DOLOR EN PEDIATRA

Mitos del Dolor en nios:

Es menos perceptible,
Es ms tolerable,
Deja escaso o nulo registro en la memoria,
Son ms sensibles a los efectos adversos de los
analgsicos
Tienen un riesgo especial de adquirir adiccin a
los narcticos
Definicin

"Una sensacin desagradable y una

experiencia emocional asociada con dao
actual o potencial de los tejidos o descrito en
trminos de tal dao

Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor

DESARROLLO EVOLUTIVO DEL DOLOR
EN EL FETO
7 semana de edad gestacional (sEG): aparecen receptores
sensoriales cutneos en regin perioral.
20 sEG: receptores sensoriales cutneos en superficies de
piel y mucosas.
20-24 sEG: se establecen conexiones tlamo-corticales
sinpticas.
28 sEG: ocurren periodos definidos de sueo quieto, sueo
activo y vigilia.
30 sEG: mielinizacin de las vas del dolor en tronco
cerebral y tlamo, poco despus en tractos nerviosos
espinales
DESARROLLO EVOLUTIVO DEL DOLOR
EN EL FETO
En el desarrollo fetal temprano, existe inervacin perifrica y conexiones al
sistema nervioso central a nivel de las clulas de las astas dorsales de la
mdula espinal.
En el tercer trimestre, el feto tiene mielinizadas las vas nerviosas bsicas
necesarias para completar la transmisin sinptica del dolor hacia el nivel de
la neocorteza.
En recin nacidos (RN) prematuros menores de 30 sEG se han registrado
componentes corticales de potenciales evocados auditivos y visuales.
La piel del RN tiene una densidad de terminaciones nerviosas nociceptivas
mayor que la piel del adulto.
En el RN los estmulos olfatorios y tctiles causan cambios detectables en el
EEG.
 El recin nacido tiene los
componentes anatmicos y
funcionales para la percepcin del
dolor y se postula que los
procedimientos dolorosos pueden
tener efectos prolongados en su
desarrollo neurolgico y
psicosocial.
 Durante el parto as como en respuesta al estrs fetal y neonatal se
liberan opioides endgenos (encefalinas y endorfinas).
En RN pretrmino (RNPT) y a trmino (RNT) sometidos a pinchazo del
taln o circuncisin hay gran aumento de la frecuencia cardiaca y
presin arterial durante y despus del procedimiento.
En RN despiertos la intubacin endotraqueal causa disminucin
importante de pO2 transcutnea y aumento en PA y P intracraneal.
En RNPT que se encuentran con ventilacin mecnica, la fisioterapia
respiratoria y la succin endotraqueal producen aumentos
significativos de noradrenalina y adrenalina plasmticas.
En RNPT y RNT sometidos a ciruga con mnima anestesia hay aumento
marcado de catecolaminas, hormona de crecimiento, glucagon,
cortisol, aldosterona y supresin de insulina, siendo el estmulo
nociceptivo el responsable de la respuesta masiva de estrs.
 El sistema hipotlamo-hipofisiario-suprarrenal (HHS) del RN es
altamente reactivo y sensitivo a agentes estresores intensos como
muestreo sanguneo y circuncisin.
El aumento del cortisol est asociado con cunto llora el beb y al
concluir el estmulo rpidamente retorna a su nivel basal.
En RN los procedimientos dolorosos fueron seguidos por periodos
prolongados de sueo no REM y el pinchazo en el taln puede alterar
el ciclo sueo-vigilia.
La evidencia muestra que la actividad marcadamente nociceptiva
constituye una forma fisiolgica y quiz psicolgica de estrs, y que la
mielinizacin completa no es necesaria para la percepcin del dolor.
Fisiopatologa del Dolor
En el RN, las vas neurosensoriales
necesarias para la transmisin
nociceptiva estn anatmica y
funcionalmente intactas.
En el neonato, como en el adulto, las
fibras C no mielinizadas transmiten la
informacin nociceptiva perifrica. La
transmisin nerviosa en fibras A-delta
incompletamente mielinizadas est
retardada, no bloqueada, hasta que la
mielinizacin se complete
postnatalmente.
Fisiopatologa del Dolor

