EPOC

Dr. FLIX K. LLANOS TEJADA

SERVICIO DE NEUMOLOGA
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
 EPOC (COPD)

INTRODUCCION
- Cuarta causa de morbimortalidad en USA
- Para el 2020: 5ta causa en el impacto global por enfermedades a
nivel mundial.
- No recibe la atencin suficiente por parte de las autoridades
sanitarias y los gobiernos.
 DEFINICIN

Proceso patolgico que se caracteriza por una limitacin del

flujo areo que no es completamente reversible. La limitacin
del flujo areo es, por lo general, progresivo y se asocia con
una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partculas o
gases nocivos.
 DEFINICIN
No se utiliza trminos: Bronquitis crnica
Enfisema
Excluye asma
Episodios de exacerbacin de sntomas

Tos crnica Limitacin al EPOC

Produccin de AOS flujo respiratorio
esputo
 CULES SON LAS CAUSAS DEL EPOC?
(FACTORES DE RIESGO)

Tabaco, pipa, puro, etc.

Polvos y sustancias orgnicas laborales
(vapores, humos y nitratos).
Humo de lea y otros combustibles organicos
Contaminacin ambiental
Infecciones respiratorias en infancia
EPOC: ETIOPATOGENIA
FACTORES DE RIESGO
FUMADOR
Suceptibilidad gentica
Infeccin
Polucin ambiental y ocupacional

CAMBIOS ESTRUCTURALES
Destruccin proteoltica
del parnquima
Inflamacin y remodelacin
de la va area

CAMBIOS FUNCIONALES
Disminucin VEF
Hiperinsuflacin
Hipersecrecin mucosa

SINTOMAS
Disnea
Espectoracin
Tos
Historia Natural
Funcin Pulmonar
Fumadores y no Fumadores
5

3
FEV1 (L)

1
Dsnea-Actividades de la vida diaria
0
25 35 45 55 65 75
Edad (a)
PATOGENESIS

Proceso inflamatorio crnico: va area, parnquima y

circulacin Pulmonar
Provocada por exposicin inhalatoria a partculas y gases
inhalatorios. Humo del tabaco
Aumento de: macrfagos
Linfocitos T (CD8)
NEUTRFILOS
 MEDIADORES: LTB4
IL-8
TNF alfa
otros

Desequilibrio de enzimas proteolticas y antiproteasas en el

pulmn.

Estrs oxidativo
 ANATOMIA PATOLOGICA
Vas Areas CENTRALES:

-Clulas inflamatorias infiltran el epitelio superficial

-Aumento de glndulas secretoras mucosas
-Aumento del nmero de clulas caliciformes
 Va Area PERIFERICA

-Ciclos repetidos de lesin y reparacin de la pared de la VA

Remodelacin estructural de la pared de la VA:

* Aumento de colgeno
* Formacin de tejido cicatricial
* Disminucin de la luz
* Obstruccin permanente
 PARNQUIMA
* Enfisema centrolobulillar
- Regiones superiores-difusos
- Desequilibrio de enzimas
- Estrs oxidativo

CAMBIOS VASCULARES
Engrosamiento de la pared de los vasos
- La ntima
- Aumento de msculo liso
- Infiltracin de la pared vascular por clulas inflamatorias
 PROTEGE ATACA

ELASTASA DERIVADA
INHIBIDOR DE DE NEUTROFILOS
PROTEASA

ALFA2
ELASTINA
MACROGLOBULINA
PULMONAR

INHIBIDOR DE
PROTEASA BRONQUIAL

ELASTASA DERIVADA
DE MACRFAGOS
LISIL OXIDASA
 RADICALES LIBRES, PEROXIDASAS
TABACO

ESTIMULACIN
MACRFAGOS

FACTORES a1AT
QUIMOTCTICOS
PROTEASAS
INJURIA
CLULAS
OXIDANTES INFLAMACIN
PARNQUIMA PULMONAR
FACTORES PROTEASAS PROTEASAS
QUIMOTCTICOS OXIDANTES OXIDANTES INHIBIDORES
(a1AT)

