Cáncer Cérvico-Uterino

Cncer Crvico-Uterino
Benemrita Universidad Autnoma de

Puebla.
Oncologa.
Profesora: Dra. Nora Marina Fernndez Tamayo.
Alumno: Marco Antonio Amador Gonzlez.
Repaso anatmico/histolgico.
Epidemiologa.
Patogenia.
Factores de riesgo.
Anatoma patolgica.
Exploracin fsica.
Estadificacin.
Tratamiento.
Prevencin.
Recuerdo anatmico:
De forma cilndrica. Longitud 2.5 3 cm. Superiormente se relaciona con el

itsmo e inferiormente protuye en la porcin superior de la vagina y se llama
hocico de tenca. Tunelizado con dos orificios cervicales, interior y exterior.
Se distinguen dos porciones: supravaginal e intravaginal.
1. Gonzlez-Merlo, J. Ginecologa. (9a ed.). Espaa: Elsevier; 2014

2. Berek , J.S. Ginecologa de Novak. (16 ed.). EUA:LWW; 2013.
Recuerdo histolgico:
Se compone principalmente de tejido conjuntivo fibroso y fibras

musculares lisas en la periferia, recubierto de epitelio que se divide en tres
zonas: ectocrvix, zona de transicin y endocrvix.

Ectocrvix:
Compuesto de epitelio escamoso estratificado. Es semejante al epitelio

vaginal. Se compone de cinco capas:
Zona 1 clulas cilndricas, estrato cilndrico.
Zona 2 clulas ovales, capa parabasal.
Zona 3 clulas grandes poligonales, capa navicular.
Zona 4 clulas aplanadas, estrato granuloso.
Zona 5 clulas aplanadas, vara en grosor con la edad, estrato crneo.

Endocrvix:
Se compone de una hilera de clulas cilndricas altas y de glndulas

tubulares.
ZONA DE TRANSICIN O ESCAMOCILNDRICA:

Compuesta por varias hileras de clulas en distintos grados de maduracin
con caractersticas de metaplasia escamosa.

En la recin nacida, en la mujer sexualmente madura y en el embarazo la
zona de transicin se sita por fuera del orificio cervical externo.
En la infancia y la menopausia la zona de transicin se encuentra en pleno
conducto endocervical.

Epidemiologa: en el mundo.
Es la sptima neoplasia ms frecuente en el mundo y la cuarta ms

frecuente en las mujeres, aproximadamente 528mil nuevos casos
diagnosticados anualmente; el 85% se registran en pases en vas de
desarrollo. Vara desde 42.7 en frica Oriental, hasta 4.4 por 100,000
mujeres en Asia occidental (Medio oriente).
1. Programa de Accin Especfico Prevencin y Control del Cncer de la Mujer 2013 2018, www.gob.mx/salud/acciones-y-
programas/informacion-estadstica.
En Mxico.
El cncer del cuello uterino es la segunda causa de muerte por cncer en la

mujer. Anualmente se estima un total de 13,960 casos, con una incidencia de
23.3 casos por 100,000 mujeres. Las entidades con mayor mortalidad por
cncer de cuello uterino son Morelos, Chiapas y Veracruz.
1. Defunciones de mujeres de 25 aos y ms por tumor maligno del cuello del tero (C53), 2000-2013.
http://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/12951/MortalidadCaCu2000a2013.pdf
2. Programa de Accin Especfico Prevencin y Control del Cncer de la Mujer 2013 2018, www.gob.mx/salud/acciones-y-
programas/informacion-estadstica.
Se estima que cada 2 horas muere en
Mxico una mujer por CaCU, y la
mayora jams se haba realizado una
citologa cervicovaginal.
1. Herrera-Gmez, A. Manual de Oncologa: procedimientos mdico quirrgicos. (5a ed.). Mxico : McGraw Hill; 2013.
Patogenia:
El CaCU es causado por el Virus del Papiloma Humano. Hay ms de 30
serotipos que afectan el cuello uterino. Los VPH de ms alto riesgo son el VPH
16 y 18.
El VPH-16 es responsable por casi el 60% de los casos, el VPH-18 por el 10% y los
dems por el 5% individualmente.
Los VPH de alto riesgo

