PATOLOGA TIROIDEA

BENIGNA Y MALIGNA
INTERNO FELIPE LEAL
DR. LUIS ROCHA
INTERNADO CIRUGA
HBLT
 ANATOMA
Descrita en siglo XVII, el trmino Tiroides acuado por Thomas Wharton, proviene del griego Thyreoides
que significa con forma de escudo.

Pesa 20 gr. Mide hasta 5 x 5 cm en adulto.

Ubicada en lnea media en el tercio
inferior del cuello.
Relaciones hacia anterior, posterior y
lateral.
Irrigacin: Arterias tiroideas superiores,
Arterias tiroideas inferiores, arteria
tiroidea ima.
Inervacin: Autnoma. Parasimptica y
simptica
Drenaje linftico: pre y paratraqueales,
peritiroideos, cadena yugular, esofgicos,
mediastnicos superiores,
supraclaviculares y retrofarngeos

Navia, Alfonso. Manual de Ciruga de Cabeza, Cuello y Mama: Universidad de Los Andes, 2013.
 TIPOS CELULARES
Clulas Foliculares: son las productoras de hormonas tiroideas y son
reguladas por la accin de la TSH a nivel hipofisaria.
Clulas C (para foliculares): producen calcitonina.

Navia, Alfonso. Manual de Ciruga de Cabeza, Cuello y Mama: Universidad de Los Andes, 2013.
 PATOLOGA TIROIDEA
NO QUIRRGICA
Patologa no quirrgica ms frecuente: Hipotiroidismo, generalmente
origen primario asociado a tiroiditis autoinmune de Hashimoto.

QUIRRGICA:
Patologa de inters quirrgico: Hipertiroidismo, ndulos
tiroideos y cncer de tiroides.
 PATOLOGA TIROIDEA

Disfuncin Ndulo Cncer

Tiroidea Tiroideo diferenciado

Hipertiroidismo nico Papilar

Hipotiroidismo Mltiple Folicular
Medular
Linfoma
Anaplsico
HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO
Por exceso de hormona tiroidea se produce un estado de alta demanda
metablica.
Clnica y examen fsico caractersticos.
Etiologa: Enfermedad de Basedow-Graves, Bocio multinodular txico, Adenoma
txico, Tiroiditis subaguda, facticias por ingesta exgena de hormona.
Ciruga
Tratamiento de eleccin en:
Pacientes jvenes.
Enfermedad de Graves con oftalmopata.
Bocio multinodular txico.
Grandes adenomas o ndulos sospechosos.
Embarazadas o contraindicacin a drogas antitiroideas y/o radioyodo.
Tiroidectoma total: Indicacin absoluta en Graves con oftalmopata, el resto
discutibles.
Tiroidectoma sub total: Mayor recurrencia a mayor tejido remanente (< 4 gr =
10%).
NDULO TIROIDEO
 GENERALIDADES
La gran mayora de los ndulos no son palpables y son encontrados
incidentalmente ante la US.
Tanto ndulos palpables como no palpables pueden ser malignos.
Debiesen estudiarse aquellos >1cm o <1cm con US sospechosa,
historia de irradiacin de cabeza-cuello y antecedentes de CA tiroideo
familiar (1er grado).

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214
 EPIDEMIOLOGA
Mayor prevalencia en mujeres y a mayor edad.
5% mujeres tienen un ndulo palpable.
El US puede encontrar ndulos en 19-67% pacientes, con o sin
antecedentes.
De todos los ndulos pesquisados un 5-15% sern malignos.
Factores de riesgo:
Exposicin a radiacin.
Antecedentes familiares.
> 4 cm.
Sexo masculino.
Edad < 20 o > 65 aos.

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214
 EPIDEMIOLOGA
CA Papilar y Folicular representan el 90% de los CA Tiroideos
(Diferenciados)
La incidencia de CA Tiroideo va aumentando con el tiempo
El 49% de los CA Tiroideos diagnosticados miden <1 cm.

