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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS

FACULDADE DE MEDICINA

INFARTO AGUDO DO
MIOCRDIO COM
SUPRADESNIVELAMENTO
DE SEGMENTO ST
JLIO CSAR BARBOZA LIMA
LUS ROGRIO MLLER
MRCIO FELIPE SALES
RAYANA CRUZ
CASO CLNICO - HGE

09/03/2017

CAS, SEXO MASCULINO, 51 ANOS,

HIPERTENSO, TABAGISTA, PROVENIENTE DA UPA


TRAPICHE, APRESENTANDO HISTRIA DE

PRECORDIALGIA H CERCA DE 5 HORAS, COM

IRRADIAO DA DOR PARA MSE.


EXAMES REALIZADOS: ECG
MARCADORES DE NECROSE
MIOCRDICA

09/03/17:

CPK: 436 VR: 26-190

CKMB: 44.5 VR: 0.0-25.0


CATETERISMO
PRINCIPAIS ALTERAES
ELETROCARDIOGRFICAS COMPATVEIS
COM ISQUEMIA

ECG

Elevao do
Elevao do Elevao do
segmento ST 0,1
segmento ST segmento ST
mV do ponto J, em 2
em V2 ou V3 em V2 ou V3
ou mais derivaes
contguas

0,2 mV em 0,25 mV
homens com em homens 0,15 mV
40 anos ou com menos em mulheres
mais de 40 anos
PRINCIPAIS ALTERAES
ELETROCARDIOGRFICAS COMPATVEIS
COM ISQUEMIA

Onda T hiperangulada
(apiculada), pode indicar
fases muito precoces de
IAM, necessitando de
monitorizao contnua
com ECG seriado
PRINCIPAIS ALTERAES
ELETROCARDIOGRFICAS COMPATVEIS
COM ISQUEMIA
Derivaes precordiais direitas
de ST em V3R a V6R
derivaes
perifricas
1/3 evolui com infarto de VD
Eletrocardiogrfico ou com manifestaes
Infarto inferior clnicas
(coronria D)

Acomentimento de VD
Presente em V4R na maioria dos IAM de VD
de ST 1mm em
derivao precordial (D)
RELAO DE DERIVAES NO ECG COM A
PAREDE ACOMETIDA
LOCALIZAO ELETROCARDIOGRAMA
Anterosseptal V1, V2 e eventualmente V3
Anterior V1 a V4
Anterolateral V5 V6, I e aVL
Lateral alta I e aVL
Inferior II, III e aVF
Inferolateral II, III e aVF + V5 v6
Posterior de VE Infra ST em V1-V2-V3 e supra
ST em V7, V8, V9
Ventriculo direito II, III e aVF, supra ST em V3R
e V4R
QUADRO CLNICO DO IAM DE VE E VD
FATORES DESENCADEANTES
EMOO, ESFORO
AUMENTO DA DEMANDA DE O2

PERIODICIDADE CIRCADIANA
PICO ENTRE 6:00 E 12:00H

CARACTERSTICA DA DOR
TIPO, LOCAL, IRRADIAO
QUADRO CLNICO DO IAM DE VE E VD

IDOSOS E DIABTICOS SINTOMAS DE


DISFUNO VENTRICULAR AGUDA INCLUINDO
SNCOPE

OUTROS SINTOMAS
FRAQUEZA, SUDORESE, NAUSEAS, VMITOS,
ANSIEDADE E SENSAO DE MORTE IMINENTE,
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Distrbios
Pericardite Gastrontestina
is

Disseco
Embolia
artica
pulmonar
aguda
CLASSIFICAO CLNICA DE KILLIP

KILLIP 1: SEM EVIDNCIA DE CONGESTO PULMONAR

KILLIP 2: ESTERTORES PULMONARES, DISTENSO VENOSA JUGULAR


OU TERCEIRA BULHA

KILLIP 3: EDEMA PULMONAR

KILLIP 4: CHOQUE CARDIOGNICO

REGADAS BT, SCHNEIDER R, YUNES E. CHOQUE CARDIOGNICO.


