Acute Lymphoblastic Leukimia

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. F
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Dompyong wetan RT 03/01 dusun 1
gebang cirebon
No CM : 17835668
Tanggal masuk RS : 12 Agustus 2017
Tanggal Periksa : 12 Agustus 2017
 IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Tn. T
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Dompyong wetan RT 03/01 dusun 1 gebang cirebon
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Dompyong wetan RT 03/01 dusun 1 gebang cirebon
 DATA DASAR
Data dasar didapatkan dari catatan medik pasien
serta anamnesis yang dilakukan secara
alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal
12 Agustus 2017 jam 05.00 WIB di Bangsal
Anyelir.
 Keluhan utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Waled dengan keluhan demam sejak 4 hari. Demam
dirasakan hilang timbul, tidak ada menggigil, tidak ada mengigau,
dan berkeringat banyak. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kaki
dan terasa sangat nyeri sejak 3 hari yang lalu sehingga pasien sulit untuk
berjalan. Batuk (+) berdahak dan pilek (+) dirasakan sejak 1 minggu. Ibu
pasien mengatakan pasien sering terlihat lemah dan cepat lelah bila
beraktivitas, pusing dan sering pucat sejak 2 bulan yang lalu. Perut dirasakan
membesar secara perlahan sejak 1 bulan yang lalu. Tidak ada mimisan, tidak
ada gusi berdarah, tidak ada mual, tidak ada muntah, dan tidak keluar bintik-
bintik merah pada tubuh. Timbul benjolan di daerah leher sejak lebih dari 1
bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, tidak nyeri dan tidak
menyebabkan pasien sulit untuk bernafas. Buang air besar normal, warna
kuning, padat. Buang air kecil normal,warna jernih kekuningan. Ibu pasien
mengatakan pasien masih kuat menyusu dan banyak makan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat demam hilang timbul sejak tahun 2015
Riwayat Transfusi darah (+) 1 bulan yang lalu karena
Hb 5,5 g/dL
Riwayat opname (+) di PICU RSUD Waled 1 bulan yang
lalu atas indikasi demam tinggi dan thalasemia

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
keganasan
Tidak ada keluarga dengan riwayat kelainan darah
Riwayat Perinatal
Antenatal : Ante Natal Care > 4x di bidan, tidak ada
Ante Natal Bleeding, tidak pernah jatuh saat hamil,
suntik TT 2x,tidak ada demam tinggi, tidak ada DM,
tidak ada hipertensi, tidak kejang selama
hamil,minum vitamin dan tablet Fe, tidak minum
jamu-jamuan, tidak minum obat diluar resep.
Natal : Lahir bayi laki - laki dari ibu G4P3A0, lahir
spontan saat usia kehamilan 36 minggu, ditolong oleh
bidan. Bayi langsung menangis, biru-biru (-), kuning
(-). BBL = 3300 gram, PBL = lupa
Postnatal : Rutin diperiksakan ke posyandu dan
dinyatakan sehat.
 Riwayat Imunisasi : menurut ibu sampai saat ini
pasien telah dilakukan imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Makan dan Minum Anak : Pasien makan

nasi dengan lauk pauk ataupun sayur sebanyak
3x dalam sehari dan minum susu formula
sebanyak 2x sehari.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan :

