PELAPORAN INSIDEN

PELAPORAN INSIDEN
(Incident Report)
Laporan tertulis setiap keadaan yang tidak
konsisten dengan kegiatan rutin terutama untuk
pelayanan kepada pasien

Tujuan Incident Report

Untuk mengingatkan kepada manajemen bahwa
ada risiko/keadaan yang mengancam terjadinya
klaim
Mengapa pelaporan insiden penting?
Pelaporan akan menjadi awal PROSES PEMBELAJARAN untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit
sosialisasi pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
Kondisi potensial terjadi cedera
Kejadian nyaris terjadi cedera
kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak .
Siapa yang membuat Laporan Insiden ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian/insiden
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian /insiden
 TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
Tujuan Khusus :
1)Rumah Sakit (Internal)
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan IKP di rumah sakit .
b. Diketahui penyebab IKP sampai pada akar masalah
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2)KKP-RS (Eksternal)
a. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC,
KTC
b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi RS lain
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di
Indonesia.
 Laporan Insiden Internal dan Laporan
Inseden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Laporan Insiden RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC)
atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak
cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang
menimpa pasien.
Laporan Insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KKPRS setiap
Kejadian Tidak diharapkan (KTD) atau Kejadian Tidak Cedera
(KTC) atau sentinel event yang terjadi pada PASIEN dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
 JENIS INSIDEN
1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius
2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera
4. KEJADIAN NYARIS CEDERA
Insiden yang belum terpapar kepada pasien
5. KONDISI POTENSIAL CEDERA
Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden
 Rumah Sakit ..................................
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Umur *: 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah
Perusahaan* JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ... Jam : ...........................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : .....................................................
2. Insiden : .........................................................................................................................
3. Kronologis Insiden


4. Tipe Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* :
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain : ........................................................................................... (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien Karyawan / Dokter Pengunjung Pendamping pasien / keluarga

7. Insiden menyangkut: Pasien R. Inap Pasien R. Jalan Pasien UGD Lain-lain

8. Tempat Insiden Lokasi kejadian :

..................................................................................................................................................

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi :

.....................................................................................................................................................................

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab :
.....................................................................................................................................................................

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
...................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ............................................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : .............................................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama?
...............................................................................................................................................................................

Pembuat Laporan : . Penerima Laporan : .

Paraf : . Paraf :..

Tgl Terima : . Tgl. Lapor : .

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.
 ALUR PELAPORAN
INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI RS (INTERNAL)

1. Apabila terjadi Insiden di RS wajib ditangani terlebih

dahulu untuk mengurangi dampak
2. Buat laporan insiden dengan mengisi Form laporan Insiden
(paling lambat 2x24 jam) dan diserahkan kepada atasan
langsung misalnya Karu (form slide 34-36)
3. Laporan kejadian tidak boleh di fc dan tidak boleh disimpan
dalam BRM hanya boleh disimpan oleh Tim KPRS
4. Atasan melakukan Grading :
Bila grade biru dan hijau Ka. Ru/ Ka.Unit Kerja melakukan investigasi sederhana
Bila grade kuning & merah, langsung dilaporkan ke Tim KPRS
5. Laporan kejadian dan formulir investigasi sederhana yang
telah diisi dan diteruskan ke Tim KPRS (Biru: 1 minggu,
Hijau: 2 minggu)
6. Tim KPRS menganalisa hasil investigasi sederhana dan
melakukan re-grading
Bila grade menjadi kuning/ merah, dilakukan AAM (RCA) maksimal 45 hari.
7. Hasil Analisa Investigasi sederhana dan RCA dilaporkan
kepada Direksi dan diumpanbalikkan ke unit kerja terkait
sebagai bahan pembelajaran dan perbaikan
 Laporan Insiden Eksternal
(panduan e-report)
Akses website KKPRS yaitu : http://www. buk.depkes.go.id
Klik Banner Patient Safety
Setelah tampilan terdapat 2 isian yang harus diperhatikan
yaitu: username dan password
Username yaitu kode Registrasi RS
Password yaitu password yang diberikan oleh Kementerian
Kesehatan (RS dapat mengajukan permintaan pw dengan surat
resmi ke Kemkes)
Entry Data
 ***TIPE INSIDEN
No Tipe Insiden Sub Tipe

