ASMA y CRISIS ASMATICA

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO

Dr. Javier Toledo Estrada

Neumlogo
 Caso clnico
Mujer de 20 aos. Estudiante de derecho.
Madre con HAS y DM. Padre con
bronquitis crnica. Primos asmticos.
Tabaquismo leve, espordico.
IVRA recurrentes desde la infancia (ms
de 4 x ao).
En la infancia padeci dermatitis
 Alergias + (penicilina, sulfas, mariscos, polvo)

Tos y rinitis crnicas de varios aos, usa PRN

Ventolin aerosol

Lleva 1 semana con repercusin en sus

actividades cotidianas, rinorrea hialina, salvas
de estornudos, febrcula, malestar general,
expectoracin amarillenta.

Sin mejora con sintomticos y antigripal.

 FC 110x, FR 26 x, T 37.8 C. SatO2 89%
Hiperemia conjuntival, narinas ocluidas,
hipertrofia de cornetes, orofaringe muy
hipermica, amgdalas grado 2, puntos
blanquecinos, secrecin amarillenta,
adenomegalias submandibulares
dolorosas.
Sibilancias audibles a distancia y disnea
 CONCEPTO DE ASMA
El asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas
areas en el cual tienen un rol muchas clulas y
elementos celulares

La inflamacin crnica, asociada a hiperreactividad,

conduce a episodios recurrentes de dsnea, sibilancias,
opresin torcica y tos.

Estos episodios estn usualmente asociados con

grados variables de obstruccin de la va area que a
menudo es reversible espontneamente o con
tratamiento broncodilatador.
Panorama de la enfermedad

235 millones de
enfermos
Todas las razas, edades,
pases
La enfermedad crnica
ms comn en la
infancia
Subdiagnstico
Subtratamiento
Reingresos hospitalarios
180000 defunciones/ao
a nivel mundial, EUA y
Mxico 4000/ao.
Incidencia de asma en Mxico

TASA NACIONAL
Incidencia por grupo de edad

y+
65 aos
Gua Mexicana de Asma 2009

ETIOPATOGENIA, FACTORES DE
RIESGO Y DESENCADENANTES
Interaccin de factores predisponentes y
desencadenantes en el asma
 A S M A - Fisiopatologa
Factores de riesgo
Factores Estmulo - Alergenos
genticos - Infeccin
- Contaminacin
- Frmacos
Liberacin de mediadores por: - Ocupacionales
Clulas residentes y reclutadas - Ejercicio
- Stress emocional

Mediata:
Inmediata: - Leucotrienos
- Histamina - Prostaglandinas Tarda:
- Proteasas - Tromboxanos - IL 1, IL 3, IL 4
- TNF - Bradicininas - IL 6, IL 13
- Heparina
 Hiperreactividad del rbol traqueobronquial

Vasos sanguneos
Msculo liso

Broncoconstriccin
- Vasodilatacin
- Permeabilidad capilar
- Edema
- Inflamacin
Lesin mecanismos de
transporte mucociliar
- Congestin vascular
- Secrecin de moco
Dao epitelial Infeccin
Gua Mexicana de Asma 2009

DIAGNSTICO
 Diagnstico de asma

Historia clnica tpica

- Sntomas episdicos
- Estmulos precipitantes caractersticos
(Factores desencadenantes)

Obstruccin reversible del flujo areo

en los estudios de funcin pulmonar
Caractersticas de los sntomas
Interrogar Caractersticas

Diurnos, nocturnos, intermitentes, continuos,

Comportamiento de los
asociados a factores desencadenantes, provocan
sntomas
limitacin en la actividad fsica.

Infecciones de va area, alrgicos, cambios

Factores desencadenantes
climticos, irritantes qumicos, ejercicio,
asociados
ingesta de medicamentos, emociones.

Antecedentes familiares y
Asma, rinitis, dermatitis, alergia a alimentos.
personales de atopia

Limitacin en las Ausentismo escolar o laboral y limitacin en las

actividades fsicas actividades cotidianas incluyendo ejercicio.