INJURIA
EXTRACELULAR
REPARACIN
EXTRACELULAR
TABACO y ENFISEMA
ENFISEMA
Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al (eds): Fishmans Pulmonary Diseases
and Disorders, ed 3. New York, The Mcgraw-Hill Companies Inc, 1998, p 680
 FLUJO= PRESION/RESISTENCIA

En la funcin ventilatoria, la
Limitacin al flujo areo
Tambin denominado
Obstruccin es
Determinada por

Prdida del retroceso Estrechamiento de las vas

Elstico (PRESION); Areas (RESISTENCIA), Ej
Como enfisema Asma y bronquiolitis
 DIAGNOSTICO DE EPOC

Sntomas caractersticos

Antecedentes e exposicin a factores de riesgo (en especial

tabaco)

Espirometra
 DIAGNOSTICO DE EPOC
SINTOMAS

- Tos crnica: intermitente o diariamente ms frecuente en el da

- Aumento de produccin crnica de esputo

- Episodios repetidos de Bronquitis aguda

- Disnea: Progresiva, persistente, aumenta con esfuerzo fsico, aumenta con infecciones
respiratorias
 DIAGNOSTICO DE EPOC
ESPIROMETRIA

Patrn obstructivo
(VEF1/CVF <70% post-broncodilatador)

Si no existe espirometra?
* Flujometra
* Clnica
 DX DIFERENCIAL EPOC

Asma
ICC
Bronquiectasias
Tuberculosis
 Solo un 5.2% de los individuos
diagnosticados por PLATINO en estadio II-IV
de GOLD tenan diagnstico mdico de EPOC

94.8 % NO LO TENAN
 CLASIFICACIN DE EPOC
ESTADIO 0: EN RIESGO:
Tos
Aumento de produccin de esputo
Espirometra: normal

ESTADIO I: EPOC LEVE

Tos
Aumento de produccin de esputo
Espirometra: VEF1/CVF <70%
VEF1 80%
 CLASIFICACIN DE EPOC
ESTADIO II: EPOC MODERADO:
Progresin de sntomas (incluye disnea)
Espirometra: VEF1 / CVF <70%
50% VEF1 <80%

ESTADIO III: EPOC GRAVE

Progresin de sntomas
Exacerbaciones
Espirometra: VEF1 / CVF <70%
30% VEF1 <50%
 CLASIFICACIN DE EPOC

ESTADIO IV: EPOC MUY GRAVE

- Calidad de vida muy afectada

- Exacerbaciones pueden ser fatales

- Espirometra: VEF1/CVF<70%
VEF1<30%
*VEF1>30% si IRC o IC
Clasificacin
TRATAMIENTO: OBJETIVOS
Prevenir la progresin de la enfermedad
Aliviar los sntomas
Mejorar la tolerancia al esfuerzo fsico
Mejorar el estado general de salud
Prevenir y tratar las complicaciones
Prevenir y tratar las exacerbaciones
Reducir la mortalidad
Prevenir o reducir los efectos secundario del Tx
Abandono del hbito de fumar
 CMO LOGRAMOS ALCANZAR LOS
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO?

Mediante un programa basado en cuatro componentes.

- Evaluacin y monitorizacin de la enfermedad

- Reduccin de los factores de riesgo
- Tratamiento del EPOC estable
- Tratamiento de las exacerbaciones
 TRATAMIENTO-PROGRAMA
EVALUACION Y MONITORIZACIN DEL EPOC

A: HC DETALLADA

* Evaluar exposicin a factores de riesgo (intensidad y duracin)

* Antecedentes (asma, alergias, sinusitis, plipos nasales, infecciones respiratorias, etc.)
* Antecedentes familiares de EPOC y otras enfermedades respiratorias crnicas
* El patrn de desarrollo de sntomas
* Exacerbaciones y hospitalizaciones
* Comorbilidades
 TRATAMIENTO-PROGRAMA

EVALUACION Y MONITORIZACIN DEL EPOC

A: HC DETALLADA

* Adecuaccin a los tratamientos actuales

* Impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida
* Grado de apoyo familiar y social
* Posibilidad de disminuir factores de riesgo
TRATAMIENTO-PROGRAMA
EVALUACION Y MONITORIZACIN DEL EPOC
B: EXAMENES AUXILIARES

* Test de reversibilidad con broncodilatadores

* Radiografa de trax
* AGA: Cuando VEF1 < 40%
Signos de IR o IC
Para definicin de IRC: PaO2 < 60mmHg
* Investigacin de dficit de Alfa 1 antitripsina
EVALUACION Y MONITOREO
PARA QU?

