Imaturitas &

Prematuritas

Totok Utoro
Bagian Patologi Anatomik FK UGM

Blok Kesehatan Anak, 3 Desember 2007

1
 Magnitude of
the Problem

Di Amerika lebih kurang seper-

empat juta bayi dilahirkan cacat
(defek kelahiran) per tahun

1 di antara 50 kelahiran mengalami

anomali kongenital utama

1 di antara 100 kelahiran meng-

alami abnormalitas gen tunggal

1 di antara 200 kelahiran mengalami

abnormalitas kromosom penting

2
 Berat Badan Lahir dan
Umur Kehamilan

Bayi yang lahir sebelum waktunya

mempunyai morbiditas & mortalitas lebih tinggi
dari pada bayi aterm risiko imaturitas organ
dengan segala konsekwensinya:
- RDS
- transient hyperbilirubinemia (ikterus
sesaat)
3
 Berat Badan Lahir dan
Umur Kehamilan
Klasifikasi bayi berdasarkan berat badan
- Appropriate for gestational age (AGA)
- Small for gestational age (SGA)
- Large for gestational age (LGA)
Berdasarkan umur kehamilan
- Preterm: sebelum 37 minggu
- Post term: sesudah 42 mingg

4
 Prematuritas

Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

(pada umumnya berat badan < 2500 g
Penyebab terbanyak kedua (sesudah
anomali kongenital) mortalitas neonatal

5
 Prematuritas
Banyak penyebab persalinan
preterm dan prematuritas yang
juga menyebabkan fetal
growth restriction (FGR)
fetus rentan terhadap berbagai
macam komplikasi

6
fetal growth restriction
(FGR)
fetus rentan terhadap komplikasi
Hyaline membrane disease
(respiratory distress syndrome)
Necrotizing enterocolitis
Sepsis
Intra-ventricular hemorrhage
Long-term complication,
termasuk developmental delay
7
 Prematuritas
Faktor predisposisi untuk
terjadinya prematuritas:
1. Ketuban pecah awal (Preterm premature
rupture of placental membrane)
2. Infeksi intrauterin
3. Abnormalitas struktur uterus, cervix, dan
plasenta
4. Kehamilan ganda (multiple gestation)

8
1. Preterm, premature rupture of
placental membrane (PPROM)-1

30%-40% dari persalinan preterm /

prematur
Rupture of membrane (ROM) = ketuban
pecah awal pemajanan ruang amnion
PPROM sebelum 37 minggu
PROM sesudah 37 minggu

9
1. Preterm, premature rupture of
placental membrane (PPROM)-2

Faktor risiko PPROM: ibu perokok,

pernah persalinan preterm, perdarahan
per-vaginam
Prognosis fetal dan maternal tergantung
pada umur kehamilan (trimester II
prognosis dubia - infaust) dan profilaksis
terhadap infeksi
10
 2. Infeksi intrauterin - 1

Penyebab persalinan prematur baik dengan

membran utuh atau robek
25% dari seluruh kasus kelahiran prematur
Makin muda kehamilan makin tinggi frekwensi
infeksi intra-amniotik
Agen infeksi: Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis,
Trichomonas, gonorrhoea, Chlamydia
Histologik: chorioamnionitis, funisitis,dan villitis
11
 2. Infeksi intrauterin - 2

Dapat silent secara klinis, atau kultur negatif

Biasanya ada peningkatan sitokin (IL-6) atau
GCSF maternal
Sel-sel radang yang datang ke tempat radang
akan memicu persalinan preterm dengan 2
cara:
- Pelepasan kolagenase & elastase ROM
- Pelepasan prostaglandin induksi kontraksi
otot polos

12
 TORCH
Suatu komplek gejala dan tanda klinis
yang mirip satu sama lain, akibat infeksi
fetal / neonatal oleh berbagai
mikroorganisma:
- T toxoplasma
- R rubella
- C cytomegalovirus
- H herpes simplex virus
13
 TORCH
Untuk mengingatkan klinisi bahwa
pemeriksaan salah satu penyakit harus
diikuti oleh 3 yang lain (kemiripan)
O untuk others: syphilis, tbc, listeriosis,
leptospirosis, varicella-zoster virus, EBV,
mungkin perlu ditambah dengan HIV dan
B19 (human parvovirus)

14
 Torch
Complex

Children infected in
utero with toxoplasma,
rubella, CMV, or herpes
simplex virus show re-
markably similar effects.