normal, sesuai dengan usianya
 Pohon keluarga
O O

O O O O

Keterangan :
Laki-laki
O

Perempuan
O

O Pasien
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Agustus
2017 pukul 05.00 WIB di bangsal anak anyelir.
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : pucat
Suhu : 37,8 C
Frekuensi pernafasan : 32 x/menit
Frekuensi nadi : 120 x/menit
Nadi : Reguler, isi/tegangan cukup
 Status Antropometri
Berat badan : 11 kg
Tinggi badan : 93cm
 Kepala : normocepal
Mata :
Konjungtiva: anemia (+)
Sclera : ikterik (-), hiperemia (-)
Pupil : isokor 3 mm/3 mm, bulat
Telinga :
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal, secret (-)
Hidung :
Napas cuping hidung (-)
Perdarahan (-), secret (-)
Mulut :
Bibir : mukosa anemis (+), sianosis (-)
Gusi : perdarahan (-)
Gigi : berlubang (-)
Leher : KBG (+) membesar
Thorax : simetris
Pulmo : VBS +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
Cor : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : bising usus (+), distensi (+), hepatomegali, splenomegali, Nyeri ketok ginjal(-)
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Akral hangat : +/+, Edema: -/-, CRT <3
Ekstremitas bawah: Akral hangat : +/+, Edema: +/+, Nyeri kaki +/+, CRT <3
 Diagnosis banding
Anemia
Leukimia
Thalasemia
Acute Lymphoblastic Leukimia
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium darah rutin

Tgl 12/08/2017 Tgl 13/08/2017 Tgl 14/08/2017 Tgl 15/08/2017 Tgl 17/08/2017 Tgl 18/08/2017

Hemoglobin 10,1 g/dL 9,4 7,5 6,6 7,3 9,3

Hematokrit 28 % 28 23 19 22 27

Eritrosit 3,65 mm3 3,69 3,07 2,57 2,85 3,48

Leukosit 231,8 mm3 122,5 42,9 14,8 15,3 4,5

Trombosit 59 mm3 59 24 54 18 12
 Pemeriksaan SADT (tgl 14/8/17)
- Eritrosit : normokrom anisositosis, ditemukan normoblast
- Leukosit : jumlah sangat meningkat, ditemukan tersangka blast dan
sitoplasma sedikit sampai sedang, kromatin halus, anak inti 1-3,
ditemukan smudge cell
- Trombosit : jumlah sangat kurang, tidak ada kelainan morfologi
- Kesan : tersangka leukimia akut

Pemeriksaan kimia Klinik (tgl 14/8/17)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Na 135,3 mg/dl 138-145 mg/dl
K 3,97 mg/dl 3,4-4,7 mg/dl
Cl 107,9 mg/dl 98-106 mg/dl
SGOT 40,3 U/L <48 U/L
SGPT 9,8 U/L <133 U/L
UREUM 11,1 mg/dl 10-50 mg/dl
KREATININ 0,54 mg/dl <1 mg/dl
Pemeriksaan laboratorium (15/8/17)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi Sedimen
TIBC 32 umol/L 41-47 umol/L epitel 1-3 <10 / LPK
Kimia klinik
eritrosit 1-3 <5 / LPB
Iron 18,79 umol/L 6,3-30,1 umol/L
leukosit 0-1 <10 / LPB
Sekresi dan ekskresi
silinder negatif negatif
Urin lengkap
Warna Yellow kristal negatif negatif
Kekeruhan Sl.cloudy
Protein urin Negatif <10 mg/dL
Glucose urin Normal <15 mg/dL

pH 8 4,8-7,4
Bilirubin urin Negatif <0,2mg/dL
Urobilinogen urin Normal <1 mg/dL
Berat jenis urin 1.010 1.000-1.030
Keton urin negatif <5 mg/dL
Leukosit Negatif <10 /uL
eritrosit 25 / uL 0-1 /uL
 Pemeriksaan kimia klinik (tgl 16/8/17)
Albumin : 3,15 g/dL
 Diagnosis Kerja
Acute Lymphoblastic Leukimia
 Penatalaksanaan
IVFD RL 12 gt
Paracetamol syrup 125 mg drop bila suhu
>38C
Inj. Ranitidine 1 x ampul
Inj. Santagesik 3x 110 mg
 Followup tanggal 12 Agustus 2017
S : demam (+), bengkak pada kedua kaki (+), nyeri pada kedua kaki, batuk (+), pilek (+)