Las vas del dolor se desarrollan continuamente

durante la niez produciendo un refinamiento de las
modalidades sensoriales y conexiones corticales
dentro del sistema lmbico y las reas afectivas y
asociativas de la corteza frontal, parietal y la nsula.
Entre los 8 meses y los 2 aos de edad se produce un
exceso sinptico en los lbulos frontales (lugar del
procesamiento inhibitorio cognitivo). El hipocampo -
sitio de regulacin emocional- no se desarrolla
totalmente hasta los 6 aos de edad.
Fisiopatologa del Dolor
Fisiopatologa del Dolor
Fisiopatologa del Dolor
La lesin de los tejidos induce una actividad en receptores
especializados y vas nerviosas que pueden desembocar en
dolor, pero esa actividad nerviosa puede ser modificada
antes de que la informacin llegue al cerebro. La
actividad de las vas nerviosas perifricas no conductoras
de dolor pueden inhibir los efectos de la actividad de las
vas conductoras a nivel raqudeo. Asimismo, la actividad
de los nervios centrales que descienden del cerebro
pueden inhibir la actividad causada por lesin de los
tejidos a niveles raqudeos.
Fisiopatologa del Dolor
Entonces, el dolor depende no slo del origen concreto
del dao fsico sino tambin de las interacciones
complejas entre las vas nerviosas conductoras y no
conductoras as como de la actividad inhibitoria de los
sistemas centrales descendentes. Por tanto, la mdula
espinal suministra un sistema complejo de "barreras" que
refuerzan o interceptan las seales dolorosas. Sin
embargo, la falta de un control inhibitorio bien
desarrollado en el neonato y el lactante puede resultar en
respuestas hiperalgsicas exageradas a los estmulos
aferentes.
Desarrollo secuencial del entendimiento
del dolor en los nios
Evaluacin Clnica del dolor

La evaluacin del dolor en el lactante necesariamente es

indirecta e incluye:
La observacin del llanto,
Expresin facial,
Respuestas autonmicas y
Actividad conductual o motora.
La expresin facial es el indicador ms vlido de dolor en
neonatos y lactantes.
Evaluacin Clnica del dolor

Desde los 6 meses ocurre la conducta

anticipatoria manifestada por la postura y el
movimiento protector de la extremidad.
Los preescolares de 3 a 7 aos son capaces de
describir algunos aspectos de la localizacin,
intensidad y calidad del dolor.
Evaluacin Clnica del dolor

Los nios de 8 aos o ms pueden utilizar las

escalas analgicas visuales estndar de color.
Evaluacin Clnica del dolor

En los escolares los mtodos de autoregistro del dolor

utilizando escalas de puntaje para su intensidad tambin
han probado ser particularmente tiles, y correlacionan
bien con los puntajes simultneos de sus padres.
Evaluacin Clnica del dolor
En los adolescentes, los aspectos
emocionales y psicolgicos en la
experiencia del dolor son ms
probables de ser expresados en el
autoregistro del dolor. Debido a
que su conducta es ms reprimida,
y en ausencia de una herramienta
validada de evaluacin del dolor
especfica para las necesidades de
los adolescentes, puede ser de
ayuda utilizar un instrumento ms
comprensivo de autoregistro.
Signos del comportamiento que indican
dolor en nios
Enfoque no farmacolgicos para el
manejo del dolor en nios
Enfoque no farmacolgicos para el
manejo del dolor en nios
Grupo edad Tcnicas
Infante Apaciguador-Fajamiento-Confortador tctil-Msica

Soplar burbujas - juguetes de aparicin repentina -

2. ao (Toddler)
Mirar por caleidoscopio - Libros - televisin o videos

Imaginacin de superhroe o historia contada- soplar

para alejar el dolor - Buscar objetos en dibujos - Mirar
Preescolar
por caleidoscopio - Guante mgico que evita el dolor -
Libros - Televisin o videos.

Guante mgico - Interruptor del dolor - Soplar burbujas

Escolar
- Televisin o videos - Ensayo conductual (Teatro).

Transferencia tctil - Modelador - Televisin o videos

Adolescente
Imaginacin - Conteo o numeracin.
Farmacologa segn el desarrollo

Debido a que la farmacocintica y la farmacodinamia de los analgsicos

varan con la edad, los neonatos y nios pequeos responden a los frmacos
en forma diferente a los nios mayores y adultos.
La vida media de eliminacin de la mayora de analgsicos es prolongada en
neonatos y nios pequeos debido a sus sistemas enzimticos hepticos
inmaduros. La depuracin de analgsicos tambin puede ser variable en
estos nios.
El flujo sanguneo renal, el flujo plasmtico renal, la filtracin glomerular y
la secrecin tubular aumentan dramticamente en las primeras semanas y
alcanzan los valores del adulto entre los 3 a 7 meses de edad.
Farmacologa segn el desarrollo

