que no se produce en el epitelio ovrico normal, pero puede producirse tanto en
tumores ovricos benignos como en malignos.

En 90% de las mujeres tienen tumores no mucinosos malignos se elevan las concentraciones de
CA-125.

La mitad de los CAO en etapa I se acompaan de concentraciones normales de CA-125 (negativo

falso).

En cambio, un valor alto (positivo falso) puede relacionarse con diversos trastornos benignos,
como enfermedad plvica inflamatoria, endometriosis, leiomiomas, embarazo e incluso
menstruacin.

En mujeres posmenopusicas con una tumoracin plvica, la medicin de CA-125 podra ser til
para pronosticar una mayor probabilidad de malignidad.

Con los tumores mucinosos, los marcadores tumorales sricos antgeno canceroso 19-1 (CA-19-9)
y antgeno carcinoembrionario (CEA) podran ser mejores indicadoresde enfermedad que CA-125.
Imgenes
Ecografa. Para diferenciar los tumores benignos de los CAO en etapa temprana, la ecografa
transvaginal casi siempre es la modalidad de imgenes ms til.

En general, los tumores malignos son multiloculados, slidos o ecognicos, grandes (>5 cm) y
tienen tabiques gruesos con reas de nodularidad,proyecciones papilares o neovascularizacin
demostrada por flujo Doppler.

En pacientes con enfermedad avanzada, la ecografa es menos til.

La ecografa plvica puede ser muy difcil de interpretar cuando una masa grande abarca el
tero, anexos y estructuras circundantes.
Radiografa
En toda paciente con sospecha de CAO se debe obtener una radiografa torcica
para detectar derrames pulmonares o, pocas veces, metstasis pulmonares.

Imagen por tomografa computadorizada

La principal ventaja es para la planificacin teraputica de mujeres con CAO
avanzado.

Antes de la operacin, permite detectar compromiso de hgado,

retroperitoneo, epipln o en otra parte del abdomen, y as guiar la
citorreduccin quirrgica .

Sin embargo, la CT no es muy confiable para detectar compromiso

intraperitoneal menor de 1 a 2 cm de dimetro.

Paracentesis
Puede asumirse que una mujer con una tumoracin plvica y ascitis tiene
CAO hasta que se demuestre lo contrario en la operacin.
Por tanto, pocas pacientes necesitan una paracentesis dx. para guiar el
tratamiento.
Patologa
tipos histolgicos tienen comportamiento variable. A veces hay dos o ms tipos
celulares mezclados. En cada tipo histolgico, los tumores se clasifican como
benignos, limtrofes (bajo potencial maligno) o malignos.

Grado histolgico

En general, los tumores se clasifican como lesiones

grado 1 (bien diferenciadas)
grado 2 (diferenciacin moderada)
grado 3 (mal diferenciadas) .
Tumores serosos
Adenocarcinoma
La mitad de los CAO epiteliales son de tipo histolgico seroso.
microscpico, las clulas se parecen al epitelio de la trompa de Falopio en los tumores bien
diferenciados, o a clulas anaplsicas con atipia nuclear en tumores mal diferenciados.

En los tumores bien diferenciados hay estructuras papilares bien formadas dentro de las
reas qusticas y con frecuencia se identifican cuerpos de psamoma .

Durante la valoracin del corte congelado, los cuerpos de psamoma son patognomnicos
de carcinoma ovrico tipo seroso.
Tumores endometrioides
Adenocarcinoma
Cerca de 15 a 20% de los CAO epiteliales son adenocarcinomas endometrioides, el segundo tipo
histolgico ms frecuente.

Los tumores serosos y endometrioides mal diferenciados no pueden distinguirse con facilidad y
se clasifican como serosos.

Los tumores endometrioides bien diferenciados son ms frecuentes en proporcin, lo cual

tambin podra explicar el pronstico general relativamente bueno de este tumor.

En 15 a 20% de los casos existe adenocarcinoma. se considera un tumor sincrnico, pero es

difcil descartar la metstasis de un sitio a otro .

Se postul la hiptesis de que un defecto en el campo de Mller explica tales tumores con
similitud histolgica que ocurren de manera independiente.

