HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA.

Dr. ngel Urbay

Concepto.-

Entrada de sangre en espacio

subaracnoideo.

Puede quedar limitada a este espacio o

extenderse hacia el parnquima
cerebral o incluso al espacio subdural.
Etiologa.-

Aneurismas arteriales.

Saculares o muriformes.
Fusiformes.
Micoticos.
Asociados a vasculitis del SNC.

Malformaciones vasculares.

Telangiectasia capilar.
Malformaciones arterio venosas.

Postraumtica.

Discrasias sanguneas.
Fisiopatologa.-

Sitio de rotura del aneurisma.-

La pared se adelgaza a menos de 0.3 mm.
El tamao del desgarro es variable, desde un
orificio puntiforme hasta destecho total.
Mayor frecuencia en el domo.

Es frecuente que la rotura ocurra durante

ejercicio fsico, coito o defecacin. (el aumento de
la TAM favorece la rotura)

La sangre sometida a presin penetra en espacio

subaracnoideo y produce un hematoma
subaracnoideo en el sitio de la hemorragia.
Fisiopatologa.- (cont)

En este momento la PIC sube y cae la PPC

con 2 consecuencias:
Se pierde la conciencia.
La caida de la PPC favorece la detencion
del sangramiento.

La sangre se distribuye por el espacio

subaracnoideo y sistema ventricular.
Aparece respuesta vasopresora refleja
periferica que tiende a mejorar la PPC. (reflejo
de Cushing).
Manifestaciones Clnicas.-

Historia de HSA previa.

Mas de 20 % diagnsticos iniciales errneos. (migraa,

crisis hipertensiva, artrosis cervical, tumor cerebral, IMA,
infarto cerebral, hernia discal, intoxicacin alcohlica y
sincope)

Cefalea tpica, sbita, explosiva, nauseas, vmitos y

perdida transitoria de la conciencia.

Rigidez nucal.

Manifestaciones neurolgicas focales, estupor o coma

persistente.
 Manifestaciones Clnicas.

Manifestaciones Cefalea, mareos, dolor

inespecficas y de poco valor orbital, diplopa.
Diagnostico.

Aneurismas en expansin de Trastornos sensoriales y

la unin de arteria motores, parlisis del III par,
comunicante posterior y midriasis paraltica, dolor por
cartida interna. encima y detrs del globo
Ocular.

Aneurisma del seno Parlisis del III, IV y VI par

Cavernoso. con toma o no de la rama
oftlmica del V par.
 Manifestaciones Clnicas. (cont)

Aneurisma supraclinoideo en Defecto del campo visual y

expansin o de la cerebelosa en la nuca.
posteroinferior (PICA) o en la
Anteroinferior.

Aneurisma de la cerebral Dolor ocular, retroocular o en

media. la Sien.

Precede a la hemorragia Cefalea intensa occipital y en

principal en varias horas o La nuca irradiado al vertex
das. raquis, vmitos y discreta
(goteo de alarma) rigidez de nuca que se
recupera en 48 h
Escala de Hunt y Hess.-

Grado I.-
Aneurisma Intacto.

Grado II.-
Asintomtico o cefalea mnima.
Ligera rigidez nucal.

Grado III.-
Confusin, desorientacin o dficit focal.

Grado IV.-
Estupor, hemiparesia.
Rigidez de descerebracin, trastornos vegetativos.

Grado V.-
Coma, descerebracin, aspecto moribundo.
Escala de la Federacin Internacional de
Neurocirujanos.-

GLASGOW DEFICIT MOTOR

Grado I.- 15 Ausente

Grado II.- 13 a 14 Ausente

Grado III.- 13 a 14 Presente

Grado IV.- 7 a 12 Ausente o Presente

Grado V.- 3a6 Ausente o Presente

Tomografa.-

Detecta 95 % de los casos el primer da y

algo menos del 50 % despus de una
semana.

Puede inferirse el sitio de la rotura por el

patrn de sangramiento especialmente si
esta asociado a hematomas. (til para guiar
la angiografa)
Clasificacin Tomogrfica.- (Fisher)

Grado I.- No HSA.

Grado II.- HSA en capa difusa.

Grado III.- HSA con cogulos mayor de 1 mm.

Grado IV.- HIP o intraventricular.

Puncin Lumbar.-

Pacientes en que no se detecta sangre en la TAC y

existe una fuerte sospecha clnica.

Recoger 3 muestras en tubos diferentes

comparando el numero de clulas rojas.

Examinar el sobrenadante despus de la

centrifugacin buscando xantocromia.

Aparece varias horas despues de la

hemorragia.

Diferir la PL como mnimo 12 horas

posterior al inicio de la cefalea cuando la
TAC es normal.
Angiografa.-

Demuestra aneurismas en 85% de los

casos.

En angiogramas normales, si el patrn

tomogrfico sugiere aneurismas o
malformaciones vasculares programar
nuevos estudios contrastados.

til para detectar vaso espasmo, incluso

antes de expresarse clnicamente.

Sustraccin Digitalica.- disminuye las

complicaciones.
Doppler Transcraneal.-

Relaciona la velocidad del flujo con el grado de

espasmo arterial. (a mayor velocidad de flujo
mayor vaso espasmo)

El vaso espasmo clnico se manifiesta cuando la

velocidad de flujo es mayor de 100 cm /seg.

