CANCER CERVICO UTERINO

Dr David Hernndez Barajas

16 Febrero 2011
Oncologa Mdica

Centro Universitario Contra el Cncer

 Epidemiologa

MUNDIAL

Segunda causa de muerte por cncer en mujeres

Casos nuevos: 500,000 x ao
Alta tasa: 70/100,000 Brasil, Colombia, India,
Sureste de frica
Baja tasa: 10/100,000 EEUU, China, Norte de frica,
Medio Oriente

J Epidemiology and Biostatistics, 2001.

Seminars in Surgical Oncol, 1999
Incidencia de Carcinoma
cervical en el Mundo

Colposcopia. De Palo. 2 ed. 1998.

 EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

Un estudio de la OMS en 45 pases

report que Mxico ocup el primer
lugar en mortalidad con una tasa de
15.9 x 100000. La tasa de muerte ms
baja fue para Italia con 0.9/100,000.

Clnicas de Norte America , 1996

 EPIDEMIOLOGIA
EE.UU.

Sexto lugar Prevalencia 9%

Am Cncer Society (1999): 13,700 CaCU invasor
50,000 CaCU in situ
4,900 muertes
Variacion segn raza:
Afroamericanas: 13.2 x 100,000
Hispanas: 16.2 x 100,000
Blancas: 7.4 x 100,000

Cncer J Clinic, 2001.

Seminars in Surgical Oncol, 1999
 EPIDEMIOLOGIA
MEXICO Ao Casos Prevalencia

1995 15,749 32.2 %

1998 19,506 34.2 %

1999 20,458 34.4 %

2000 21,550 34.7%

Registro histopatolgico de
Neoplasias en Mxico, 1999.
 MORTALIDAD DE LAS 10 NEOPLASIAS MS
FRECUENTES EN LA EDAD PRODUCTIVA,
MXICO-1999
TUMOR MALIGNO CASOS % ** TASA*
Cuello del tero 2,958 12.41 4.91
Mama 2,439 10.23 4.04
Bronquios y pulmn 2,163 9.07 3.59
Estmago 2,053 8.61 3.4
Hgado y vas biliares 1,341 5.63 2.22
Pncreas 1,026 4.3 1.7
Colon 861 3.61 1.43
Encfalo 741 3.11 1.23
Sitios no especificados 725 3.04 1.2
Ovario 706 2.96 1.17
* Tasa por 100,000 habitantes de 15 a 64 aos
** Porcentaje con respecto a los casos en el grupo de edad
Fuente: SEED. DGE, 1999

El cncer del cuello uterino constituye la primera causa

de muerte en la poblacin de 15 a 64 aos con 2,958
defunciones y 12.4 % del total.
Registro Histopatolgico de Neoplasias. Mxico. 2000
 20 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD DE
TUMORES MALIGNOS EN MUJERES, MXICO-1999
CAUSAS MUJERES TASA

Cuello del tero 4,590 9.3

Mama 3,425 6.94
Estmago 2,329 4.72
Bronquios y pulmn 2,005 4.06
Hgado y vas biliares intrahepticas 1,995 4.04
Pncreas 1,378 2.79
Ovario 1,153 2.34
Colon 1,048 2.12

La principal causa de mortalidad en las mujeres la constituye

el cncer del cuello uterino, del cual se registraron 4,590
defunciones con una tasa de 9.3 por 100,000. Le sigue cncer
de mama con 3,425 casos y despus el de estmago que
registr 2,329 defunciones.

Registro Histopatolgico de Neoplasias. Mxico. 2000

 Distribucin porcentual de casos
de neoplasias malignas en
mujeres

Tipo de Nmero de Porcentaje

neoplasia casos
CaCu in situ 11299 19
Mama 9563 16.1
CaCu Invasor 9158 15.4
Piel 6405 10.8
Ovario 1859 3.1
Nuevo Len

RHNM 2000
 FACTORES DE RIESGO
VPH
VPH RR 11 A 16.9

a) DNA de VPH esta presente > 93% en CaCu

b) Infeccion por VPH es el principal factor
de riesgo para CaCu.
c) Genes E6 y E7 de VPH: estan integrados
dentro del genoma transformando las
proteinas p53 y Rb
Holland cancer 2003
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