tambin estn implicados
en la aparicin de
carcinomas epidermoides
de vagina, pene, ano,
amgdalas y zonas
orofarngeas.
1. Vinay, K. Patologa Estructural y Funcional de Robbins. (9a ed.). EUA: ELSE; 2015.
El VPH infecta las clulas basales inmaduras del epitelio escamoso en
reas de prdida epitelial o en clulas escamosas metaplsicas inmaduras
presentes en la zona de transicin.
Los serotipos 16 y 18 mediante la protena viral 6 interacta con p53 para

suprimir su funcin.
P53 es una protena

que impide la
transformacin
neoplsica al inducir
una parada en el ciclo
celular, la senescencia
o la apoptosis.
La protena viral 7 se une a la forma hipofosforilada (forma activa) del RB y
liberndose factores de transcripcin E2F que impulsan la expresin de los
genes requeridos para la progresin hasta la fase S.
RB: la gobernadora de la
proliferacin. Es un
regulador negativo
esencial de la transicin
G1/S. Se inactiva en la
mayora de los cnceres.
Hay ms de 100 tipos distintos de VPH y ms de 30 de ellos pueden afectar
al aparato genital inferior.
Las protenas 7 de los VPH de bajo riesgo se unen con menor afinidad a RB
y las protenas 6 no se unen a p53 sino que alteran la regulacin y la
supervivencia interfiriendo con la va de sealizacin Notch.
Alto riesgo: 16, 18,

31, 33, 35
Bajo riesgo: 6, 11,
42, 43, 44.
Factores de riesgo:
Inicio de vida sexual antes de los 16 aos.

Tabaquismo.
Promiscuidad.
Varn de alto riesgo.
Infeccin por C. tachomatis, HVS-2 o VIH.
Bajo nivel sociocultural.
Cuadro clnico:
Las lesiones precursoras o carcinomas in situ suelen ser asintomticas,

aunque pueden haber manifestaciones por infecciones concomitantes.
El sntoma ms frecuente es la hemorragia transvaginal poscoital,

intermenstrual o posmenopusica.
La necrosis tumoral suele producir flujo seroso o serosanguinolento

maloliente.
Los sntomas aparecen antes en los tumores exofticos del ectocrvix. Los
tumores del canal endocervical pasan casi desapercibidos incluso con
lesiones avanzadas.
La paciente presenta ataque al estado general con adenopatas

inguinales y/o supraclaviculares. Sinusorragia transvaginal.
Estadio avanzado.
La infiltracin a vejiga o recto puede producir fstulas, hematuria y

hematoquesia, dolor plvico, compromiso del nervio citico, del plexo
sacro y obstruccin linftica o vascular acompaada de edema.
Uropata obstructiva y sndrome urmico.
Anatoma patolgica: macroscopa.
El CaCU en su forma precoz puede aparecer como una eritroplasia, es

decir, una mancha roja situada cerca del orificio cervical externo.
Tambin puede aparecer como una zona de aspecto granular, de

consistencia dura que sangra con facilidad al contacto.
Existen dos variedades: exoftica y endoftica.

Exoftica:
Es la ms frecuente. El crecimiento de la neoplasia se realiza hacia la

superficie. Tiene un aspecto vegetante, semejante a una coliflor.
Las masas que la componen son friables, sangran con facilidad y con
frecuencia se necrosan.

Endoftica:
El crecimiento de la neoplasia se realiza en profundidad, formando zonas

induradas o ndulos, que finalmente producen lceras.
Cuando crece en el conducto endocervical, el cuello adopta forma de

tonel y la inspeccin del exocrvix puede ser normal. Tambin puede
generar lceras, ndulos y plipos.

El adenocarcinoma es ms comn en el endocrvix y el carcinoma
escamoso en el exocrvix pero no son exclusivos de estas localizaciones.
Ms a menudo la localizacin de ambos es mixta.