O: KU : tampak sakit sedang / Kes: composmentis

S: 37,8 C
RR : 32 x/menit
HR : 120 x/menit
Kepala : normocepal, poc (-), pch (-)
Leher : KGB membesar (+) dextra et sinistra
Thorax :
P: VBS +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
C : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+), teraba hepatomegali, teraba splenomegali
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3, edema (+) et regio ekstremitas inferior

A: Susp. Leukimia

P:
- IVFD RL 12 gt
- Paracetamol syrup 125 mg drop bila suhu >38C
- Inj. Ranitidine 1 x ampul
- Inj. Santagesik 3x 110 mg
 Followup tanggal 13 Agustus 2017
S : demam (+), bengkak pada kedua kaki (+), nyeri pada kedua kaki, batuk (+), pilek (+)

O: KU : tampak sakit sedang / Kes: composmentis

S: 36,7 C
RR : 34 x/menit
HR : 122 x/menit
Kepala : normocepal, poc (-), pch (-)
Leher : KGB membesar (+) dextra et sinistra
Thorax :
P: VBS +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
C : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+), teraba hepatomegali, teraba splenomegali
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3, edema (+) et regio ekstremitas inferior

A: Susp. Leukimia

P:
- IVFD RL 12 gt
- Paracetamol syrup 125 mg drop bila suhu >38C
- Inj. Ranitidine 1 x ampul
- Inj. Santagesik 3x 110 mg
 Followup tanggal 14 Agustus 2017
S : demam (+), bengkak pada kedua kaki (+), nyeri pada kedua kaki, batuk (+), pilek (+)

O: KU : tampak sakit sedang / Kes: composmentis

S: 37,9C
RR : 30 x/menit
HR : 108 x/menit
Kepala : normocepal, poc (-), pch (-)
Leher : KGB membesar (+) dextra et sinistra
Thorax :
P: VBS +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
C : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+), teraba hepatomegali, teraba splenomegali
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3, edema (+) et regio ekstremitas inferior

A: Akut lymphoblastic leukimia dengan hiperleukositosis

P: - Rehidrasi NaCL 0,9% 1,5 L/m2 31cc/jam

- Inj ampisilin 4x500 mg
- Inj santagesik 4x125 mg bila suhu >38C
- Inj Ondancentron 3x2 mg
- Salbutamol 2mg tab
- Triamnicolon 2 mg tab pulv 3x1 (po)
- Cetirizin 10 mg tab
- Pasang urine kateter
 Followup tanggal 15 Agustus 2017
S : demam (+), bengkak pada kedua kaki (+), nyeri pada kedua kaki, batuk (+), pilek (+)

O: KU : tampak sakit sedang / Kes: composmentis

S: 36,7C
RR : 30 x/menit
HR : 130 x/menit
Kepala : normocepal, poc (-), pch (-)
Leher : KGB membesar (+) dextra et sinistra
Thorax :
P: VBS +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
C : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+), teraba hepatomegali, teraba splenomegali
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3, edema (+) et regio ekstremitas inferior
Genital : terpasang kateter volume urin 100cc

A: Akut lymphoblastic leukimia dengan hiperleukositosis

P: - Rehidrasi NaCL 0,9% 1,5 L/m2 31cc/jam

- Inj ampisilin 4x500 mg
- Inj santagesik 4x125 mg bila suhu >38C
- Inj Ondancentron 3x2 mg
- Salbutamol 2mg tab
- Triamnicolon 2 mg tab pulv 3x1 (po)
- Cetirizin 10 mg tab
 Followup tanggal 16 Agustus 2017
S : demam (+), bengkak pada kedua kaki (+), nyeri pada kedua kaki, batuk (+), pilek (+)

O: KU : tampak sakit sedang / Kes: composmentis

S: 38,1C
RR : 28 x/menit
HR : 120x/menit
Kepala : normocepal, poc (-), pch (-)
Leher : KGB membesar (+) dextra et sinistra
Thorax :
P: VBS +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
C : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+), teraba hepatomegali, teraba splenomegali
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3, edema (+) et regio ekstremitas inferior
Genital : terpasang kateter volume urin 1000cc