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214
 CLNICA
Generalmente son asintomticos
Cuello asimtrico.
Signos de hper-hipotiroidismo.
Disconfort o dolor cervical.
Sntomas compresivos: disfagia, disfona, disnea.
Linfonodos palpables.
Sd Horner.
Sndrome MEN (medular).
(2A : Feocromocitoma, C paratioides)
Ex. Fsico: localizacin, consistencia, tamao del ndulo,
relacin con la arquitectura circundante, piel que recubre al
ndulo, dolor de cuello, adenopatas, etc.
Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011,
Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
CLNICA
Se palpa masa si > 1 cm.
Ms fcil si bocio asociado.
Se ubican generalmente en alguno de
los lbulos, excursionando con la
deglucin.
Son sugerentes de malignidad:
Masa ptrea
Adherido a planos profundos
Irregular
Mal definida
Asociado a adenopatas regionales
Disfona.
 ETIOLOGA

90-95% Tumores son

Diferenciados:
papilar, folicular

< 5-10% son

Indiferenciados:
medular y
anaplstico

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September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
 FACTORES DE RIESGO

Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
 ESTUDIO
MEDIR TSH Y DEFINIR EL ESTADIO
TIROIDEO

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al,

Revised American Thyroid Association
management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer.
American Thyroid Association
(ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer. Thyroid
2009;19:1167-1214
 ESTUDIO: ECOGRAFA
S y E para dg de malignidad.
Detecta Ndulos no palpables
Discrimina multinodularidad.
Determina tamao ndulo y volumen tiroides.
Diferencia quiste simple ( R malignidad) de ndulos slidos o mixtos
( 5% R).
Monitorizacin cambios evolutivos.
Gua para puncin aspirativa aguja fina (PAAF)
P. Roldn Caballero, F.J. Vlchez, E. Vallejo, D. Martnez Parra. Protocolo diagnstico y teraputico del ndulo tiroideo.
Medicine - Programa de Formacin Mdica Continuada Acreditado, Volume 11, Issue 14, June 2012, Pages 836-839.
 ECOGRAFA
Predictores de malignidad:
Ndulo Hipoecogenico Linfadenopatas regionales
Incremento vascularidad intranodular Ausencia de halo
Mrgenes irregulares infiltrativos Ndulo ms alto que ancho
Microcalcificaciones (50% de probabilidad de
cncer papilar)

Ji Yang Kim, Soo Young Kim, Ki Ra Yang.

Ultrasonographic criteria for fine needle aspiration of nonpalpable thyroid nodules 12cm in diameter
European journal of radiology 1 February 2013 (volume 82 issue 2 Pages 321-326
 ECOGRAFA
TIRADS 1: Glndula tiroides normal.
TIRADS 2: Condicin benigna
TIRADS 3: Ndulo probablemente benigno
TIRADS 4: Ndulos sospechosos
4A: Bajo sospecha malignidad
4B: Fuerte sospecha malignidad
TIRADS 5: Probablemente maligno
TIRADS 6: Biopsia con malignidad.

Kwak, Jin Young, et al. "Thyroid imaging reporting and data system for US
features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer
risk."Radiology 260.3 (2011): 892-899.
 PAAF
Puncin y aspiracin con aguja fina (PAAF) bajo ecografa:
A ndulos > 1 cm.
A ndulos < 1 cm con caractersticas de malignidad o factores de riesgo.
Citologa (en base a clasificacion NCI-Bethesda 2007 y guas ATA 2009)
 PAAF
Clasificacin Bethesda para Citopatologa Tiroidea

Bryan McIver. Evaluation of the thyroid nodule. Oral oncology 1 July 2013 (volume 49 issue 7 Pages 645-653
 SEGUIMIENTO
Si en los controles, ndulo permanece estable crecimiento menor al 50% o
menor al 20% en al menos dos dimensiones control ecogrfico cada 3-5 aos.