Anatoma patolgica: microscopa.
Los tipos de cncer que puede albergar el cuello uterino son:

1. Carcinoma escamoso.
2. Adenocarcinoma.
3. Carcinoma adenoescamoso.
4. Sarcoma.
5. Melanoma maligno.
6. Carcinoma neuroendcrino.

Carcinoma epidermoide:
Es la variedad ms frecuente de CaCU (91.5%). Se conocen tres variedades:

A) clulas grandes no queratinizantes. B) clulas grandes queratinizantes. C)
clulas pequeas.
Los carcinomas de clulas grandes tienen mejor pronstico que los pacientes
con la variante de clulas pequeas.

En el estudio histopatolgico se observan:
a) Lmite entre el epitelio escamoso y la estroma muy irregular.
b) Clulas de reaccin inflamatoria.
c) Infiltracin: clulas neoplsicas en la estroma.
d) Prdida de estratificacin normal del epitelio.

Adenocarcinoma:
Es el segundo tipo ms frecuente de CaCU (3.7 - 18%). Se ha reportado un

aumento en el nmero de casos en mujeres de 20 a 40 aos.
Se clasifican en mucinosos, endometroides, de clulas claras, seorosos,

mesonfrico, velloglandular bien diferenciado y de mnima desviacin.
El 80% de los adenocarcinomas son mucinosos.

El adenocarcinoma sigue el mismo esquema de tratamiento que el
carcinoma epidermoide en etapas tempranas. En los siguientes estadios se
discute el tratamiento a seguir.
El adenoma maligno es una variacin de difcil diagnstico y que tiende a
pasar desapercibida.
El adenocarcinoma papilar velloglandular afecta principalmente a

mujeres jvenes, embarazadas o que toman AO.

Carcinoma adenoescamoso:
Es la 3 variante ms frecuente de CaCU (1.7%). Son una mezcla de

componentes malignos glandulares y escamosos. Tienen peor pronstico que
las variantes puras.*
Si secretan mucina tienen mayor ndice de metstasis a ganglios plvicos.
Las variantes poco diferenciadas slo pueden estudiarse con tinciones como
la mucicarmina y el PAS.

El carcinoma de clulas vtreas es una variante infradiagnosticada y
resistente a radioterapia debido a su nivel de indiferenciacin.
El carcinoma basal adenoide simula clulas basales de la piel y el

carcinoma adenoide qustico provoca metstasis incluso 10 aos despus
de retirar el tumor primario.

Tumores raros.
Sarcomas: el sarcoma ms importante del cuello uterino es el

rabdomiosarcoma embrionario que aparece en nias y adultas jvenes.
Melanoma: el pronstico depende de la profundidad e infiltracin en el

estroma cervical.
Carcinomas neuroendcrinos: producen insulina, gastrina, glucagn,
ACTH, etc.

Exploracin fsica:
En casos iniciales el cuello suele palparse indurado; en los avanzados se

palpa una lesin voluminosa, irregular y fcilmente sangrante (exoftica).
En posmenopusicas la exploracin se dificulta debido a que la lesin se

localiza con frecuencia en el canal endocervical. Estrechez, menor
elasticidad y menor cooperacin de la paciente.
Especuloscopa.
Puede haber desde un cuello normal, una pequea lcera indurada y

hasta una lesin exoftica/endoftica que suele ser sangrante. Una cavidad
anfractuosa puede relacionarse con crecimiento infiltrante dentro de la
pelvis.
Existe riesgo de un segundo tumor primario en vagina, vulva o piel.
Al tacto.
La exploracin bimanual es ideal para evaluar la forma, dimensiones y

movilidad del tero. Puede crecer debido a infiltracin endometrial o
coleccin uterina (piometra o hematometra).
Para valorar la extensin del cncer a los parametrios, vejiga y/o recto se
realiza una exploracin rectovaginal cuidadosa.
Estadificacin.
El sistema modificado en 2009 de la FIGO tiene carcter clnico. Las

herramientas ocupadas son el examen fsico, colposcopa, legrado
endocervical, cistoscopa, rectosigmoidoscopa, urografa excretora, TAC,
RM y radiografa del trax.