15
 Others
SYPHILIS
Rhinitis: saddle nose
Skin: rhagade (cracks & fissures)
Visceral organs: pneumonia alba (pale
hypocrepitant lung)
Teeth: Hutchinson teeth & mulberry
molars
Bones: periostitis sabel been (saber
shin)
16
 Others
SYPHILIS
Eye: interstitial keratitis scars &
opaque blind
Nervous system:
- meningitis: convulsion, mild hydroce-
phalus, mental retardation
- Meningovascular syphilis: Hutchinson
triad deafness, interstitial keratitis,
notch incisor teeth
17
3. Abnormalitas uterus, cervix,
struktur plasenta
Fibroid uterus
Cervix inkompeten
Plasenta previa
Solutio placentae
(abruptio placentae)

18
 Prematuritas fetal growth
restriction (FGR) - 1
Prematur BB rendah SGA
Aterm kadang BB<2500 g
FGR = IUGR (intrauterine growth
retardation)
FGR mungkin lebih baik karena
menggambarkan patofisiologinya
USG ukuran janin: lingkar kepala,
lingkar perut, panjang lengan, dll
19
Prematuritas fetal growth
restriction (FGR) - 2
Faktor etiologik:
1. Fetal: gangguan kromosom,
kelainan kongenital, infeksi
kongenital
2. Placental: kromosom mosaik
3. Maternal:
- pre-eklamsia, hipertensi kronis
- narkotik, alkohol, merokok,
malnutrisi
20
 Etiologi FGR: 1. Fetal
Faktor yang secara intrinsik mengurangi pemampuan
pertumbuhan fetus selain suplai nutrien dari ibu
Yaitu gangguan kromosom (17% dari sampling, dan 66%
di antaranya ada malformasi), dalam bentuk triploidi
(7%), trisomi 16 (6%), trisomi 21(1%), trisomi 13 (1%),
berbagai delesi dan translokasi (2%)
Kemungkinan infeksi harus selalu dipikirkan pada FGR

21
 Etiologi FGR: 2. Placental
Insufisiensi uteroplasental (anomali vaskularisasi
umbilikal-plasental: artei tunggal, insersi funikulus
abnormal, hemangioma abruptio plasenta, plasenta
previa, trombosis & infark, infeksi, gestasi ganda
Kromosom mosaik (2% dari kehamilan hidup umur
9 -11 minggu)
Suatu akibat dari mutasi genetik yang menetap
yang timbul sesudah formasi zigot

22
 Kromosom Mosaik

A. General B. Terbatas plasenta C. Terbatas pada fetus

23
Etiologi FGR: 3. Maternal
Intrinsik
Penyakit vaskular: pre-eklamsia,
hipertensi kronis
Ekstrinsik
Obat / bahan kimia: narkotik, alkohol,
merokok, malnutrisi
Malnutrisi

24
IMATURITAS SISTEM ORGAN

Masalah besar yang dihadapi bayi

preterm, selain berat badan (SGA, small
for gestational age) juga:
- imaturitas fungsional, dan kadang
- imaturitas struktural berbagai organ
Imaturitas organ bersama-sama SGA
menghadapi kesulitan paling serius

25
 Imaturitas

maturitas bayi baru lahir morfologik &

fisiologik
Kematangan organ berbeda / bervariasi
dari hari (paru) sampai tahun (otak)

26
 Imaturitas
Sering sebagai penyebab utama kematian bayi
(terutama bayi prematur dini)

Perlu dipelajari imaturitas organ vital:

- paru
- ginjal
- hati
- otak

27
 PARU
Setengah umur fetus pembentukan sistem
percabangan perpipaan dari foregut trachea,
bronchi, bronchioli
Bulan ke 7 mulai pembentukan alveoli, mulai
dengan stadium glandular dengan epitel kuboid
dan banyak jaringan ikat intralobular
Minggu 26-32 perubahan epitel glandular
menjadi pipih epitel alveolar tipe I dan II
Paru lengkap umur 8 th

28
Schematic
Diagram of
Lung
Maturation

29
30
31
 PARU
Sel pelapis alveoli vetal tidak berubah menjadi
pneumocyte tipe I dan II sampai kehamilan akhir
Alveoli fetal berisi cairan amnion keluar saat
persalinan diganti udara karena surfaktan
Pada bayi imatur tidak mampu mengeluarkan
cairan mati jalan napas berisi sel-sel pipih
dan lanugo
Surfaktan menjaga supaya alveoli tetap terbuka
Surfaktan terdiri dari: beberapa fosfolipid, 75%
fosfatidilkholin (lecithin), dan 10% fosfatidil-
gliserol (muncul sesudah kehamilan minggu 36)

32
Changes in amniotic fluid composition during pregnancy

Surfaktan dilepaskan ke dalam cairan amnion sample amniocenthesis

untuk mengukur ratio lecithin sphyngomyelin maturitas paru (2:1)
33
Fosfatidilgliserol muncul sesudah minggu 35
 Retention of
amniotic fluid in
the lung of a
premature newborn

Incompletely expanded lung,

contains squames (arrows)
consisting squamous epithelial
cells shed into the amniotic fluid
from the fetal skin.