CIRUGA:
> 3 - 4 cm.
Crecimiento mayor a 50% en menos de 6 meses.
Dos muestras de PAAF insuficientes.
Sintomtico.
Decisin del paciente por razones estticas.
Citologa sugerente de malignidad papilar o folicular.
Signos ecogrficos sugerentes de malignidad.
 ESTUDIO: RECOMENDACIONES
Partir el estudio siempre con TSH
Si TSH esta frenada, hacer Cintigrama (I o Tc)
Realizar US a: todo ndulo conocido o sospechado, bocio nodular o
anormalidades en imgenes.
Se recomienda PAAF ante ndulos con TSH alta, ya que en tiroiditis de Hashimoto
el riesgo de CA aumenta (Ab TPO+).
No se recomienda medicin de Tgs ante ndulos.
No se recomiendan mediciones de calcitonina de rutina
TAC debiese solicitarse ante sospecha-confirmacin de CA tiroideo, bocio
sospechoso y/o sntomas compresivos.
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated
thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214
 ESTUDIO: RECOMENDACIONES
El estudio previo a la ciruga (maligna - Papilar) debe ser la US de linfonodos
cervicales.

Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-
9319,
CNCER DE TIROIDES
 TIPOS DE NEOPLASIAS
Benignas:
1. Adenoma Folicular
2. Adenoma de Clulas de Hurtle
Malignas
1. Carcinoma Papilar (85%) Diferenciados
2. Carcinoma Folicular (10%)
3. Carcinoma Anaplsico
4. Carcinoma Medular
5. Otros: Linfoma tiroideo, Metastsico.

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September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
 TIPOS DE NEOPLASIAS: BENIGNAS
Adenoma Folicular: pueden ser aislados o en contexto de un BMN. Su
conformacin puede variar por cambios secundarios (hemorragia, calcificaciones,
fibrosis qustica)

Adenoma Hurtle: clulas grandes ricas en citoplasma y mitocondrias. Atipia es

ms frecuente que adenoma folicular.

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September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
 TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS
Carcinoma Papilar: ms frecuente (85%), en adultos por lo general es un ndulo
aislado. Casi siempre son lesiones slidas y presentan calcificaciones perifricas
(40% Cuerpos de Psamomma). Su va de diseminacin es linftico (yugular y
central).
Ecografa de cuello previo ciruga
Buen pronstico
30% de recurrencia, mayor en: metstasis, reseccin incompleta, invasin local, tamao del
tumor y segn subtipo histolgico

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September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
 TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS
Carcinoma Folicular: segundo ms frecuente (10%), ocurre en la
segunda mitad de la vida. Su diseminacin es hematgena (pulmones
y huesos) y no se limitan a la capsula.
Ecografa: Iso-hiperecognico, halo irregular, sin microcalcificaciones
PAAF slo clasifica como indeterminado (precisar la invasin vascular o
capsular )
Cncer de Clulas de Hrthle (3%): Subtipo ms agresivo: Hasta 30% son
multifocales y bilaterales al diagnstico.

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September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
 TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS
Carcinoma Medular: ocurre en pacientes jvenes y se desarrolla de las
clulas C. Se encuentra por lo general asociada a otras entidades (MEN-2).
Presenta lesiones ptreas. Pobre sobrevida.
75% Espordicos.
25% Asociacin familiar hereditaria en relacin al protooncogen RET y los sndromes
de Neoplasia Endocrina Mltiple (NEM) tipo 2A fundamentalmente (feocromocitoma
e hiperparatiroidismo primario).
Metstasis: Frecuentes; ganglios (70%) o a distancia (hgado, pulmn, hueso).
Sobrevida a 10 aos de 85%, pero baja a 45% cuando hay compromiso ganglionar.
Es de utilidad la medicin de Calcitonina srica previa a la ciruga, la cual tiene
correlacin tanto a tamao tumoral como a metstasis.
Adems se mide el antgeno carcinoembrionario (CEA).
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 TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS

Carcinoma Anaplsico: Altamente maligno y letal con rpido crecimiento,

invasin local y amplia diseminacin. Presenta ausencia de estructuras
diferenciadas.
Generalmente > 60 aos.
Clnica: Masa cervical dura, fija, con compromiso local y sntomas compresivos e infiltrativos
como disfagia, disfona y disnea.
Ideal confirmar diagnstico con PAAF y biopsia, siempre y cuando no retarde la ciruga.
Posee clasificacin TNM aparte, siendo todos etapa IV al diagnstico.
Psimo pronstico con sobrevida media de 5 meses.