REVISTA HOSPITAL UNIVERSITRIO PEDRO ERNESTO. 2009;8(2 ):28-36
TRATAMENTO INICIAL
EM SALA DE EMERGNCIA COM ACESSO IMEDIATO AO
DESFIBRILADOR;
MEDIDAS GERAIS:
REPOUSO;
OXIGNIO POR CATETER NASAL SE SO2 < 90%, DISPNIA OU
INSUFICINCIA CARDACA;
MONITORAMENTO: OXIMETRIA, MONITOR CARDACO;
REALIZAR 2 ACESSOS VENOSOS;
EXAMES COMPLEMENTARES (HEMOGRAMA, COAGULOGRAMA,
NA, K, MG, UREIA, CREATININA. GLICEMIA;
RADIOGRAFIA DE TRAX.
TRATAMENTO INICIAL

PACIENTES QUE INICIALMENTE


J SE APRESENTAM COM ACHADOS
DE GRAVIDADE DEVEM SER TRATADOS IMEDIATAMENTE, TAIS COM
EDEMA PULMONAR AGUDO.
INSTABILIDADE HEMODINRNICA/RESPIRATRA: HIPOTENSO,
HIPOXERNIA, M PERFUSO PERIFRCA.

TAQUICARDIA VENTRICULAR SUSTENTADA.


TAQUICARDIA PERSISTENTE OU OUTRAS TAQUIARRITMIAS COM
INSTABILIDADE, P. EX., FIBRILAO ATRIAL.

BLOQUEIO AV DE ALTO GRAU.


TRATAMENTO INICIAL

AAS: SOLICITAR AO PACIENTE MASTIGAR 165 325MG;


ANTAGONISTAS DO ADP: TROMBLISE FARMACOLGICA
CLOPIDOGREL (ATAQUE C/ 300MG E MANUTENO 75MG/DIA).

INTERVENO CORONARIANA PERCUTNEA (ICP):


- CLOPIDOGREL (ATAQUE DE 600 MG, MANUTENO: 75 MG, 1X DIA).
- PRASUGREL (ATAQUE DE 60 MG, MANUTENO: 1OMG, 1 X DIA).
- TICAGRELOR (ATAQUE DE 180 MG, MANUTENO: 90 MG, 2X DIA).
TRATAMENTO INICIAL

ANTICOAGULAO:

HEPARINA NO FRACIONADA, ENOXAPARINA,


FONDAPARINUX OU BIVALIRUDINA:
PARA ICP:
HEPARINA NO FRACIONADA OU BIVALIRUDINA;

PARA PACIENTES TRATADOS COM FIBRINOLTICOS:


ENOXAPARINA ESCOLHA, MAS FONDAPARINUX CAUSA
MENOS SANGRAMENTO. HEPARINA NO FRACIONADA
UMA OPO.
TRATAMENTO INICIAL

REPERFUSO CORONARIANA:
ICP PRIMRIA: MELHOR TRATAMENTO SE O TEMPO ENTRE O
PRIMEIRO CONTATO MDICO E O PROCEDIMENTO FOR < 90 MIN;

NO PR-HOSPITALAR OU EM CENTROS SEM HEMODINMICA,


CONSIDERE LEVAR OU TRANSFERIR O PACIENTE PARA UM CENTRO
COM ICP SE O TEMPO ENTRE O PRIMEIRO CONTATO MDICO E O
INCIO DA INTERVENO FOR < 120 MIN;

TROMBOLTICOS:
ESTREPTOQUINASE, ALTEPLASE (T-PA), RETEPLASE (RT-PA) OUTNK-
TPA (TECNETEPLASE). ESTES DEVEM SER PRESCRITOS EM TEMPO < 30
MIN DA CHEGADA DO PACIENTE AO SERVIO DE EMERGNCIA.
TRATAMENTO IMEDIATO

OXIGNIO:
- FUNDAMENTO:
LIMITA A LESO MIOCRDICA ISQUMICA; REDUZ A
INTENSIDADE DE ELEVAO DO SEGMENTO ST. EFEITO SOBRE
MORBIMORTALIDADE DESCONHECIDO.