Frecuencia de los sntomas, visitas a urgencias

Gravedad de los sntomas
y hospitalizaciones en el ltimo ao

Tratamiento Tratamientos previos

 Investigacin de comorbilidades

ERGE
Rinitis alrgica
Rinosinusitis crnica
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Triada ASA (Asma + Poliposis + Alergia a AAS)
E P O C
Deficiencia de alfa-1 antitripsina
 Pruebas de funcin pulmonar
en asma

Los estudios pueden ser normales

Obstruccin de vas areas
Disminucin de FEV1 y FEV1/FVC
FEV1 >80% en asma leve persistente o entre ataques
Respuesta positiva al broncodilatador
Mejora en FEV1 12%
Aumento de FEV1 200 mL
Capacidad de difusin Normal (DLCO)

Crapo RO. N Engl J Med. 1994;331:25-30.

Preguntas 9 a 12
Gua Mexicana de Asma 2009

CLASIFICACIN
 Clasificacin de Severidad

CLASIFICACION DE SEVERIDAD
Caractersticas clnicas antes del tratamiento
Sntomas
Sntomas Nocturnos FEV1 or PEF
Continuos < 60% del previsto
Persistente Actividad fsica Frecuentes
GRAVE Variabilidad > 30%
limitada

Diarios 60 - 80% del previsto

> 1 vez Variabilidad > 30%
Persistente Ataques afectan la
por semana
Moderado actividad
> 2 veces al mes 80% del previsto
> 1 vez por semana
Persistente Variabilidad 20 - 30%
Leve pero < 1 vez
al da
< 1 vez por semana
Asintomtica y PEF 2 veces al mes 80% del previsto
Intermitente Variabilidad < 20%
normal entre ataques

La presencia de una caracterstica de severidad es suficiente para

colocar al paciente en cada categora
 GINA 2006: Niveles de Control de
Asma
Parcialmente
NO
Caracteristica Controlado controlado controlado

2 mas veces por

Sintomas Diurnos Ninguno (o mnimo)
Semana
Sintomas Nocturnos /
Despertar Nocturno
Ninguno Presente
Necesidad de Tx de Ninguno (o 3 o ms a la
2 mas/Semana
Rescate o Aliviador mnimo) semana
Limitacin de Ninguno Presente
Actividad Fsica
Funcion < 80% predicho o
Normal o casi Mejor esfuerzo
Pulmonar (FEM o normal
VEF1) (si se conoce)

Exacerbacion Ninguna 1 o mas/ao 1/semana

Aplicacin de las diferentes
clasificaciones en la prctica clnica
Gua Mexicana de Asma 2009

PREVENCIN Y
TRATAMIENTO
Conceptos clave

El manejo integral del asma consiste

en:

o Educacin del paciente y/o su familia

o Tratamiento farmacolgico de rescate
o Tratamiento farmacolgico de
mantenimiento
o Inmunoterapia en pacientes con asma
alrgica
TRATAMIENTO - CLASIFICACION DE LA
MEDICACION

DE CONTROL, son medicamentos tomados

diariamente a largo plazo para mantener el asma bajo
control clnico, fundamentalmente mediante sus
efectos antiinflamatorios como los
GLUCOCORTICOIDES

DE ALIVIO, son medicamentos usados a demanda,

que actan rpidamente para revertir la
broncoconstriccin y aliviar sus sntomas como los
BETA 2 AGONISTAS AC
 MEDICACIONES DE CONTROL
Glucocorticoesteroides inhalados
Modificadores de leucotrienos
Beta 2 agonistas de accin prolongada
Glucocorticoesteroides sistmicos
Teofilina
Cromonas
Anti IgE
 MEDICACIONES DE ALIVIO

Beta 2 agonistas inhalados de accin corta

(salbutamol)

Glucocorticoesteroides sistmicos

Anticolinrgicos AC (ipratropio)

Xantinas (aminofilina)
 OBJETIVOS DEL TX DEL ASMA

Alcanzar y mantener el control de los

sntomas
Mantener niveles de actividad normal,
incluido el ejercicio
Mantener la funcin pulmonar tan cerca de la
normalidad como sea posible
Prevenir exacerbaciones
Evitar efectos adversos de la medicacin
Prevenir mortalidad por asma
REDUCCION DE LOS FACTORES DE RIESGO