34
Komplikasi fetal growth
restriction (FGR)
Hyaline membrane disease
(respiratory distress syndrome)
Necrotizing enterocolitis
Sepsis
Intra-ventricular hemorrhage
Long-term complication,
termasuk developmental delay

35
Respiratory Distress Syndrome

Nama lain: Hyaline membrane disease

Pada neonatus menggambarkan defisiensi
surfaktan
Mortalitas keseluruhan: 15%
Sepertiga neonatus dengan umur kehamilan
< 30 minggu meninggal

36
 Hyalin
Pato- Mem-
gene- brane
sis di-
RDS sease

37
The Lung in RDS of the Neonate

Atelektasis alveoli dan dilatasi duktus alveolaris

dilapisi membran hialin kaya fibrin (panah) 38
 The Lung in RDS of the Neonate

There is alternating atelectasis and dilatation of the alveoli

Note the eosinophilic thick hyaline membrane
lining the dilated alveioli 39
 Komplikasi RDS

Perdarahan otak intraventrikular

Vena di daerah periventrikular berdinding tipis
mudah robek
Paten Ductus Arteriosus
left to right shunt gagal jantung kongestif
perlu koreksi duktus
Enterokolitis Necrotikans
Ischemia mukosa intestinal nekrosis
kolonisasi bakteri Clostridium difficile
Lesi: enterokolitis pseudomembranosa, sampai
gangren dan perforasi
40
 Komplikasi RDS

Displasia bronkhopulmonar
Umumnya pada bayi <1500g dengan respirator
toksisitas oksigen hipoksia, asidosis, keter-
gantungan oksigen, gagal jantung kanan
Mikroskopik: hiperplasi epitel bronkus, metaplasi
di bronki dan bronkioli, atelektasis, edema
interstitial, dan penebalan membrana basalis
alveoli

41
Intraventricular Hemorrhage in the
premature infat with RDS

42
 Ginjal
Pada bayi prematur dini pembentukan glomeruli
belum lengkap glomeruli primitif zona
subkapsular organoid (dengan epitel kuboid)

Glomeruli yang lebih dalam terbentuk lebih

sempurna dapat/mampu menyokong fungsi
ginjal survival

43
44
Normal Glomerulus

45
Schematic representation of a glomerular lobe

46
 Normal Glomerulus
Single
glomerular
loop
The entire outer aspect of the GBM
(peripheral loop and stalk) is covered
by the podocyte (visceral epithelial cells)
foot processes

The outer portion of the fenestrated

endothelial cells are in contact with
the inner surface of the GBM

The central part is in contact with the

mesangial cells and adjacent
mesangial matrix
47
Enterokolitis
Necrotikans

Seluruh usus halus

menggembung dengan
bagian dinding yang
menipis yang dapat
mengalami perforasi
(panah)

48
Enterokolitis
Necrotikans

Daerah kongestif tam-

pak sebagai infark
hemoragik dan nekro-
sis transmural
Tanda panah menun-
jukkan pneumatosis
intestinalis (gelembung
gas submukosa)

49
 HATI
Pada bayi prematur ukurannya relatif besar
Fungsi liver kurang dibanding ukuran atau
maturitasnya
Banyak fungsi hati yang tak dapat dipenuhi
(tidak adekwat)
Hampir setiap bayi baru lahir terutama BBLR
mengalami perioda sesaat icterus fisiologik pada
minggu pertama kehamilan terjadi karena
penghancuran eritrosit fetal dan fungsi
ekskretorik empedu sel hati tidak adekwat
50
 OTAK
Belum berkembang penuh pada bayi prematur
dini
Permukaan masih halus, tidak seperti pada
dewasa
Substansi otak lunak, gelatinous, mudah hancur
Mielinisasi serabut syaraf masih belum lengkap
Pusat otak yang vital sudah cukup berkembang
bahkan pada bayi immatur cukup dapat
memelihara fungsi CNS

51
 OTAK
Homeostasis belum sempurna kesulitan
memelihara:
- batas temperatur normal yang konstan
- pengendalian vasomotor jelek
- respirasi tak teratur
- kelumpuhan (kelemahan) otot
- sedikit keringat

52
 Apgar Score
Penetapan maturitas neonatal secara klinis
dapat ditentukan pada menit 1 dan 5 pos-partum
Parameter yang dipakai diperkenalkan oleh
Virginia Apgar Apgar score
Makin tinggi angka penilaian (score) makin baik
kondisi klinisnya
Apgar 1 menit index asfiksia perlu bantuan
ventilasi atau tidak
Apgar 5 menit kerusakan neurologik persisten
- BB<2000g, AS:9 MR<5%
- AS:3 MR 80%
53
APGAR Score

54
 RESUME
Organ Immaturity is a Cause of Neonatal
Problem
RDS of the Newborn Reflects a Deficiency
of Surfactant

55