- DOSE E ADMINISTRAO:
O2 VIA MSCARA OU CNULA NASAL A 2-4 L/MIN;
DEVE-SE ADMINISTRAR O2 A TODOS OS PACIENTES COM SO2
< 90% POR PERODO INDEFINIDO;
APS O DIAGNSTICO NAS PRIMEIRAS 3-6 HORAS EM TODOS
OS PACIENTES.(CLASSE IIA, NVEL DE EVIDNCIA C).
TRATAMENTO IMEDIATO

AAS:
- FUNDAMENTO:
INIBE IRREVERSIVELMENTE A COX E A PRODUO DE
TROMBOXANE A2, IMPEDINDO A AGREGAO
PLAQUETRIA, A REOCLUSO CORONRIA E A
RECORRNCIA DE EVENTOS APS A TERAPIA FIBRINOLTICA

- DOSE E ADMINISTRAO:
ADMINISTRAR 200 MG VO AMASSADOS OU PARA MASTIGAR PARA
TODOS OS PACIENTES. CONTINUAR COM DOSE DIRIA DE 100 MG
INDEFINIDAMENTE APS O IAM (CLASSE I, NVEL DE EVIDNCIA A);
DOSE DIRIA DE AAS DEVE SER MANTIDA INDEFINIDAMENTE (75-
162MG) APS IAM PARA TODOS OS PACIENTES SEM HISTRIA DE
HIPERSENSIBILIDADE TIPO I VERDADEIRA (CLASSE I, NVEL A).
TRATAMENTO IMEDIATO

AAS:
- OBSERVAES:
NOS CASOS DE CONTRAINDICAES (LCERA PPTICA ATIVA,
HEPATOPATIA GRAVE, DESORDENS HEMORRGICAS),
HIPERSENSIBILIDADE OU NO RESPONSIVIDADE ASPIRINA PODE-SE
USAR TICLOPIDINA (CLASSE IIB) OU CLOPIDOGREL (CLASSE IIA, NVEL
C).
TRATAMENTO IMEDIATO

NITROGLICERINA E NITRATOS:
- FUNDAMENTO:
OS NITRATOS DILATAM (MECANISMO MEDIADO POR XIDO NTRICO) AS ARTRIAS
CORONRIAS, O LEITO VASCULAR PERIFRICO E OS VASOS DE CAPACITNCIA
VENOSA. REDUZEM A DOR ISQUMICA ASSOCIADA ISQUEMIA CORONRIA,
EMBORA NO SUBSTITUAM A ANALGESIA COM NARCTICOS.
- DOSE E ADMINISTRAO:
DINITRATO DE ISOSSORBIDA (ISORDIL) 5MG SL, PODENDO SER REPETIDO EM AT
3 DOSES COM INTERVALOS DE 5-10 MINUTOS CASO PERSISTA A DOR ANGINOSA.
EVITAR AS PREPARAES DE LIBERAO LENTA NAS PRIMEIRAS HORAS PS-IAM
PELA LABILIDADE HEMODINMICA DOS PACIENTES.
NITROGLICERINA SPRAY (NITRONAL) 2 DOSES MEDIDAS SL OU NA LNGUA.
NITROGLICERINA IV (TRIDIL) 25-50 MG ADMINISTRADO EM BOMBA INFUSORA.
MONONITRATO DE ISOSSORBIDA (MONOCORDIL) 10 MG, DILUDOS NA
INFUSOCONTNUA DE 2,5 MG/KG/DIA. DILUIO PADRO: 3 AMP EM 100ML
SG5% EADMINISTRAR EM BOMBA INFUSORA A 33 ML/H A CADA 8 HORAS.
TRATAMENTO IMEDIATO