ALTO RIESGO
16, 18, 45

RIESGO INTERMEDIO
31, 32, 33, 35, 51, 52, 58

BAJO RIESGO
6, 11, 42, 43, 44
Oncologa ginecolgica. Piver. 2da Ed. 2000
 FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo
Fumadoras RR 3.42
Fumadoras pasivas RR 2.96

Oncologia Ginecolgica clnica. DiSaia. Ed. 2000

 FACTORES DE RIESGO
Edad de incio de relaciones sexuales
<16 RR 16
16-19 RR 3
> 19 RR 1
Tiempo (aos) de inicio de relaciones
sexuales posterior a la menarca
<1 RR 26
1-5 RR 7
6-10 RR 3
>10 RR 1

Cancer Management: a multidiciplinary approach, 5 ed. 2001

 FACTORES DE RIESGO
Nmero de compaeros sexuales
Mas de 4 parejas RR 3.6
Ms de 1 pareja antes de los 20 aos
RR7
Presencia de condiloma en pareja RR 3.2
Bajo nivel socioeconmico
VIH RR11

Oncologia Ginecolgica clnica. DiSaia. Ed. 2000

 CUADRO CLINICO
Los sntomas estn relacionados con la
extensin de la enfermedad
100% de las lesiones precursoras son
asintomticas
70% IA
35% IB
8% II
Cancer. Principles and Practice of oncology.
De Vita 6ta. Ed, 2001.
Oncologa clnica Ginecolgoca. Disaia. 2000
 CUADRO CLINICO
El primer sntoma del carcinoma invasor
es la hemorragia vaginal
Flujo ftido seroso, teido de sangre
En los casos avanzados el dolor plvico
y edema de miembros inferiores
Sntomas generales: disminucin de
peso, anemia, sndrome urmico
Cancer. Principles and Practice of oncology.
De Vita 6ta. Ed, 2001.
Ginecologa. Novak. 2000.
 CUADRO CLINICO

EXPLORACION FISICA
Etapas tempranas: Inspeccin general normal.

Etapas intermedias * Lesin visible en crvix

y avanzadas: exoftica, infiltrante,
ulcerativa
* Ganglios inguinales y/o
supraclaviculares
* Status performans bajo

Hoskins, 2000
EXAMEN FISICO
 EXAMEN FISICO

Depende de la extensin de la enfermedad:

En lesiones tempranas son asintomticas
En lesiones avanzadas: prdida de peso,
ganglios inguinales o supraclaviculares,
edema en piernas, dolor abdominal.

Cancer. Principles and Practice of oncology.

De Vita 6ta. Ed, 2001.
Oncologa clnica Ginecolgica. Disaia. 1999
 DATOS CLINICOS
AL EXAMEN GINECOLOGICO

Cervix endurecido en etapa intermedias

En etapa avanzada lesin voluminosa,

irregular, sangrante.
tero est fijo por infiltracin a la pared
plvica.
Cancer. Principles and Practice of oncology.
De Vita 6ta. Ed, 2001.
Oncologa clnica Ginecolgoca. Disaia. 1999
 METODOS DIAGNSTICOS

Citologa
Colposcopa en etapas tempranas
Biopsia
Conizacin

Oncologa clnica Ginecolgoca.

Disaia. 1999
Citologa
 METODOS DIAGNOSTICOS
CITOLOGIA

Sensibilidad 78%
Especificidad 96-99%
Valor predictivo 79%
Falsos negativos 10-15%
Las mujeres que nunca se han realizado una
citologa diagnstica tienen un RR 3-10

Colposcopia. De Palo. Ed. 1998

 NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION
DE LA CITOLOGIA
Citologa inicial
mujeres alto riesgo
mujeres bajo riesgo
Citologa inicial (-)
Despues de 3 anuales (-)
Exposicin DES in utero
Post histerectoma (benigno)
Posterior Tx NIC o Ca invasor)
Inicio a los 18 aos o IVSA
Citologa inicial (-)
Anual
cada 3 aos
Iniciar a los 14 aos, menarca, IVSA,
c/6 o 12 meses.
Cada 3 aos
Cada 3 meses x 2 aos
Cada 6 meses x 3 aos
Posteriormente cada ao
De Vita 6ta. Ed, 2001.
 NORMAS DE LA FIGO PARA LA
REALIZACION DE LA CITOLOGIA

En pacientes que han sido tratadas por NIC o

CaCu in situ
Controles cada 3 meses por 2 aos
Controles cada 6 meses por 3 aos mas
Posteriormente control anual