Reducir la exposicin a alrgenos de interior

Evitar el humo de tabaco

Evitar emisiones de gases de vehculos

(Contaminacin ambiental)

Identificar factores irritantes en el lugar de trabajo

Prevenir las infecciones como desencadenantes de

asma
EVITACIN DE FRMACOS

Acido actil saliclico Pentamidina

y AINES en gral Propelentes
Betabloqueantes Nitrofurantona
Cocana Propafenona
Contrastes radiolgicos Protamina
Dipiridamol Vimblastina
Herona
 REDUCCION DE LOS FACTORES DE RIESGO

Vacunacin: Todos los pacientes con asma moderado

a severo deben recibir la vacuna contra la influenza de
forma anual

Obesidad: Reduccin de peso mejora la funcin

pulmonar, sntomas, morbilidad

Control de estrs emocional

Control de patologas que pueden exacerbar el asma:

rinitis, sinusitis, poliposis, ERGE, Sx. Premenstrual
 VALORACION, TX Y MONITOREO

La meta del tratamiento del asma es alcanzar y

mantener el control clnico

Dependiendo del nivel de control el paciente se

asigna a uno de los 5 escalones de tx

El Tx se ajusta en un ciclo continuo dirigido por

cambios en el control del asma

El objetivo es alcanzar y mantener el control

clnico con la mnima medicacin posible
Algoritmo de tratamiento integral: niveles de control
Gua Mexicana de Asma 2009

EDUCACIN
 ASMA
Conceptos Criterios para
bsicos de la EDUCACION acudir a
enfermedad DEL Urgencias
PACIENTE
ASMTICO

Individualizada
Instrucciones Repetitiva Uso
verbales y adecuado del
escritas flujmetro e
inhaladores
Frmacos y
efectos adversos
Tipos de inhaladores

a b c d

a) Inhaladores de dosis medida presurizado

b) Turbuhaler
c) Aerolizer
d) Accuhaler
Patrn del deposito por gamagrafa
Respimat vs aerosol convencional con y sin +
espaciador

Respimat ISD Aerosol Aerosol convencional+

convencional espaciador

Newman SP, et al. J Pharm Sci 1996; 85: 9604

Tcnica para uso de inhaladores
1 2

3 4
Espaciador de volumen y aerocmara

1 2

3
Control del medio

Polvo
Polen
Animales
Medicamentos
Alimentos
caros
Cucarachas Emociones
Aerosoles
Solventes
Contaminacin
Aire Fro
Ejercicio
Humo (cigarro.)
Infecciones
 Medidores de Flujo Pico (Flujmetros)

Utilidad:

Diagnosticar asma
Evaluar su severidad
Cambios en los
sntomas
Cambio de
medicamento
Durante una crisis de
asma
Flujometra
1 2

4
 Sistema de semforo

Zona verde ( 80 al 100% )

Bien

No tienes sntomas de asma.

Usar adecuadamente los medicamentos
Precaucin

indicados para este caso.

Zona Amarilla (60 - 80% )

Podras tener una crisis de asma, tu asma
no esta bajo control. Tu mdico debe indicar
que hacer si aumentan los sntomas.
Peligro

Zona Roja (- 60% )

Debes tomar tu broncodilatador, si los
sntomas no disminuyen debes acudir
a un servicio de urgencias inmediatamente.
Generalidades

Proyecto EAGLE:

Estudio del Asma Grave en Latinoamrica y Espaa.

3000 pacientes en 19 centros hospitalarios durante 10 aos.

Conclusiones:
1. Escaso uso de la medicin objetiva de la gravedad de la exacerbacin
asmtica.
2. Insuficiente tratamiento mdico.