La depuracin renal de analgsicos frecuentemente es mayor

en preescolares que en adultos, mientras que en los infantes
prematuros tiende a ser reducida.
Tambin hay diferencias relacionadas con la edad y la
composicin corporal y la unin a protenas plasmticas. El
agua corporal total como fraccin del peso corporal es mayor
en neonatos, y en ellos -debido a las concentraciones sricas
disminuidas de albmina y glicoprotena alfa 1 cida-, la
unin a protenas para algunos frmacos es menor,
resultando en altas cantidades de frmaco libre, no ligado.
Estrategia Analgsica
Frmacos para el dolor
Medicaciones
Usadas para
el dolor en
nios
 Es un analgsico y antipirtico no
Analgsicos opioide generalmente seguro.
No Opiodes Las concentraciones plasmticas de
10-20 ug/ml estn asociadas con
Paracetamol analgesia y antipiresis.
La dosis oral recomendada es 10-15
mg/Kg cada 4 horas.
 Cuando se da por va rectal las concentraciones
plasmticas teraputicas son alcanzadas con dosis
Analgsicos nica rectal de 30-35 mg/Kg, con pico mximo a
No Opiodes los 45-70 minutos. Debido a que la depuracin es
prolongada con estas dosis rectales grandes, el
intervalo de dosificacin debe ser extendido a 6-8
Paracetamol horas en nios.
Aunque dosis nicas de 10 mg/Kg va oral o 20
mg/Kg va rectal producen concentraciones
plasmticas seguras en neonatos a trmino y
pretrmino, actualmente se conoce poco acerca
de la dosis diaria mxima para uso ms
prolongado.
 La toxicidad del paracetamol puede ocurrir con
dosis nicas grandes o excesivas acumulativas en
Analgsicos el transcurso de los das. La dosis oral diaria
No Opiodes mxima recomendada es 60 mg/Kg en infantes y
90 mg/Kg en nios.
Paracetamol Basados en la extrapolacin de los datos
farmacocinticos, la dosis diaria neonatal mxima
tiene un rango de 30-40 mg/Kg, pero esta cifra
debera ser considerada como provisional.
Las sobredosis de paracetamol han sido asociadas
con insuficiencia heptica fulminante en infantes
y nios. La fiebre y la deshidratacin pueden ser
factores de riesgo para injuria heptica.
 Son usados ampliamente para el tratamiento del
dolor y fiebre en nios.
Analgsicos La dosis recomendada de ibuprofeno es 8-10
No Opiodes mg/Kg cada 6 horas.
Para nios sometidos a ciruga, los AINEs pueden
AINEs proveer buena analgesia con un bajo perfil de
efectos adversos. En diversos estudios de ciruga
mayor, los AINEs redujeron los requerimientos de
opioides en un 35-40% y por tanto disminuyeron
sus efectos adversos como nusea y sedacin.
 Aunque los AINEs pueden ser tiles en el post-
operatorio, ellos no deberan ser usados como
Analgsicos excusa para retirar los opioides en pacientes con
No Opiodes dolor intenso.
El ketorolaco es un AINE administrado por va
AINEs parenteral, y es una alternativa til en el
tratamiento del dolor agudo moderado a severo,
en particular cuando los pacientes son incapaces
de deglutir medicaciones orales. La dosis
recomendada es 0,5 mg/Kg IV IM cada 6 horas
hasta un mximo de 5 das; dosis ms bajas
pueden ser igualmente efectivas.
 Los efectos adversos de los AINEs
Analgsicos incluyen complicaciones
No Opiodes gastrointestinales, disfuncin renal y
hemostasia disminuida.
AINEs La injuria renal debida al uso del
ibuprofeno en corto tiempo en nios
euvolmicos tambin parece ser
bastante rara; el riesgo renal es
aumentado por hipovolemia o
disfuncin cardiaca.
Analgsicos Opiodes