Principles and practice of oncology. De Vita. Ed. 2001

CITOLOGIA ANORMAL

Colposcopa
Biopsia dirigida
Legrado Endo-Cervical

Protocolos Bethesda 2001

Biopsia
 METODOS DIAGNSTICOS
CONIZACIN

INDICACIONES
Sospecha de microinvasin o invasin
cuestionable en una biopsia dirigida
Lesin de alto grado que se extiende al
conducto cervical
Sospecha de adenocarcinoma
Hallazgos anormales en LEC
Disociacin citologa-histologa
Colposcopia. De Palo. Ed. 1998
http://www.cancerquest.org/images/CancerByType/pics/cervix_cin123.jpg
 PATOLOGIA

Clasificacin histolgica del CaCu

Carcinoma de clulas escamosas 80-85%

No queratinizante
Queratinizante
Verrucoso
Linfoepitelioma

Cancer. Principles and Practice of oncology

De Vita 6ta. Ed, 2001.
 PATOLOGIA
Clasificacin histolgica del CaCu

Adenocarcinoma 15 a 20%
Mucinoso (endocervical, intestinal)
Endometroide
Bioglandular
Adenoma maligno
Clulas claras
Cancer. Principles and Practice of oncology
De Vita 6ta. Ed, 2001.
 PATOLOGIA
Clasificacin histolgica del CaCu

Otros
Adenoescamoso
Celulas vidriosas
Adenoide qustico
Clulas pequeas

Cancer. Principles and Practice of oncology

De Vita 6ta. Ed, 2001.
REPORTES HISTOLOGICOS
EN MEXICO

Carcinoma epidermoide 91.5%

Adenocarcinoma 3.7%
Adenoescamoso 1.7%

Registro histopatolgico de
Neoplasias en Mxico, 2000
ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO

ESTADIFICACIN:
Tis Carcinoma in situ
IA1 invasin estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensin superficial
IA2 invasin estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup.
IB1 lesin clnicamente visible de 4 cm o menos

IB2 lesin clnicamente visible con mas de 4 cm.

IIA tumor que invade tercio superior de vagina sin involucro de parametrios
IIB tumor invade los parametrios sin llegar a pared plvica
IIIA tumor se extiendo al tercio inferior de vagina sin llegar a pared plvica
IIIB tumor invade la pared plvica o causa hidronefrosis o disfunsin renal
IVA tumor invade mucosa de vejiga o recto
IVB metstasis a distancia

PPO V. DeVita 2000

Etapificacin
 ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Todos los estadios

Rutina de laboratorio general

Biometria hemtica
Qumica sangunea
General de orina
Tele de torax
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Estadio clnico Estudios sugeridos

IB2 Urografa excretora
para lesiones en barril
II Urografa excretora
Cistoscopa

III y IV Urografa excretora

Cistoscopa
Recto sigmoidoscopa
 ESTADIFICACION QUIRURGICA

Averette y col.: Discrepancia en 38% entre

estadificacion clnica
y quirrgica

Estadio I 17.3-38.5%
Estadio II 21.9-71-5%
Estadio III 42.9-89.5%
Estadio IV 37.5-66.7%

Shingleton, 1995
 PATRONES DE DISEMINACION

Extensin directa es la principal va de

diseminacin
Diseminacin ganglionar se presenta de
manera ordenada
Diseminacin hematgena es un evento
terminal y los rganos ms afectados
son: pulmn, hueso, hgado y cerebro.

PPO V. De Vita. Ed. 2001

TAC
PET-scan
 GRUPOS GANGLIONARES
GRUPOS PRIMARIOS

Ganglios parametriales
Ganglios paracervicales
Ganglios obturadores
Ganglios hipogstricos
Ganglio ilaco externo
Ganglio sacro
Oncologa clnica Ginecolgoca.
Disaia. 1999
 GANGLIOS SECUNDARIOS

Ganglios iliacos comunes

Ganglios inguinales
Ganglios paraarticos

Ginecologa. Novak. 1997.