Gua ALERTA

Amrica
Latina y
Espaa:
Recomendaciones para la prevencin y el
Tratamiento de la exacerbacin
Asmtica
Mapa Mundial de Mortalidad
(Muertes de Asma por 100,000 asmticos)

> 10.0
5.1 10.0
0 5.0
No hay datos
disponibles

China 36.7 Estados unidos 5.2

Mxico 14.5 Costa Rica 3.9
Colombia 10.1 Brasil 1.8
Argentina 5.8 Inglaterra 3.2

Global Burden of Asthma, 2004

Pacientes en riesgo de crisis severa

Historia de intubacin previa

Hospitalizacin o atencin mdica de emergencia en el ltimo ao

Uso reciente de glucocorticoides orales

Sin uso de glucorticoides inhalados

Dependientes de B2 agonistas, mas de un inhalador por mes

Con un historial de enfermedad psiquitrica, uso de sedantes

Con historial de incumplimiento del plan de medicacin.

GINA
Qu es crisis asmtica?

Tos especialmente nocturna

Episodio agudo o
subagudo Sibilancias

Opresin torcica

Progresivo Sensacin falta de aire

Combinacin de los anteriores

Reversible

Alerta 2 -2010
 Los posibles desencadenantes son
mltiples, y destacan las infecciones virales
del tracto respiratorio superior
(particularmente los rinovirus en nios).
Quimiocinas y exacerbacin de asma
inducida por virus
Mecanismo del broncoespasmo ESTMULO

Liberacin
Liberacin de
de histamina,
histamina, (PGD,
(PGD, LTs,
LTs,
triptasa,
triptasa, neuropeptidos,
neuropeptidos, PAF,
PAF, bradicininas)
bradicininas)

Aumenta permeabilidad vascular en capilares post venosos

de mucosa

Inhalacin de polvo y tabaco

Exudado plasmtico
Estmulo colinrgico en glndulas

Descarga
Descargade
democo
moco en
en vas areas
areas perifricas
perifricas

Pasan a luz de va area

Aumento del volumen y de viscosidad del moco

Estmulo colinrgico

Contraccin msculo liso

 Aire fro, seco, respiracin oral, ejercicio, bloqueo nasal
Mecanismo del broncoespasmo

Deshidratacin de secreciones

Infiltrado celular

Aumento del volumen y de viscosidad del moco

Reflejo colinrgico

Contraccin msculo liso

Broncoespasmo y Tos
Presentacin del paciente con crisis

Evolucin lenta
Factor predominante: INFLAMACIN
Tipo 1: Frecuencia: 80 - 90%
Factor desencadenante: Infecciones vas respiratorias altas
RESPUESTA LENTA AL MANEJO

Evolucin rpida o hiperaguda

Mecanismo predominante: BRONCOESPASMO
Evolucin de 3 a 6 hs.
Tipo 2: Factores desencadenantes: Alergenos, alimentos, estrs,
Frmacos: AINEs, -Bloqueadores , adenosina
RESPUESTA RPIDA AL MANEJO

La intensidad de la crisis de asma oscila entre episodio leve

hasta otro de extrema gravedad con peligro de la vida.
Plaza V, Serrano J, Picado C, Sanchis J. Frequency and clinical characteristics of rapid- onset fatal and near-fatal
asthma. Eur Respir J. 2002;19:846-52.

Rodrigo G, Rodrigo C. Rapid-onset attack: a prospective study cohort about characteristics and response to
emergency department treatment. Chest. 2000;118:1547-52.
Exacerbacin asmtica: Evaluacin
Evaluacin inicial
(Esttica)
Identificacin de los
pacientes con riesgo vital y
clasificacin del tipo de
crisis.
Medicin objetiva del grado
de obstruccin al flujo areo
y su repercusin en el
intercambio gaseoso.
Descartar la presencia de
complicaciones.
Evaluacin de respuesta al
tratamiento (Dinmica)
Comparar los cambios
obtenidos en el grado de
obstruccin al flujo areo
respecto a los valores
basales.
Predecir la respuesta al
tratamiento.
Valorar la necesidad de otras
pruebas diagnsticas.
Valoracin inicial (esttica)
Crisis Paro respiratorio
Medida Crisis leve
moderada-grave inminente

Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa

Habla Prrafos Frases-palabras

Frecuencia respiratoria (x) Aumentada 20-30

Frecuencia cardiaca (x) menor 100 100-120 Bradicardia

Movimiento paradjico
Uso musculatura accesoria Ausente Presentes
toracoabdominal
Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio

Nivel de conciencia Normal Normal Disminuida

FEV11 o FEM (valores referencia) Mayor 70%

Menor 70%

SaO22 (%) Mayor 95% 90-95% Menor 90%

PaO22 mmHg Normal 80-60 Menor 60

PaCO22 mmHg Menor 40 Mayor 40 Mayor 40

Alerta 2 -2010
Medidores de Flujo Pico (Flujmetros)

La valoracin objetiva del grado de obstruccin al flujo

areo se hace con espirmetro o flujmetro.

Indispensable para determinar

gravedad de crisis y respuesta al
tratamiento FEV1 equivalente al
FEM en crisis de asma.

Utilidad:

Diagnosticar asma
Evaluar su severidad
Cambios en los sntomas
Cambio de medicamento
Durante una crisis de asma
 Sistema de semforo

Zona verde ( 80 al 100% )

Bien

No tienes sntomas de asma.

Usar adecuadamente los medicamentos
Precaucin

indicados para este caso.

Zona Amarilla (60 - 80% )

Podras tener una crisis de asma, tu asma
no esta bajo control. Tu mdico debe indicar
que hacer si aumentan los sntomas.
Peligro

Zona Roja (- 60% )

Debes tomar tu broncodilatador, si los
sntomas no disminuyen debes acudir
a un servicio de urgencias inmediatamente.
Objetivos del tratamiento
ABC del tratamiento

Corregir hipoxemia = oxgeno O2.

Revertir la obstruccin = broncodilatadores AC

Reducir la inflamacin = corticosteroides.

Alerta: G.J. Rodrigo etal/Arch bronconermol 2010;46 (supl7):2-20

Objetivos tratamiento
corregir hipoxemia

Oxgeno
No hay una cantidad fija.

La gua es la saturacin perifrica = oximetra: 90% Puebla.

95% a nivel del mar.

F1O2 28 - 32%.
Objetivos tratamiento
revertir obstruccin

Broncodilatadores Revertir obstruccin

2 Agonista y
Salbutamol B. de Ipratropio-- terbutalina
anticolinrgico
levosalbutamol - formoterol.
No usar adrenalina en esta etapa.

Decidir dosis Segn gravedad del episodio y sensibilidad

2/3 responden con menos de 12 disparos 3
nebulizaciones.

Mezcla de salbutamol y bromuro ipratropio va inhalada en dosis repetidas

produce aumento de la funcin pulmonar y disminuye hospitalizaciones.

Modificado Alerta 2 -2010

Frmula Salbutamol Frmula Bromuro de ipratropio

Objetivos tratamiento
Cmo administrar?

IDM + Cmara = menores dosis.

Micronebulizacin = mayores dosis.

Ambos mtodos son equivalentes en crisis moderada/grave.
(evidencia A en Alerta)
Alerta recomienda cmara porque: - Usa menos dosis
- Es ms rpido
- Menos costoso
La sustitucin de nebulizaciones por Respimat en un servicio de
urgencias se puede asociar a la duracin de episodios.
- Mejora de los parmetros fisiolgicos.
- Economa.

Modificado Alerta 2 -2010

Objetivos tratamiento
Reducir la inflamacin

Glucorcorticoide sistmico

- Aceleran la resolucin del broncoespasmo de va area.

- Disminuyen los hospitalizaciones.
- Previenen recadas.
(Evidencia A en Alerta)

Va oral equivalente a va venosa.

(Evidencia B en Alerta)

Se pueden usar por menos de 15 das y retirar

bruscamente.
(Evidencia B en Alerta)
- Administrar tempranamente.
- Actan en 4 - 6 hrs.
 Esteroides sistmicos

4 horas para producir mejora clnica.

60 a 80 mg de Metilprednisolona
300 a 400 mg de Hidrocortisona/da

No dosis de reduccin

Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids.