Diseminacin/Metstasis.
Durante los aos reproductivos el epitelio columnar es reemplazado por

escamoso, zona de transformacin. Los cambios metaplsicos son ms
comunes en la etapa embrionaria, pubertad y primer embarazo; declinan
despus de la menopausia.
El proceso puede durar de 1 a 20 aos.
Invasin directa: parametrios, ligamentos uterosacros, conducto
endocervical, endometrio y vagina.
Diseminacin ganglionar: ganglios paracervicales, parametriales,
paraureterales, hipogstricos, paraorticos, mediastnicos y
supraclaviculares.
Diseminacin hematgena: propio de etapas avanzadas. Los rganos ms
afectados son el pulmn, hueso e hgado.
Tratamiento:
Se puede ofrecer uno o alguna combinacin de los siguientes tratamientos:

a) Ciruga.
b) Radioterapia.
c) Quimioterapia.
Ciruga.
Se reserva para pacientes con buena condicin fsica. <65 aos y <95 kg
de peso.
Ofrece la ventaja de conservar los ovarios.
No se deben operar lesiones mayores a 4 cm (radioterapia posquirrgica).
Si la radioterapia es necesaria se debe conservar la funcin ovrica.

Conizacin del cuello uterino.
Sirve como tratamiento y diagnstico.

Se ocupa en pacientes deseosas de conservar la fertilidad.
Se realiza cuando no hay evidencia de invasin del espacio linfovascular.

Traquelectoma radical.
Sustituye a la histerectoma radical en estadios tempranos (1a2 1b1). O

sea, lesiones <2 cm, ganglios negativos y sin afectacin del espacio
linfovascular.
Se ocupa en pacientes que desean preservar el tero y la fertilidad.
Se acompaa de linfadenectoma plvica.

Histerectoma radical.
Es la ciruga que se realiza ms frecuentemente. Incluye diseccin de

ganglios plvicos, extraccin de ligamentos de suspensin y del tercio
superior de la vagina.
Puede incluir diseccin de tejido periureteral, arteria vesical superior, vejiga

y urteres distales.
La preservacin
nerviosa previene la
1. Berek , J.S. Ginecologa de Novak. (16 ed.). EUA:LWW; 2013. disfuncin vesical,
2. Herrera-Gmez, A. Manual de Oncologa: procedimientos mdico quirrgicos. (5a ed.). Mxico : McGraw Hill; 2013 . colorrectal y sexual.
Complicaciones:
Agudas: fstulas vesicovaginales, embolia pulmonar, prdida de sangre,

fiebre posquirrgica.
Subagudas: disfuncin vesical posoperatoria.
Crnica: hipotona o atona vesical.

Radioterapia.
Se puede ocupar para tratar todos los estadios del CaCU con tasa de
curacin del 70% en el I, 60% en el II, 45% en el III y del 18% en el IV. El
tratamiento inicial es una combinacin de radioterapia externa (ganglios
linfticos regionales) y braquiterapia (tumor central).
La radioterapia adyuvante se ocupa en pacientes con riesgo de
metstasis, infiltracin de tejido paracervical o mrgenes quirrgicos
positivos.
Se ocupan Cs-137 e Ir-

192 a dosis de 6000
8000 cGys en 28 fr de L-
2. Herrera-Gmez, A. Manual de Oncologa: procedimientos mdico quirrgicos. (5a ed.). Mxico : McGraw V.
Hill; 2013.
Quimioterapia concomitante con
radioterapia.
La quimioterapia se ocupa para sensibilizar las clulas a la radiacin. La
quimiorradioterapia se ha asociado con una mejora sustancial disminuyendo
las recurrencias plvicas y sistmicas.
De todos los frmacos usados el Cisplatino ha sido el que mejor ha

respondido sobretodo en estadios del IIb al IVa.