A: Akut lymphoblastic leukimia dengan hiperleukositosis

P: - Rehidrasi NaCL 0,9% 1,5 L/m2 31cc/jam

- Inj ampisilin 4x500 mg
- Inj santagesik 4x125 mg bila suhu >38C
- Inj Ondancentron 3x2 mg
- Salbutamol 2mg tab
- Triamnicolon 2 mg tab pulv 3x1 (po)
- Cetirizin 10 mg tab
 Followup tanggal 17 Agustus 2017
S : demam (+), bengkak pada kedua kaki (+), nyeri pada kedua kaki, batuk (+), pilek (+)

O: KU : tampak sakit sedang / Kes: composmentis

S: 37,5 C
RR : 26 x/menit
HR : 110 x/menit
Kepala : normocepal, poc (-), pch (-)
Leher : KGB membesar (+) dextra et sinistra
Thorax :
P: VBS +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
C : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+), teraba hepatomegali, teraba splenomegali
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3, edema (+) et regio ekstremitas inferior
Genital : terpasang kateter volume urin 100cc

A: Akut lymphoblastic leukimia dengan hiperleukositosis

P: - Rehidrasi NaCL 0,9% 1,5 L/m2 31cc/jam

- Inj ampisilin 4x500 mg
- Inj santagesik 4x125 mg bila suhu >38C
- Inj Ondancentron 3x2 mg
- Salbutamol 2mg tab
- Triamnicolon 2 mg tab pulv 3x1 (po)
- Cetirizin 10 mg tab
- Transfusi PRC 110 cc
- Rencana Rujuk RSHS Poli Hematoonkologi
 Followup tanggal 18 Agustus 2017
S : demam (+), bengkak pada kedua kaki (+), nyeri pada kedua kaki, batuk (+), pilek (+), timbul bercak merah di tangan dan badan
sejak semalam setelah transfusi

O: KU : tampak sakit sedang / Kes: composmentis

S: 37,2 C
RR : 26 x/menit
HR : 122 x/menit
Kepala : normocepal, poc (-), pch (-)
Leher : KGB membesar (+) dextra et sinistra
Thorax :
P: VBS +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
C : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+), teraba hepatomegali, teraba splenomegali
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3, edema (+) et regio ekstremitas inferior
Genital : terpasang kateter volume urin 800cc

A: Akut lymphoblastic leukimia dengan hiperleukositosis

P: - IVFD NaCL 0,9% 31cc/jam

- Inj ceftazidin 3x550 mg
- Inj santagesik 4x125 mg bila suhu >38C
- Inj Ondancentron 3x2 mg
- Salbutamol 2mg tab
- Triamnicolon 2 mg tab pulv 3x1 (po)
- Cetirizin 10 mg tab
- Rencana Rujuk RSHS Poli Hematoonkologi
 Followup tanggal 19 Agustus 2017
S : demam (+), bengkak pada kedua kaki (+), nyeri pada kedua kaki, batuk (+), pilek (+), timbul bercak merah di tangan dan badan
sejak semalam setelah transfusi

O: KU : tampak sakit sedang / Kes: composmentis

S: 37,2 C
RR : 25x/menit
HR : 120 x/menit
Kepala : normocepal, poc (-), pch (-)
Leher : KGB membesar (+) dextra et sinistra
Thorax :
P: VBS +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
C : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+), teraba hepatomegali, teraba splenomegali
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3, edema (+) et regio ekstremitas inferior
Genital : terpasang kateter volume urin 800cc

A: Leukimia Akut

P: - IVFD KaEN 3B 750cc/24 jam

- Inj ceftazidin 3x550 mg
- Inj santagesik 4x125 mg bila suhu >38C
- Inj Ondancentron 3x2 mg
- Salbutamol 2mg tab
- Triamnicolon 2 mg tab pulv 3x1 (po)
- Cetirizin 10 mg tab
- Rencana Rujuk RSHS Poli Hematoonkologi
TERIMAKASIH