 INCIDENCIA DE METASTASIS EN LOS
GANGLIOS LINFATICOS EN FUNCION
DEL ESTADIO
ESTADIO GANGLIOS LINFATICOS GANGLIOS LINFATICOS
PELVICOS POSITIVOS PARAAORTICOS
POSITIVOS

Ca In Situ 0 0
IA1 0.6 O
IA2 4.8 <1
IB 15.9 2.2
IIA 24.5 11
IIB 31.4 19
III 44.8 30
IVA 55 40

M.D. Anderson. Oncologa. 2da. Ed. 2000

 FACTORES DE PRONOSTICO

Histologa del tumor

Tamao tumoral
Paciente con enfermedad avanzada o
en barril
Extensin a parametrios
Metstasis a ganglios linfticos

Oncologa clnica Ginecolgoca.

Disaia. 1999
 FACTORES PRONOSTICOS EN
TUMORES CONFINADOS A
CUELLO
Edad
Estado ganglionar
Tamao tumoral
Profundidad de la invasin al espacio
linfo-vascular
Grado de diferenciacin
Presencia o ausencia de
queratinizacin
Cncer J Clinic, 2001.
Seminars in Surgical Oncol, 1999
 FACTORES PRONOSTICOS EN
TUMORES NO CONFINADOS A
CUELLO

Edo. ganglionar
Etapa clnica
Tipo Histolgico
HIV

Cncer J Clinic, 2001.

Seminars in Surgical Oncol, 1999
TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS
5 AOS EN FUNCION DEL
ESTADIO Y TIPO HISTOLOGICO

ESTADIO I EPIDERMOIDE 65%-90%

ADENOCARCINOMA 70%-75%

ESTADIOII EPIDERMOIDE 45%-80%

ADENOCARCINOMA 30-40%

ESTADIOIII EPIDERMOIDE 60%

ADENOCARCINOMA 20-30%

ESTADIO IV EPIDERMOIDE Y
ADENOCARCINOMO <15%

M.D. Anderson. Oncologa. 2da. Ed. 2000

 SOBREVIDA A 5 AOS
SEGUN ESTADIO CLINICO

I 75 A 90%
II 50 A 70%
III 30 A 35%
IV 10 A 15%

M.D. Anderson. Oncologa. 2da. Ed. 2000

Tratamiento del
Cancer
CervicoUterino
 OPCIONES DE TRATAMIENTO
Terapia con lser
Conizacin
Crioterapia
Ciruga
Radioterapia
 ETAPA CLINICA 0

Terapia con Lser

Conizacin
Crioterapia
Histerectoma
Braquiterapia (dosis: 45-50 Gy Punto A)
Biopsia por conizacin
Histerectoma
 ETAPA CLINICA IA

Histerectoma total (invasin >3mm)

Conizacin (invasin < 3 mm)
Histerectoma radical (invasin 3-5 mm)
Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)
 TRATAMIENTO EC IB
Tratamiento estandar

Radioterapia (RTX + Braquiterapia)

HTA+Linfadenectomia P Bilateral
Radioterapia Post operatoria
Quimioterapia y radioterapia concomitante

NCI, agosto 2002, IJROBP 53, 5, 2002, JCO, 18, 8, 2000; PPRO Prez 1998,
IJROBP 53; 3, 2002, Hoskins 2000
 TRATAMIENTO EC IIA

Estandar:
Radioterapia (XRT + Braquiterapia)
HTA+LPB
Radioterapia post operatoria
QT/RT concomitante

NCI, agosto 2002, JCO 18, 8, 2000, IJROBP 53, 5, 2002, Hoskins 2000,
PPRO Prez 3era. ed. 1998
 TRATAMIENTO EC IIB

Estandar:
Radioterapia (RTX + Braquiterapia)
QT/RT concomitante

NCI, agosto 2002, PPRO, Prez 1998, JCO, 18, 8, 2000,

Hoskins 2000
 Tratamiento EC III-IVA

Estandar:
Radioterapia (XRT + Braquiterapia)
QT/RT concomitante
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA

Todas las Etapas Clnicas

pacientes EC tempranas con
contraindicacin mdica para Cx
Adenocarcinomas
Post operatoria
 MODALIDADES DE RT

RADIOTERAPIA EXTERNA: usada para

tratar pelvis total, parametrios, gg iliacos
comunes y para-aorticos
BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA:
usada para tratar enfermedad central (cervix,
vagina, parametrios medios)
 DOSIS:
EC: IA 60-70 Gy
IB1 75-80 Gy
IB2 75-80 Gy
IIA IIB 85-90 Gy
III-IV 85-95 Gy
IB-IIA 85-95 Gy
barril

PPRO, Prez 1998, De Vita 2001,

Vacuna contra el VPH
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