Alto riesgo de infarto cerebral isqumico cuando

la velocidad de flujo es mayor de 200 cm/seg.

Un estudio con velocidad normal no niega la

posibilidad de espasmo vascular.
Tratamiento.-

Sin gran compromiso del nivel de conciencia.

Observacin continua y acceso intravenoso.

Alivio de la cefalea con analgesia moderada:

Paracetamol,
Dextropropoxifeno
Dipirona.
Codena.
No emplear Aspirina.

Reposo absoluto en cama con semifowler no mayor de 30 grados.

Si el paciente esta ansioso:

Benzodiazepinas.
Meprobamato.
Fenobarbital.

Laxantes y abundantes lquidos por va oral entre ellos leche.

Nimodipina. (60 mg/4 horas)

A partir del 3er da de evolucin.
Para prevenir vaso espasmo.

Estudio angiografico precoz y programar la ciruga temprana.

Tratamiento.- (cont)

Compromiso Neurolgico Severo.

(grado III, IV o V Hunt y Hess).

Combatir la hipertensin intracraneal.

Tratar la hipertensin arterial.

Profilaxis anticonvulsiva.

Evitar la Hiponatremia.
Combatir la Hipertensin Intracraneal.-

Infusin de Manitol y restriccin de lquidos.

Si peligro de enclavamiento o signos de depresin respiratoria:

Intubacin traqueal.
VAM.

Maniobra de Laringoscopia.
Disminuir respuesta simptica y atenuar nauseas y tos.
Thiopental EV 3 a 5 mg/kg. (dosis mxima 750 mgs)
Propofol 1.5 a 2.5 mg /kg
Etomidato 0.1 a 0.2 mg /kg.

VAM.
De inicio modalidad controlada.
Si no se adapta bien al ventilador, ensayar:
Presin asistida mas SIMV.
Presin asistida mas SIMV con presin controlada.

Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg. Evitar hipocapnea severa.

Favorecen vaso espasmo.
Reducen sbitamente la PIC con aumento de la PPC que favorece
resangramiento.

Si el enfermo no mejora el estado de conciencia en horas o das. (continua en coma)

Realizar TAC y angiografa de urgencia.
Drenaje precoz quirrgico del hematoma subaracnoideo (remocin del coagulo)
clipaje del aneurisma y/o derivacin de LCR en hidrocefalia aguda.
Tratar la Hipertensin Arterial.-

Mayor posibilidad de resangramiento si:

TA sistlica > 150 mmHg.

TA diastlica > 100 mmHg.

Son tiles:
Labetalol.
Nitroprusiato de Sodio.
Profilaxis Anticonvulsiva.-

Las convulsiones no son frecuentes.

Incrementan:

Presin intracraneal.
Posibilidad de resangramiento.

Evitar la Hiponatremia.-

Provocada uso de diurticos o Secrecin

Inadecuada de Hormona Antidiurtica.
Complicaciones.-

Vaso espasmo.

Resangramiento.

Hidrocefalia.
Vasoespasmo.-

Ocurre entre el tercero y dcimo da de evolucin, pico

mximo al sptimo da.

Prevencin:

Remocin del coagulo del espacio

subaracnoideo mediante ciruga.

Anticalcicos.(nimodipina o nicardipina)

21 amino esteroides. (protectores de la

peroxidacion lipidica)

Ibuprofeno. (bloqueador de tromboxano y

prostaglandinas)

Altas dosis de esteroides.

Vasoespasmo.- (cont)

Tratamiento: terapia Triple H.

Hipervolemia.
Hipertensin.
Hemodilucion.

Hipervolemia:

Mantener:
PVC entre 10.5 y 16.5 cmH2O.
Pcap entre 10 y 14 mmHg.

Usar: cristaloides, coloides y macromolculas.

Vasoespasmo.- (cont)

Tratamiento: terapia Triple H.

Hipervolemia.
Hipertensin.
Hemodilucion.

Hipertensin e Hiperdinamia:

Expansin del LEC.

Si necesario usar drogas vasoactivas.
(Dobutamina o Dopamina).
Vasoespasmo.- (cont)

Tratamiento: terapia Triple H.

Hipervolemia.
Hipertensin.
Hemodilucion.

Hemodilucion:

Se logra con la hipervolemia.

Rara vez necesarias sangras para lograr
hematocrito entre 30 y 35 vol %.
Resangramiento.

Mortalidad muy elevada.

Pico mximo de frecuencia en las primeras 24 horas.

Riesgo acumulado de 50% a los 6 meses sin tratamiento quirrgico.

Favorecida por:

Hipertensin arterial.
Ansiedad.
Constipacin.
Maniobras agresivas.
Drenaje excesivo de LCR.
Medidas agresivas para descender la PIC.
Incorporacin de la cama.

La incidencia se reduce con el uso de antifibrinoliticos.

La ciruga precoz es el tratamiento preventivo eficaz.

Realizar medidas urgentes de reanimacin y resucitacin.

Hidrocefalia.-
Causa comn de deterioro neurolgico
incluso tardo.

Se diagnostica por TAC.

Tratamiento quirrgico en el momento de

relizar el clipaje del aneurisma.

Si hidrocefalia comunicante las

punciones lumbares seriadas pueden
evitar la necesidad del shunt.