TONSILITIS AKUT

PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

 LAPORAN KASUS
TONSILITIS AKUT
PEMBIMBING : dr. Ratu Wulandari
Oleh
dr. Ayu Wulandari
Universitas Jambi

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH-TANGERANG SELATAN
PERIODE 6 Februari 2017- 4 Juni 2017
 Status pasien

Nama : An.P
Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sawah lama
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Tanggal periksa : 3 maret 2017
Anamnesis (autoanamnesis dan alloanamnesa)

Keluhan Utama : Nyeri menelan + 5 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan : Demam lebih kurang 3 hari

Riwayat penyakit sekarang :

Nyeri menelan + 5 hari yang lalu nyeri muncul sejak minum es,
makan mie instan dan makan pedas namun lama kelamaan nyeri
menetap dan sering disertai demam.
Demam sejak 3 hari yang lalu, tidak terlalu tinggi,tidak terus
menerus,tidak menggigil, batuk (-), pilek (-), nafas berbau tidak, kebangun
ditengah malam karna sesak napas disangkal, penurunan nafsu makan (-).
Riwayat penyakit dahulu dan keluarga:
Riwayat radang pada amandel
Riwayat keluar cairan dari telinga/congek disangkal
DM ,HT,Asma disangkal
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat pengobatan sebelumnya :

Belum pernah berobat kedokter
Minum obat penurun panas
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Keadaan sakit : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Suhu : 37,8C
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Berat badan : 20 Kg
Tinggi Badan : 110 cm
 Lanjutan
MATA Telinga :
Kepala Bentuk : normocephal Tidak ada kelainan
Mata Exopthalmus/enophtal : (-)
Kelopak : normal
Conjungtiva : anemis (-/-)
Hidung :
Sklera : ikterik (-/-) Tidak ada kelainan
Pupil : bulat, isokor,
RC+/+
Mulut :
Tidak Ada kelainan
Leher
Lanjutan
Thorax
Jantung: Bunyi jantung reguler, bising tidak ada
Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen : datar, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas Atas: akral hangat (+)/(+), udem (-)/ (-)
Ekstremitas bawah: akral hangat (+)/(+), udem (-)/(-)
Resume
Dari Anamnesis
nyeri saat menelan sejak + 5 hari. Nyeri awalnya
dirasakan pasien sejak minum es, makan mie instan dan
makan pedas. Namun lama kelamaan nyeri tersebut
menetap. Pasien merasa ada yang mengganjal saat
menelan. Nyeri menelan ini sering disertai demam.
Keluhan demam. Menurut ibu pasien, demam sejak 3 hari
yang lalu
sulit menelan, nafas berbau, riwayat terbangun saat tidur
karena nafas sesak disangkal, keluhan nyeri telinga dan
berair disangkal, penurunan nafsu makan disangkal,
penurunan berat badan disangkal.
Resume 2

Dari pemeriksaan fisik ditemukan :

Tonsil hipertrofi dengan ukuran T2/T2
Tonsil Hiperemis +/+
Permukaan mukosa tidak rata
Kripta melebar +/+
Detritus -/-
Diagnosa kerja
Tonsilitis Akut

Diagnosa Banding
Tonsilitis Akut
TonsiloFaringitis

Usulan pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah rutin
 TERAPI

Preventif :
Menghindari makanan dan minuman yang merangsang amandel seperti
gorengan serta minuman dingin dan manis,pedas.
Menjaga kebersihan gigi dan mulut dengan menggosok gigi minimal 2 kali
sehari.

Promotif :
Menerangkan kepada pasien dan ibu pasien tentang penyakit yang
diderita dan komplikasinya.
Edukasi tentang menjaga kesehatan diri.
Kuratif :
Non Farmakologi
Istirahat yang cukup
Minum banyak air putih

Farmakologi
Antibiotik (Amoksisilin 500 mg 3 x1 tab) dosis, 25-
50mg/kgbb
Antiradang (dexsametason 2x1)
Antipiretik/ analgetik (Parasetamol 500 mg 3 x tab P.O
jika demam dan jika nyeri (10-15 mg/kgBB)

Rehabilitatif
Pasien disarankan untuk kontrol ulang ke puskesmas atau
rumah sakit bila keluhan timbul penyakit.
Jika tonsil sering meradang, menimbulkan sesak, atau
sukar menelan segera periksakan diri ke dokter spesialis
THT.
 Prognosis
Quo Ad Vitam : Ad Bonam
Quo Ad functionam : Ad Bonam
 ANALISA KASUS
Pasien Teori
Nyeri menelan 5 hari Onset cepat / masa inkubasi 2-4 hari
Nyeri di rasakan setelah makan pedas, nyeri menelan
mie instan dan makan pedas Demam
Pasien merasa ada yang mengganjal saat Lesu
menelan Tidak nafsu makan
Demam Rasa mengganjal
Tonsil hipertrofi dengan ukuran T2/T2 Tonsil membengkak
Tonsil Hiperemis +/+ Tonsil hiperemis
Permukaan mukosa tidak rata Permukaan mukosa tidak rata
Kripta melebar -/- Kripta tak melebar
Detritus -/- Detritus +/-

Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan Darah rutin (lekosit ,hb)

Kultur dan uji resistensi kuman dari
sediaan pus tonsil
Lanjutan

gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi:

To : Tonsil masuk di dalam fossa
T1 : < 25% volume tonsil dibandingkan dengan
volume orofaring
T2 : 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan
volume orofaring
T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan
volume orofaring
T4 : > 75% volume tonsil dibandingkan dengan
volume orofaring
Lanjutan

Thane dan Cody membagi pembesaran tonsil

atas:
T1 : Batas medial tonsil melewati pilar
anterior sampai jarak pilar anterior uvula
T2 : Batas medial tonsil melewati
jarak pilar anterior-uvula sampai jarak pilar
anterior-uvula.
T3 : Batas medial tonsil melewati
jarak pilar anterior-uvula sampai jarak pilar
anterior-uvula.
T4 : Batas medial tonsil melewati
jarak pilar anterior-uvula sampai uvula atau
lebih
Lanjutan
Pasien Teori
Penatalaksanaan : Non farmakologi
Non Farmakologi Selama satu-dua minggu sebaiknya
Istirahat yang cukup banyak istirahat
Minum banyak air putih Minum air putih yang banyak

Farmakologi Farmakologi :
Antibiotik (Amoksisilin 500 mg 3 x 1 tab Antibiotik (bisa penisilin,
Antiradang (dexsametason 2x1) amoxsilin,eritromisin)
Antipiretik/ analgetik (Parasetamol 500 Antipiretik
mg 3 x tab P.O jika demam dan jika Obat kumur yang mengandung
nyeri (10-15 mg/kgBB) desinfektan
Lanjutan

Edukasi
Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter
Menjaga higiene mulut dengan baik
Jangan makan atau minum yang mengiritasi
Os disarankan untuk kontrol ulang kepuskesmas
Jika tonsil sering meradang, menimbulkan sesak
atau sukar menelan segera periksakan diri
kedokter spesialis THT