Buscar desarrollo de complicaciones

Reorientar su tratamiento
Plantear diversas opciones terapeticas
TRATAMIENTO DE EPOC ESTABLE
BD de accin corta:
- Salbutamol (Albuterol)
- Fenoterol
- Bromuro de Ipratropio
- Combinaciones
BD de accin larga
- Formoterol
- Salmeterol
- Tiotropio
TRATAMIENTO DE EPOC ESTABLE
Metilxantinas
* Teofilina de liberacin sostenida
* Aminofilina
Glucocorticoides
* Beclometasona
* Budesonida
* Fluticasona
* Combinacin con BD accin prolongada
TRATAMIENTO DE EPOC ESTABLE
CONSIDERAR:
CARACTERSTICAS NACIONALES Y CULTURALES
HABILIDADES Y PREFERENCIAS DEL PACIENTE.
DISPONIBILIDAD LOCAL DE LOS MEDICAMENTOS
 TRATAMIENTO DE EPOC ESTABLE
Educacin del paciente

El tratamiento regular con Broncodilatadores de accin larga

es ms efectivo y conveniente que aquel con
broncodilatadores de accin corta, pero tiene un costo
superior.

El Tx con GC inhalados puede aliviar los sntomas pero no

modifica la disminucin progresiva del VEF1
TRATAMIENTO DE EPOC ESTABLE
No se recomienda el tratamiento con GC orales a largo
plazo.
VACUNAS: Antigripal-antineumoccica
ANTIBIOTICOS: Slo en exacerbaciones infecciosas
MUCOLITICOS: No recomendados
ANTITUSIGENOS: contraindicados
 DISFUNCION MUSCULAR ESQUELETICA:
Complicacin sistmica

ATROFIA
DEBILIDAD MUSCULAR
CAMBIOS MORFOLOGICOS
CAPACIDAD METABOLICA ALTERADA

CAUSA MULTIFACTORIAL:
Inactividad crnica
Respuesta sistmica inflamatoria
Disbalance nutricional
Hipoxemia
Corticoides
Alteraciones HE
CONSECUENCIAS CLINICAS:
Intolerancia al ejercicio
(no relacionada con VEF y gases)
Menor calidad de vida
Menor sobrevida

A diferencia de la alteracin funcional respiratoria que es mayoritariamente

irreversible, la DME es potencialmente corregible
Constituye un predictor de mortalidad independientemente de la funcin pulmonar.
TRATAMIENTO DE EPOC ESTABLE
(REHABILITACIN)
Programas que incluyen:
- Ejercicios de entrenamiento
- Consejos nutricionales
- Aspectos educativos
OBJETIVOS:
- Disminuir los sntomas
- Mejorar la calidad de vida
- Aumentar la participacin en las actividades diarias
 TRATAMIENTO DE EPOC ESTABLE
(REHABILITACIN)

Tiempo mnimo: 8 semanas (1 ciclo)

En hospitales, consulta ambulatoria,
domicilio
 TRATAMIENTO DE EPOC ESTABLE
(OXIGENOTERAPIA)

Mayor de 15 horas al da (regular y a largo plazo)

Aumenta la supervivencia

Beneficioso sobre la PA pulmonar, la policitemia, la capacidad de

ejercicio, el funcionamiento pulmonar y la actividad intelectual
TRATAMIENTO DE EPOC ESTABLE
(OXIGENOTERAPIA)
OBJETIVO:
- Aumentar la PaO2 hasta un mnimo de 60mmHg (SatO2
90%). Lo que permite preservar la funcin vital de los
diversos rganos.
Cundo iniciar? Si PaO2 55mmHg
Si PaO2 entre 55 y 60mmHg, cuando evidencia de HTP, signos de
IC o de Policitemia.
TRATAMIENTO DE EPOC ESTABLE
(opciones quirrgicas)

En EPOC IV (muy grave)

Bulectoma
Transplante pulmonar
Ciruga de reduccin de volumen pulmonar
SEGUIMIENTO: ndice BODE
GRACIAS