Son usados para tratar varios tipos de dolor agudo y crnico en infantes
y nios, sobre todo en casos de dolor moderado y severo tales como el
del postoperatorio, el de la crisis de anemia por clulas falciformes y el
del cncer.
Pueden ser administrados por va oral, rectal, oral transmucosa,
subcutnea, intramuscular, intravenosa, epidural y subaracnoidea.
Tradicionalmente los infantes y nios pequeos han sido subdosificados
con opioides por el temor de efectos adversos respiratorios
significativos. Con un entendimiento apropiado de su farmacocintica y
su farmacodinamia, los nios pueden recibir alivio efectivo del dolor y
el sufrimiento con un buen margen de seguridad.
Aspectos prcticos de la prescripcin de Opiodes
Los analgsicos no opioides tienen un techo. Los opioides no lo tienen.
La dosificacin debe ser individualizada y titulada. No hay una dosis correcta para cualquier
nio.
La dosis correcta es la que alivia el dolor con un buen margen de seguridad.
La dosificacin debe ser ms cautelosa en infantes pequeos, en pacientes que tienen
enfermedades coexistentes que aumentan riesgo de disminucin de depuracin del frmaco, y
con administracin concomitante de sedantes.
Anticipar y tratar los efectos adversos perifricos, incluyendo estreimiento, nusea y prurito.
Dar dosis a suficiente frecuencia para prevenir el regreso del dolor severo antes de la siguiente
dosis.
Con la dosificacin de opioides por ms de 1 semana, disminuir gradualmente para evitar los
sntomas de retiro.
Cuando se conviertan las dosis entre oral y parenteral, usar las tasas de potencia adecuadas.
Situaciones Mdicas que se asocian a un mayor riesgo
de Complicaciones Cardio-respiratorias despus de la
administracin de Opioides o Sedantes.
Nios menores de 3 meses de edad.
Lactantes prematuros menores de 60 semanas de edad
desde la concepcin.
Historia de apnea o control alterado de la respiracin.
Enfermedad cardio-respiratoria.
Inestabilidad hemodinmica.
Compromiso de conciencia, letargia.
Compromiso de las vas respiratorias.
Opioides Menores: Codena
La codena es el principal opioide leve y ha estado disponible para el tratamiento de los nios
por muchos aos en diversos pases, aunque paradjicamente el archivo de ensayos clnicos
de codena en nios es escaso. Su efecto analgsico est claramente establecido, pero no lo
estn el intervalo de dosificacin ptima y la duracin de la administracin.
Opiodes Mayores: Morfina
La morfina es el medicamento de eleccin para controlar el dolor severo en la
mayora de los nios, y es el patrn por el que se miden las propiedades
analgsicas de otros frmacos. Est incluida en la Lista Modelo de
Medicamentos Esenciales de la OMS. Tiene una potencia analgsica siete veces
mayor que la codena y diez veces mayor que la meperidina; la duracin
promedio de su efecto es de 3-4 horas. Puede emplearse por va oral, rectal,
subcutnea, intravenosa, epidural e intratecal.
La morfina libera histamina y tiene propiedades de vasodilatacin, por lo cual
se debe evitar en los pacientes hemodinmicamente inestables. Puede
utilizarse pero con gran precaucin en pacientes con lesin cerebral, presin
intracraneal aumentada, epilepsia, asma, enfermedad grave heptica o renal,
abdomen agudo, arritmias cardiacas, enfermedades endocrinas.
Opiodes Mayores: Morfina

Precauciones:
Fracaso renal:
FG 10-50 ml/min > reducir dosis 25%
FG < 10 ml/min > reducir dosis 50%
Insuficiencia heptica
Interacciones:
Morfina > ++++ Anticoagulantes orales y relajantes musculares
Ritonavir y amitriptilina > ++++ [morfina]/plasma
Opiodes Mayores: Morfina
Opiodes Mayores: Fentanilo
80 veces mas potente que la morfina
Farmacologia
Alta liposolubilidad > V1/2 tras dosis bolo 1-1,5 h, y hasta 12 horas tras administracin
en perfusin continua.
Interacciones
Aumentan [fentanilo]/plasma: inhibidores de la proteasa, macrlidos, antifngicos
imidazlicos.
Reduce [fentanilo]/plasma: fenitona
Efectos Secundarios:
Hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, diabetes, pancreatitis aguda, miastenia
gravis, disfunciones heptica y renal.
Opiodes Mayores: Fentanilo

Vas de Administracin

Intravenosa/ subcutnea:
Dosis bolo: 1 mcg/kg/dosis. Inyeccion rapida bolo iv > rigidez toracica. Ritmo
ideal de infusin de dosis bolo iv en 3-5 minutos (EN EDAD NEONATAL 10 MINUTOS
POR RIESGO DE RIGIDEZ TORACICA).
Conviene tener preparada Naloxona
Perfusin continua: 0,5-1 mcg/kg/h
Intranasal: 1 mcg/kg/dosis
Bucal: 10-15 mcg/kg/dosis