NITROGLICERINA E NITRATOS:
- FUNDAMENTO:
OS NITRATOS DILATAM (MECANISMO MEDIADO POR XIDO NTRICO) AS ARTRIAS
CORONRIAS, O LEITO VASCULAR PERIFRICO E OS VASOS DE CAPACITNCIA
VENOSA. REDUZEM A DOR ISQUMICA ASSOCIADA ISQUEMIA CORONRIA,
EMBORA NO SUBSTITUAM A ANALGESIA COM NARCTICOS.
- DOSE E ADMINISTRAO:
DINITRATO DE ISOSSORBIDA (ISORDIL) 5MG SL, PODENDO SER REPETIDO EM AT
3 DOSES COM INTERVALOS DE 5-10 MINUTOS CASO PERSISTA A DOR ANGINOSA.
EVITAR AS PREPARAES DE LIBERAO LENTA NAS PRIMEIRAS HORAS PS-IAM
PELA LABILIDADE HEMODINMICA DOS PACIENTES.
NITROGLICERINA SPRAY (NITRONAL) 2 DOSES MEDIDAS SL OU NA LNGUA.
NITROGLICERINA IV (TRIDIL) 25-50 MG ADMINISTRADO EM BOMBA INFUSORA.
MONONITRATO DE ISOSSORBIDA (MONOCORDIL) 10 MG, DILUDOS NA
INFUSOCONTNUA DE 2,5 MG/KG/DIA. DILUIO PADRO: 3 AMP EM 100ML
SG5% EADMINISTRAR EM BOMBA INFUSORA A 33 ML/H A CADA 8 HORAS.
INTERVENO CORONARIANA
PERCUTNEA (ICP)
INDICAES:
- ICP PRIMRIA:
SINTOMAS ISQUMICOS POR MAIS DE 12HS;
PACIENTES COM CONTRAINDICAO FIBRINLISE
FARMACOLGICA, INDEPENDENTE DO TEMPO QUE
EVENTUALMENTE SEJA PERDIDO (> 120 MIN);
ENTRE 12 E 24 HORAS DO INCIO DOS SINTOMAS, SE
HOUVER PERSISTENCIA DA ISQUEMIA;
PACIENTE COM CHOQUE CARDIOGNICO OU GRAVE
INSUFICINCIA CARDACA AGUDA, INDEPENDENTEMENTE DO
TEMPO DO PRIMEIRO CONTATO MDICO AO INCIO DA
INTERVENO.
INTERVENO CORONARIANA
PERCUTNEA (ICP)

INDICAES:
- ICP DE RESGATE:
PACIENTE EVOLUI COM CHOQUE CARDIOGNICO OU GRAVE INSUFICINCIA
CARDACA AGUDA;

FIBRINLISE FARMACOLGICA INEFICAZ OU REOCLUSO.


COMPLICAES DO IAM. SOBRETUDO, RECIDIVA DA DOR PRECORDIAL,
SINAIS DEI NSUFICINCIA CARDACA.
INSTABILIDADE ELTRICA OU HEMODINMICA.
INTERVENO CORONARIANA
PERCUTNEA (ICP)

INDICAES:
- ICP PS FIBRINLISE EFICAZ:
PACIENTE ESTVEL HEMODINAMICAMENTE E REPERFUSO FARMACOLGICA
DE SUCESSO: REALIZAR A ICP ENTRE 3 E 24 HS APS FIBRINOLTICO
RECANALIZAO COM TRATAMENTO
FARMACOLGICO
INDICAES:

- FUNDAMENTO:
SINTOMAS ISQUMICOS INICIADOS H < 12 HORAS;
ENTRE 12 E 24HORAS DO INCIO DOS SINTOMAS, SE HOUVER ISQUEMIA
PERSISTENTE ("OCORRENDO") E UMA
GRANDE REA DO MIOCRDIO EM RISCO OU INSTABILIDADE HEMODINMICA.

IMPORTANTE RESSALTAR QUE, NOS CENTROS QUE NO DISPEM DE


HEMODINMICA, A ICP A PRIMEIRA ESCOLHA SE O TEMPO ENTRE A
IDENTIFICAO DO PACIENTE E INTERVENO CORONARIANA FOR MENOR
QUE 120 MINUTOS

CONTRAINDICAES:
REFERNCIAS

HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE EIGHTEENTH EDITION


MARTINS, HERLON SARAIVA. SNDROME CORONARIANA AGUDA COM ELEVAO
DO SEGMENTO ST. IN: MARTINS, HERLON SARAIVA; BRANDO NETO, RODRIGO
ANTONIO; VELASCO, IRINEU TADEU. MEDICINA DE EMERGNCIA: ABORDAGEM
PRTICA. 11. ED. SO PAULO: MANOLE, 2016. CAP. 52. P. 902-949.
PESARO, AEP, SERRANO JUNIOR CV, NICOLAU JC. INFARTO AGUDO DO
MIOCRDIO MIOCRDIO - SNDROME SNDROME CORONARIANA CORONARIANA
AGUDA COM SUPRADESNVEL SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST. REV ASSOC MED
BRAS, SO PAULO, P.214-220, 2004
REGADAS BT, SCHNEIDER R, YUNES E. CHOQUE CARDIOGNICO. REVISTA HOSPITAL
UNIVERSITRIO PEDRO ERNESTO. 2009;8(2):28-36.