Complicaciones.
Son consecuencia de la vasculitis y fibrosis inducida por la radiacin. Pueden

durar entre meses y aos despus de terminado el tratamiento.
Proctosigmoiditis, fstula rectovaginal, fstula vescovaginal, adherencias en

intestino delgado (leon).

Quimioterapia paliativa.
Se ocupa una combinacin de cisplatino y gemcitabina. Las pacientes en la

etapa IVB son candidatas a esta modalidad de tratamiento. El propsito es
mejorar la calidad de vida y mejorar el control del tumor primario.
Seguimiento:
Durante los primeros aos aparecen 80 a 90% de las recurrencias. Se debe

realizar una cuidadosa exploracin plvica con toma de muestra para
citologa cervicovaginal.
La revisin es trimestral el primer ao; cada cuatro meses en el segundo

ao, cada seis del tercer al quinto ao y cada ao a partir del sexto.

Se solicita biometra hemtica, qumica sangunea y telerradiografa de
trax cada seis meses en el primer ao y cada ao despus.
Se realiza una urografa excretora tres meses despus de la histerectoma
radical.
Se pide una TC/TEP cuando se sospecha de una recada. Toda sospecha

se documenta por biopsia en el consultorio o guiada por imagen.
Prevencin.
La citologa cervicovaginal posee una sensibilidad de 78% y especificidad

de 99%. La mayor fuente de error son los falsos positivos debido a
interpretacin inadecuada de lesiones inflamatorias por infeccin o
viceversa.
NOM-014-SSA2-1994
Efecturar el estudio en la mujer entre los 25 a 64 aos de edad, o a

cualquier edad, si la mujer lo solicita.
Las mujeres con dos citologas anuales consecutivas con resultado
negativo a lesin intraepitelial o cncer, se realizar la deteccin cada
tres aos.
Vacunacin.
Cervarix: Consiste en protenas de VPH-16 y VPH-18. A a los 4-5 aos de

seguimiento, una eficacia de 100% frente a infeccin persistente contra
VPH y NIC.
Gardasil. Es una vacuna tetravalente para los tipos de bajo riesgo 6 y 11 y

de alto riesgo 16 y 18. A 5 aos de seguimiento demuestra una eficacia de
96% frente a infeccin persistente contra VPH y 100 contra NIC.
Se aplica en nias de 11
aos o 5 ao de primaria
a dosis nica.
En resumen
El CaCU es un problema de salud pblica en Mxico, la segunda

neoplasia ms mortal en mujeres.
Los programas de prevencin consisten en deteccin temprana en grupos
de riesgo por citologa exfoliativa y vacunacin.
El sntoma ms comn del CaCU es el sangrado poscoital, intermenstrual o
despus de la menopausia.
Los VPH 16 y 18 son los principales agentes causales del CaCU.
Las lesiones clnicas sospechosas van desde eritroplasia del cuello uterino
hasta verdaderas masas tumorales que afectan la cavidad plvica y ms
all.
El tratamiento de primera instancia es quirrgico (histerectoma radical); la
radioterapia es un elemento fundamental del tratamiento en estadios
avanzados y en combinacin con quimioterapia es ms efectiva.
La uropata obstructiva y el sndrome urmico son complicaciones

importantes.

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Cncer Crvico-Uterino

Benemrita Universidad Autnoma de

De forma cilndrica. Longitud 2.5 3 cm. Superiormente se relaciona con el

Se distinguen dos porciones: supravaginal e intravaginal.

1. Gonzlez-Merlo, J. Ginecologa. (9a ed.). Espaa: Elsevier; 2014

Se compone principalmente de tejido conjuntivo fibroso y fibras

1. Gonzlez-Merlo, J. Ginecologa. (9a ed.). Espaa: Elsevier; 2014

Compuesto de epitelio escamoso estratificado. Es semejante al epitelio

Zona 1 clulas cilndricas, estrato cilndrico.

Zona 2 clulas ovales, capa parabasal.

Zona 3 clulas grandes poligonales, capa navicular.

Zona 4 clulas aplanadas, estrato granuloso.

Zona 5 clulas aplanadas, vara en grosor con la edad, estrato crneo.