1 Administrasi Klinik a. Proses i. Serah Terima

ii. Perjanjian
iii. Daftar Tunggu / Antrian
iv. Rujukan / Konsultasi
v. Admisi
vi. Keluar / Pulang dari Rawat Inap/ RS
vii. Pindah Perawatan (Transfer of Care)
viii. Identifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pembagian Tugas
xi. Respons terhadap Kegawatdaruratan

b. Masalah i. Tidak Performance ketika dibutuhkan / indikasi

ii. Tidak Lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah Pasien
v. Salah Proses / Pelayanan

2 Proses / Prosedur Klinis a. Proses i. Skreening / Pencegahan / MCU

ii. Diagnosis / Assessment
iii. Prosedur / Pengobatan / Intervensi
iv. General Care / Manajemen
v. Test / Investigasi
vi. Spesimen / Hasil
vii. Belum dipulangkan

b. Masalah i. Tdk Performance ketika dibutuhkan / indikasi

ii. Tidak lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah Pasien
v. Salah Proses / Pengobatan / Prosedur
vi. Salah Bagian tubuh / sisi
 ***TIPE INSIDEN
No Tipe Insiden Sub Tipe

3 Dokumentasi a. Dokumen yg terkait i. Order / Permintaan

ii. Chart / Rekam Medik / Assessment / Konsultasi
iii. Check list
iv. Form / sertifikat
v. Instruksi / Informasi / Kebijakan / SOP / Guidelines
vi. Label / Sticker / Identifikasi Bands / Kartu
vii. Surat / e-mail / Rekaman Komunikasi
viii. Laporan / Hasil / Images

b. Masalah i. Dokumen Hilang / Tdk tersedia

ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen / salah orang
iv. Tdk jelas / Membingungkan / Illegible / Informasi dalam
dokumen tdk lengkap

4 Infeksi Nosokomial a. Tipe Organisme i. Bakteri

ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
v. Protozoa
vi. Ricketsia
vii. Prion (Partikel Protein yg infeksious)
viii. Organisme tdk teridentifikasi

b. Tipe / Bagian Infeksi i. Bloodstream

ii. Bagian yg dioperasi
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis Infeksi
vii. Drain / Tube drain
viii. Jaringan lunak
 ***TIPE INSIDEN
No Tipe Insiden Sub Tipe

5 Medikasi/ Cairan Infus a. Medikasi / Cairan Infus terkait i. Daftar Medikasi

ii. Daftar Cairan Infus

b. Proses Penggunaan Cairan Infus terkait i. Peresepan

ii. Persiapan Dispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Supply / Pesan
vii. Penyimpanan
viii. Monitoring

c. Masalah I. Salah Pasien

II. Salah Obat
III. Salah Dosis/ Kekuatan/ Frekuensi
IV. Salah Formulasi/ Presentasi
V. Salah rute pemberian
VI. Salah Jumlah/ Kuantitas
VII. Salah Dispensing Label/ Instruksi
VIII. Kontra Indikasi
IX. Salah Penyimpanan
X. Ommited Medicine or Dose
XI. Obat Kadaluarsa
XII. Adverse Drug Reaction (reaksi Efek Samping Obat)

6 Transfusi Darah/ Produk Darah a. Transfusi Darah i. Produk Selular

ii. Faktor Pembekuan (Clothing)
iii. Albumin/ Plasma Protein
iv. Imunoglobulin

b. Proses Transfusi Darah/ Produk Darah i. Test Pre Transfusi

Terkait ii. Peresepan
iii. Persiapan/ Dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
 ***TIPE INSIDEN
No Tipe Insiden Sub Tipe

vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii. Presentasi / Pemaketan
ix. Suply / Pesan

c. Masalah i. Salah Pasien

ii. Salah Darah / Produk Darah

7 Nutrisi a. Nutrisi yg terkait i. Diet Umum

ii. Diet Khusus

b. Proses Nutrisi i. Peresepan / Permintaan

ii. Persiapan / Manufactur / Proses Memasak
iii. Suply / Order
iv. Presentation
v. Dispensing / Alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii. Penyimpanan

c. Masalah i. Salah Pasien

ii. Salah Diet
iii. Salah Jumlah
iv. Salah Frekuensi
v. Salah Konsistensi
vi. Salah Penyimpanan

8 Oksigen a. O2 / Gas terkait Daftar O2 / Gas terkait

b. Proses Penggunaan O2 / Gas i. Label silinder / warna kode / index pin

ii. Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Suply / Order
vi. Penyimpanan
 ***TIPE INSIDEN
No Tipe Insiden Sub Tipe

c. Masalah i. Salah Pasien

ii. Salah Gas
iii. Salah rate / flow/ konsentrasi
iv. Salah Mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah Penyimpanan
vii. Gagal Pemberian
viii. Kontaminasi