Tumor de Mller mixto maligno

Raros representan menos de 1% de los CAO y tienen rasgos histolgicos similares a los tumores
uterinos primarios. Por definicin, contienen elementos epiteliales y mesenquimticos
malignos.
Tumores mucinosos
Adenocarcinoma.
Cerca de 5 a 10% .
Los tumores ovricos mucinosos bien diferenciados se parecen mucho a los
adenocarcinomas secretores de mucina de origen intestinal o endocervical .
Seudomixoma peritoneal.
El seudomixoma peritoneal es un trmino clnico usado para describir la presencia,
poco comn, de material mucoide o gelatinoso abundante en la pelvis o cavidad
abdominal rodeado por cpsulas fibrosas delgadas.
Adenocarcinoma de clulas claras.
5 a 10% de los CAO epiteliales, se relacionan con endometriosis plvica.
Su aparicion es similar a la de los carcinomas de clulas claras que se desarrollan en
forma espordica en el tero, vagina y cuello uterino.
Tumores de clulas transicionales
Tumor maligno de Brenner
Raros se caracterizan por la coexistencia de un carcinoma de clulas transicionales mal
diferenciado y focos intercalados de un tumor de Brenner limtrofe o benigno.
Los tumores de Brenner se caracterizan por tener estroma fibroso denso,
inusualmente abundante, con nidos incrustados de epitelio de transicin.
Carcinoma de clulas transicionales
menos de 5% de los CAO, desde el punto de vista histolgico, tales tumores se
caracterizan por ausencia de un componente de Brenner demostrable.
Carcinoma epidermoide.
se clasifican como tumores ovricos malignos de clulas germinales .
Carcinoma mixto.
Cuando ms de 10% de un CAO presenta un segundo tipo celular, se clasifica como
tumor mixto.Las combinaciones frecuentes incluyen adenocarcinomas mixtos
endometrioide y de clulas claras o seroso-endometrioide.
Carcinoma indiferenciado.
En casos raros, los tumores ovricos epiteliales son tan poco diferenciados que no
pueden clasificarse
Carcinoma de clulas pequeas.
poco comunes, extremadamente malignos y consisten en dos subgrupos.
La mayora tiene un tipo hipercalcimico, se desarrolla en mujeres jvenes durante el
tercer decenio de edad, son unilaterales y dos tercios se acompaan de niveles altos de
calcio srico .
El tipo pulmonar se parece al carcinoma pulmonar de clulas en avena y se desarrolla en
mujeres mayores, la mitad de estos casos tiene compromiso ovrico bilateral.
En general, las pacientes con carcinoma de clulas pequeas mueren antes de dos aos
por la progresin rpida de la enfermedad.
Carcinoma peritoneal primario.
Hasta 15% de los CAO epiteliales tpicos en realidad son carcinomas peritoneales
primarios que surgen como lesiones nuevas en el recubrimiento de la pelvis y abdomen.
Sin embargo, el carcinoma peritoneal primario puede desarrollarse en una mujer aos
despus de someterse a salpingooforectoma bilateral.
Cncer de ovario y embarazo
El 65% de los Tumores benignos o malignos se diagnostican en el 1 o 2
trimestre del embarazo.

El embarazo no altera el comportamiento biolgico del tumor

El tumor puede actuar como tumor previo o encarcelarse
El 25% se complican con torsin del pedculo
El 25 % se descubren durante la operacin cesrea
El 35% son tumores borderline
El 74% de los T. malignos se diagnostican en Estado I
El 30% son T. Epiteliales malignos: 17% Disgerminoma y 13% tumores de la
Granulosa
Tratamiento: Ciruga de citoreduccin con conservacin uterina y del
embrin. A partir del
4 mes Quimioterapia, en E avanzados
Estadificacin de la FIGO (1995). Al momento del diagnstico el estado de la
enfermedad corresponde:

FIGO I-II (cncer precoz): 30%.

FIGO III-IV (cncer avanzado): > 60

Se consideran como cncer precoz aquellos cnceres totalmente

resecables quirrgicamente en el momento del diagnstico
Estadificacin
base en los patrones tpicos de diseminacin .
Por lo tanto, la estadificacin quirrgica precisa es crucial para guiar el tratamiento.
Cerca de un tercio de pacientes tiene enfermedad en etapa quirrgica I o II.
Objetivos del tratamiento quirrgico
- Realizar una correcta estadificacin quirrgica
- Citoreduccin completa: no queda tumor. Cuando la enfermedad residual es igual o menor
a un centmetro ,se considera que la citorreduccin es ptima.

Si quedara ms de un centmetro se considera subptima.

- Conocer el tipo histolgico y el grado de diferenciacin
- Determinar el volumen de la enfermedad residual luego de la citoreduccin primaria.

Fundamentos de la citorreduccin

-la disminucin de la carga tumoral, que favorece el pasaje celular a etapas de mayo fase de
crecimiento y, por lo tanto, de mayor accin de la quimioterapia.