1. Gonzlez-Merlo, J. Ginecologa. (9a ed.). Espaa: Elsevier; 2014

Se compone de una hilera de clulas cilndricas altas y de glndulas

ZONA DE TRANSICIN O ESCAMOCILNDRICA:

1. Gonzlez-Merlo, J. Ginecologa. (9a ed.). Espaa: Elsevier; 2014

1. Gonzlez-Merlo, J. Ginecologa. (9a ed.). Espaa: Elsevier; 2014

Es la sptima neoplasia ms frecuente en el mundo y la cuarta ms

El cncer del cuello uterino es la segunda causa de muerte por cncer en la

Los VPH de alto riesgo

Los serotipos 16 y 18 mediante la protena viral 6 interacta con p53 para

P53 es una protena

Alto riesgo: 16, 18,

Inicio de vida sexual antes de los 16 aos.

Las lesiones precursoras o carcinomas in situ suelen ser asintomticas,

El sntoma ms frecuente es la hemorragia transvaginal poscoital,

La necrosis tumoral suele producir flujo seroso o serosanguinolento

La paciente presenta ataque al estado general con adenopatas

La infiltracin a vejiga o recto puede producir fstulas, hematuria y

Uropata obstructiva y sndrome urmico.

El CaCU en su forma precoz puede aparecer como una eritroplasia, es

Tambin puede aparecer como una zona de aspecto granular, de

Existen dos variedades: exoftica y endoftica.

1. Gonzlez-Merlo, J. Ginecologa. (9a ed.). Espaa: Elsevier; 2014

Es la ms frecuente. El crecimiento de la neoplasia se realiza hacia la

1. Gonzlez-Merlo, J. Ginecologa. (9a ed.). Espaa: Elsevier; 2014

El crecimiento de la neoplasia se realiza en profundidad, formando zonas

Cuando crece en el conducto endocervical, el cuello adopta forma de

1. Gonzlez-Merlo, J. Ginecologa. (9a ed.). Espaa: Elsevier; 2014

Ms a menudo la localizacin de ambos es mixta.

1. Gonzlez-Merlo, J. Ginecologa. (9a ed.). Espaa: Elsevier; 2014

Los tipos de cncer que puede albergar el cuello uterino son:

1. Berek , J.S. Ginecologa de Novak. (16 ed.). EUA:LWW; 2013.

Es la variedad ms frecuente de CaCU (91.5%). Se conocen tres variedades:

1. Berek , J.S. Ginecologa de Novak. (16 ed.). EUA:LWW; 2013.

1. Gonzlez-Merlo, J. Ginecologa. (9a ed.). Espaa: Elsevier; 2014

Es el segundo tipo ms frecuente de CaCU (3.7 - 18%). Se ha reportado un

Se clasifican en mucinosos, endometroides, de clulas claras, seorosos,

El 80% de los adenocarcinomas son mucinosos.

1. Berek , J.S. Ginecologa de Novak. (16 ed.). EUA:LWW; 2013.

El adenocarcinoma papilar velloglandular afecta principalmente a

1. Berek , J.S. Ginecologa de Novak. (16 ed.). EUA:LWW; 2013.

Es la 3 variante ms frecuente de CaCU (1.7%). Son una mezcla de

1. Berek , J.S. Ginecologa de Novak. (16 ed.). EUA:LWW; 2013.

El carcinoma basal adenoide simula clulas basales de la piel y el

1. Berek , J.S. Ginecologa de Novak. (16 ed.). EUA:LWW; 2013.

Sarcomas: el sarcoma ms importante del cuello uterino es el

Melanoma: el pronstico depende de la profundidad e infiltracin en el

1. Berek , J.S. Ginecologa de Novak. (16 ed.). EUA:LWW; 2013.

En casos iniciales el cuello suele palparse indurado; en los avanzados se

En posmenopusicas la exploracin se dificulta debido a que la lesin se

Puede haber desde un cuello normal, una pequea lcera indurada y

Existe riesgo de un segundo tumor primario en vagina, vulva o piel.