9 Alat Medis / Alat Kesehatan a. Tipe Alat Medis / Alat Kesehatan Daftar Alat medis/ Alat kesehatan

b. Masalah i. Pemaketan tidak baik

ii. Ketidak tersediaan
iii. Inapropriate for task
iv. Tidak bersih / tidak steril
v. Kegagalan / Malfungsi
vi. Dislodgement / Miskoneksi / Removal
vii. User error

10 Perilaku a. Perilaku Pasien i. Tidak kooperatif

ii. Tidak Pantas / Sikap bermusuhan / Kasar
iii. Berisiko / Sembrono / Berbahaya
iv. Masalah dg penggunaan substansi / Abuse
v. Mengganggu
vi. Diskriminatif / berprasangka
vii. Berkeliaran / melarikan diri
viii. Sengaja Mencederai diri, bunuh diri

b.Agression i. Agresi Verbal

ii. Kekerasan Fisik
iii. Kekerasan Seksual
iv. Kekerasan thd mayat
v. Ancaman nyawa
 ***TIPE INSIDEN
No Tipe Insiden Sub Tipe

11 Jatuh a. Tipe jatuh i. Tersandung

ii. Slip
iii. Kolaps
iv. Hilang keseimbangan

b. Keterlibatan saat jatuh i. Velbed

ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii. Dibawa / dibantu orang lain

12 Kecelakaan a. Benturan tumpul i. Kontak dg benda / binatang

ii. Kontak dg orang
iii. Hancur, remuk
iv. Gesekan kasar

b. Serangan Tajam / tusukan i. Cakaran, sayatan

ii. Tusukan
iii. Gigitan, sengatan
iv. Serangan tajam lainnya

c. Kejadian mekanik lain i. Benturan akibat ledakan bom

ii. Kontak dg mesin

d. Peristiwa mekanik lain

e. Mekanisme Panas i. Panas yg berlebihan

ii. Dingin yg berlebihan

f. Ancaman pada pernafasan i. Ancaman Mekanik Pernafasan

ii. Tenggelam / hampir tenggelam
iii. Pembatasan O2 - kekurangan tempat
iv. Confinement to O2 - Deficient Place

g. Paparan Bhn Kimia / Subst. lain i. Keracunan Bhn.Kimia / Subst.lain

ii. Bahan Kimia korosif
 ***TIPE INSIDEN
No Tipe Insiden Sub Tipe

h. Mekanisme spesifik yg lain menyebabkan cedera i. Paparan listrik / radiasi

ii. Paparan Suara / getaran
iii. Peparan Tek. Udara
iv. Paparan Gravitasi rendah

i. Paparan krn dampak cuaca

13 Infrastruktur / bangunan / benda a. Keterlibatan Struktur / Bangunan i. Daftar Struktur

Lain yg terpasang tetap ii. Daftar bangunan
iii. Daftar Furniture

b. Masalah i. Inadekuat
ii. Damaged / Faulty / Worn

14 Resource / manajemen organisasi a. Beban Kerja / Manajemen yg berlebihan

b. Ketersediaa / keadekuatan tt / Pelayanan

c. SDM

d. Ketersediaan / Keadekuatan Staf

e. Organisasi

f. Protokol / Kebijakan / SOP/ Guideline

g. Ketersediaan / Adequacy

15 Laboratorium / Patologi a. Pengambilan / Pick up

b. Transport

c. Sorting

d. Data entry

e. Processing

f. Verifikasi / Validasi

g. Hasil
 ****FAKTOR KONTRIBUTOR
FAKTOR KONTRIBUTOR KOMPONEN SUB KOMPONEN

1. EKSTERNAL / Luar RS
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan DepKes
c. Peraturan Nasional
d. Hub. Dg Organisasi Lain

2. ORGANISASI DAN MANAJEMEN Organisasi & Manajemen Struktur Organisasi, Pengawasan, Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar dan Tujuan & Misi, Penyusunan Fungs manajemen, Kontrak servis,
Tujuan sumber keuangan, pelayanan informasi, kebijakan diklat, Prosedur
& kebijakan, Fas dan perlengkapan, Manajemen Risiko, manajemen
K3, Quality Improvement