- Elimina masas tumorales mal vascularizadas, con baja oxigenacin y menor fase de
crecimiento, donde la quimioterapia tiene menor accin.

- La mala vascularizacin, adems, lleva a la difcil llegada de las drogas a esos tejidos.

- La remocin de grandes masas lleva a un mejor estado de inmucompetencia, mejora el

funcionamiento intestinal, disminuye el catabolismo, mejora el estado general y la
sobreviva.
Tratamiento
Ciruga Citoreductiva Secundaria
Segundo esfuerzo: La ciruga primaria es ptima en el 30% de
los casos, por lo cual estas pacientes son reoperadas luego del
tratamiento quimioterpico. Permite conocer el efecto causado
por la quimioerapia y completar el tratamiento Quirrgico.

Ciruga del Intervalo

Esta se efecta luego de la quimioterapia neoadyuvante,
siguiendo a posteriori la quimioterapia de consolidacin.

Laparotoma de revisin Second look

Es la 2 laparotoma, luego de la ciruga de citoreduccin y
posterior quimioterapia, en pacientes sin evidencia clnica de
enfermedad, siendo su finalidad evaluar el estado de la cavidad
abdmino plvica. Por ahora solo se justifica e investigaciones
clnicas, ya que no demostr aumento en la sobrevida.
Estadios III o IV (avanzados) es conveniente realizar en primer trmino ciruga
para realizar la mxima citorreduccin posible.

En pacientes cuyo estado fsico impida esto se puede realizar la ciruga luego
de 3 cursos de quimioterapia basada en platino.

Tratamiento quimioterpico

Estadios Ia y Ib. G1 no quimioterapia. 23 ,24

Estadios: Ia, Ib, G2 o G3 y Ic independientemente del Grado. G2 es
controversial
Estados II, III, IV
Estadios I,II pueden ser 3 a 6 ciclos25 ,26 ,27 ,28 . Nivel evidencia A
Estadios III.IV 6 ciclos.
Quimioterapia de 1 lnea 6 cursos

Carboplatino (dosis aproximada 350-450mg/m2) + Paclitaxel (135-250 mg/

m2)
Cisplatino (75mg/m2) + Paclitaxel
Cisplatino + Ciclofosfamida (750 mg/m2)
Cisplatino + Ciclofosfamida + Doxorrubicina (50 mg/m2)
Carboplatino + Ciclofosfamida

Quimioterapia de 2 lnea : Topotecn, Doxorrubicina liposomal, etopsido,

gemcitabina. Pacientes que no responden a la 1 lnea presentan mala respuesta
a 2 lineal.ndice de respuestas del 10-20%.

Quimioterapia intraperitoneal
Enfermedad residual mnima (< 1 cm), Second look negativos o positivos
microscpico: teraputica de consolidacin. En la actualidad es controversial.
Quimioterapia:
Primera lnea: paclitaxel y cisplatino/carboplatino cada 21 das por 6 ciclos
En casos de recidiva (antes de los 6 meses o platino resistentes) se consideran
como segunda lnea el paclitaxel, docetaxel, topotecn, gemcitabina y
doxorrubicina, entre otros.

En tumores de clulas germinales se utiliza el esquema BEP (Bleomicina+

Etopsido+ Cisplatino)

Radioterapia:
El disgerminoma es un tumor radiosensible siendo ste el tratamiento de
eleccin.

Radioterapia de consolidacin: Se indica en el carcinoma avanzado con factores

de mal pronstico, luego del tratamiento quirrgico y de un esquema completo
de quimioterapia y sin evidencia de enfermedad.

Para pacientes con enfermedad avanzada irresecable y quimiorresistente, la

radioterapia ha demostrado resultados en trminos de paliacin en la reduccin
de sntomas tales como sangrado, edema, obstruccin y control del dolor
plvico y seo.
Sobrevida
Basada en las variables pronsticas ms usuales:

- Edad: incluye pacientes de todas las edades. Las menores de 50 aos tienen una sobrevida
aproximada del 40%, las mayores de 50 aos: 15%

Estadios: la sobrevida a 5 aos es:

Estadio I: 76-93% (segn grado tumoral)
Estadio II: 60-74%
Estadio IIIa: 41%
Estadio IIIb: 25%
Estadio IIIc: 23%
Estadio IV: 11%

Grado : a los 5 aos

Estadio I
Grado I: 91%
Grado II: 74%
Grado III: 75%
Estadio II
Grado I: 69%
Grado II: 60%
Grado III: 51%
Estadios avanzados (III y IV )
Grado I: 38%
Grado II: 25%
Grado III: 19%