Cochrane Database Syst Rev 2000
GINA 2009
 ADULTOS - Evaluacin inicial del nivel de gravedad-(ESTATICA)
(Anamnesis, exploracin fsica, FEV1 o FEM, SaO2 y otros segn
Evaluacin II
Evaluacin

indicacin)

Crisis Leve Crisis moderada

Crisis Severa
(FEM o FEV1 mayor 70% (FEM o FEV1 menor 70%

- Salbutamol 2,5 mg NEB -Oxgeno <40% si SaO2 -Oxgeno

c/20 min o 4 puls. IDM <92% - Salbutamol + ipratropio
c/15-20 min - Salbutamol + ipratropio 10-20 puls. 3 min IDM
Tratamiento II

4 puls. c/10-15 min - Considerar VNI

Tratamiento

- Hidrocortisona iv (200 - Considerar intubacin

Sospecha de etiologa mg) o prednisona vo orotraqueal
viral, agregar Ipratropio (20-40 mg) - Hidrocortisona iv. (200
- Fluticasona 2 puls. mg)
c/10-15 min IDM o
budesonida 500 m
NEB c/15 min
(pacientes con mala
respuesta)
Modificado Alerta 2 -2010
 ADULTOS - Evaluacin de respuesta al tratamiento (DINAMICA)
(FEV1 o FEM, c/30 min. SaO2 clnica)
Evaluacin IIII
Evaluacin

Buena respuesta (1-3 h) Mala respuesta (1-3 h)

FEV1 o FEM mayor 60% estable FEV1 o FEM menor 60% inestable
Asintomtico Sintomtico

ALTA HOSPITALIZACIN
-Salbutamol- B. Ipratropio ciclo corto - Oxgeno menor 40% si SaO2 menor
- Prednisona vo 40-60 mg 7-10 92%
tratamiento IIII

das - Salbutamol 2,5 mg + ipratropio 0,5

tratamiento
Decisin
Decisin

- GCC inhalados y agonistas 2 mg NEB c/4-6 h

larga accin
- Plan de accin escrito
- Concertar cita de control
- Hidrocortisona iv 100-200 mg c/6 h
o
- Prednisona 20-40 mg v.o. c/12 h
- Considerar Mg iv (anamnesis,
exploracin fsica, FEV1 o FEM
SaO2 y otros segn indicacin)

Modificado Alerta 2 -2010

 Sulfato de magnesio en crisis
VEF1 de 25 a 30 % del predicho

Adultos y nios que no responden a tratamiento inicial

(ED)

Nios cuyo VEF1 no mejorar por encima del 60 % del

previsto despus de 1 hora de manejo(EA)

2-g IV en infusin de 20 minutos

Sin efectos secundarios en esta dosis

GINA
 Xantinas en crisis

Aminofilina Actualmente ya no es frmaco

de primera lnea en asma

Uso parenteral en casos de bronco espasmo

severo

DI: 5-15 mg/kg 30 60 min.

DM: .2-.5 mg/kg
Contraindicado
Sedantes
Mucolticos
Fisioterapia
Hidratacin con grandes volmenes de lquido
Antibiticos, solo en pacientes con neumona
o sinusitis
Epinefrina / adrenalina ( Tx ag de anafilaxia y
angioedema)
Furosemide o ambroxol nebulizados
GINA
Seis metas del tratamiento de asma GINA:

1. Alcanzar y mantener el control de los sntomas

2. Mantener nivel de actividades normales
3. Mantener la funcin pulmonar lo ms cerca de
lo normal posible
4. Prevenir las exacerbaciones de asma
5. Evitar los efectos colaterales de los
medicamentos de asma
6. Prevenir mortalidad por asma
 BIBLIOGRAFIA

Consenso Mexicano de Asma. Neumologa y Ciruga de Trax. 2009

Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2014

Gua Espaola para el Manejo de Asma 2013

YA DESPIERTEN..
GRACIAS

Dr. Javier Toledo Estrada

Neumlogo HGZ 20 IMSS / Hospital Puebla C. 724
Tel 22 24 49 11 45
javtoledo_@hotmail.com
todopuebla.com