Administrasi Sistem Administrasi

Budaya keselamatan Attitude kerja, dukungan manajemen oleh seluruh staf

SDM Ketersediaan, Tingkat pendidikan & ketrampilan staf yg berbeda,

beban kerja yg optimal

Diklat Manajemen training /pelatihan /refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Disain dan bangunan Manajemen Pemeliharaan, penilaian ergonomik, fungsionalitas

Lingkungan Housekeeping, Pengawasan Lingk. Fisik, Perpindahan Pasien antar

Ruangan

Peralatan / Sarana / Malfungsi alat, Ketidaktersediaan, manajemen Pemeliharaan,

Prasarana Fungsionalitas, Disain & penggunaan serta maintenance alat
 ****FAKTOR KONTRIBUTOR

FAKTOR KONTRIBUTOR KOMPONEN SUB KOMPONEN

4. FAKTOR TIM Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yg setingkat

Kepemimpinan & tanggung jawab a. Kepemimpinan efektif

b. Job Desc. jelas

Respons thd insiden Dukungan peer group stlh insiden

5. FAKTOR PETUGAS Kompetensi a. Verifikasi kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan & Ketrampilan

Stressor fisik dan mental a. Motivasi

b. Stressor Mental : efek beban kerja = beban mental
c. Stressor Fisik : efek beban kerja = gangguan fisik

6. FAKTOR TUGAS Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP

b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & Akurasi hasil tes a. Tes tdk dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil tes

Faktor Penunjang dlm validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas

medis b. Kalibrasi

Disain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

 ****FAKTOR KONTRIBUTOR

FAKTOR KONTRIBUTOR KOMPONEN SUB KOMPONEN

7. FAKTOR PASIEN Kondisi Penyakit yg kompleks, berat, multi komplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga

Pengobatan Mengetahui risiko yg berhubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi

Hub. Staf dan Pasien Hubungan yg baik

8. FAKTOR KOMUNIKASI Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar Unit departemen

Komunikasi tertulis Ketidak lengkapan informasi

Rekomendasi / Solusi:
1. Jangka Pendek
2. Jangka Menengah
3. Jangka Panjang
 ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Merupakan metode analisis kualitatif utk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan: Dampak dan Probabilitas

Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko
1 Tdk Tidak ada cedera
signifikan
2 Minor Cedera ringan, mis: luka lecet
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate Cedera sedang (mis; luka robek), berkurangnya fungsi
motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel),
tidak berhubungan dg. Penyakit, setiap kasus yg
memperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas (mis; cacat, lumpuh), berkurangnya fungsi
motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (irreversibel),
tidak berhubungan dg. Penyakit
5 Katastrofik Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan penyakit
 ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Setelah Nilai Dampak dan Probabilitas diketahui masukkan dalam tabel
matriks Grading risiko utuk menghitung
skor risiko (= Dampak X Probability) dan mencari warna band risiko

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam

setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
 ** Skor Risiko : menentukan prioritas risiko
1. Tetapkan frekuensi
2. Tetapkan dampak pada baris arah kekanan
3. Tetapkan warna bands berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak

Skala Prioritas Bands Risiko:

biru (rendah/low), hijau (sedang/moderate), kuning (tinggi/ high) dan merah (sangat tinggi/ extreme)

** Bands Risiko : derajat risiko yg digambarkan 4 warna : (menentukan investigasi yg

akan dilakukan : biru dan hijau, investigasi sederhana
kuning dan merah investigasi komprehensif/ RCA

Warna Bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yg diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut kesamping kanan

Matriks Grading Risiko

Probabilitas Tdk Signifikan Minor Moderat Mayor Katastrofik
(1) (2) (3) (4) (5)
Sangat sering terjadi ( Tiap minggu/ bulan) moderate moderate Tinggi extreme extreme
(5)

Sering terjadi ( beberapa kali terjadi ) moderate moderate Tinggi extreme extreme
(4)

Mungkin terjadi ( 1 - < 2 kali/ tahun) rendah moderate Tinggi extreme extreme
(3)

Jarang terjadi (> 2 - < 5 kali/ tahun rendah rendah Moderate Tinggi extreme
(2)

Sangat jarang terjadi ( > 5 kali/ tahun) rendah rendah Moderate Tinggi extreme
(1)
***TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

Level Tindakan
Extreme Risiko extreme, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(sangat tinggi) membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direksi
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari.
Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian Top Manajemen.
Moderate Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana
(sedang) paling lama 2 minggu.
Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
thd biaya dan kelola klinis
Rendah (Low) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu.
Diselesaikan dengan Prosedur rutin