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September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
 TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS
Linfoma Tiroideo: raro y relacionada con tiroiditis de Hashimoto. Es
importante diferenciarlo ya que este responde a QMT-RDT, sin la
necesidad de tratamiento quirrgico.
Mas frecuente en mujeres > 70 aos.
Mayora tipo no-Hodgkin de clulas B.
Tiroiditis de Hashimoto de larga data, que presentan un bocio de crecimiento
acelerado asociado a adenopatas cervicales, pudiendo manifestar
sintomatologa compresiva.

Carcinomas metastsicos

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September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
 TNM

Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
TNM

Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte,

Management of the thyroid nodule,
Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN
0263-9319,
 TRATAMIENTO: NDULOS
Hiperfuncionantes: Radio yodo (ciruga ante bocios enormes u oftalmopata).
Benignos: ciruga slo ante molestias o rpido crecimiento.
Resultado Indeterminado (PAF): la ciruga se realiza para excluir cncer.
Lobectoma es de eleccin. La tiroidectoma total se reserva ante Factores de
Riesgo.
Carcinoma Papilar: Tiroidectoma total es de eleccin. Hemi-tiroidectoma solo
ante <1cm (microcarcinomas). Se asocia a linfadenectoma central.
Carcinoma Folicular: Tiroidectoma total es de eleccin.

Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
 TRATAMIENTO: NDULOS
Carcinoma Medular: Tiroidectoma total + linfadenectoma de compartimentos
centrales.
Carcinoma Anaplsico: como la mayora de las veces hay metstasis o
compromiso contralateral, la ciruga es casi paliativa en asociacin a QMT
neoadyuvante.

Ablacin post quirrgica con radio yodo debiese instaurarse en

todo cncer diferenciado, es decir, carcinoma papilar y folicular.

Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
 TRATAMIENTO: RADIOYODO

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nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214
 CNCER TIROIDES

Metas del tratamiento (CA tiroides diferenciado):

1. Remover TU primario
2. Minimizar la morbilidad del tratamiento
3. Certificar estadio de la enfermedad
4. Facilitar la ablacin post operatoria con radioyodo
5. Vigilancia a largo plazo (recurrencias?)
6. Minimizar el riesgo de recurrencias (ciruga prolija)

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214
 RECURRENCIAS

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September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
PRONSTICO Y SUPERVIVENCIA

Cncer Anaplsico Tiroideo

Etapa IV: 7%

Manual de clasificacin de etapas de la AJCC (7th ed.) 2013

 CIRUGA: COMPLICACIONES
Complicaciones de tiroidectoma total:
Lesin total (1%) o transitoria de Nervio Larngeo Recurrente
Hipoparatiroidismo permanente (2-3%)
Hipoparatiroidismo transitorio (25-30%)
Hematoma cervical
Infecciones herida operatoria
Seromas de herida operatoria.

Alejandra Gallego Cifuentes

Ciruga Cabeza, Cuello y Plstica Maxilo Facial
Temas de Inters
Ndulo tiroideo
Multiple novel therapies targeting angiogenesis have been recently developed and
are currently in clinical trials assessing their efficacy.

1. Tyrosine kinase inhibitors: regulating cellular signal transduction pathways,

thereby influencing cell growth, survival and differentiation. IMATINIB/ MOTESANIB/
SORAFENIB/ SUNITINIB/ VANDETANIB.
2. Genetic study (BRAF y RET)
MUCHAS GRACIAS