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DOENÇA DO REFLUXO

GASTROESOFÁGICO
INTRODUÇÃO
 Afecção crônica decorrente do
refluxo de parte do conteúdo gástrico
para o esôfago, acarretando um
espectro variável de sintomas,
associado ou não a lesões teciduais.
 75% das doenças esofágicas
 Pirose é encontrada em 20-40% da
população
FISIOPATOLOGIA
 Baixa pressão de repouso do EEI

 Aumento da pressão intra-abdominal

 Relaxamento completo transitório do


EEI
FISIOPATOLOGIA
 Aumento da pressão intra-abdominal
(PIA)

 Apenas o aumento da PIA não promove


refluxo

 É necessário relaxamento completo do


EEI

The New England Journal of Medicine, 307; 1547; 1982


FISIOPATOLOGIA
 Baixa pressão de repouso do EEI

 Mesmo uma pressão do EEI em torno de


5 a 10 mmHg pode prevenir RGE por
aumento da PIA

 Pacientes com baixa pressão de repouso


tendem a ter doença mais grave

The New England Journal of Medicine, 307; 1547; 1982


FISIOPATOLOGIA
 Relaxamento completo transitório do
EEI

 Principal responsável pelo refluxo tanto


em pessoas com DRGE quanto em
pessoas saudáveis

The New England Journal of Medicine, 307; 1547; 1982


FISIOPATOLOGIA
Hérnia de Hiato
 Hérnia tipo I
(Deslizante)
 Pequenas hérnias
podem não se
associar à DRGE
mas quanto maior
a hérnia, maior a
chance de DRGE

Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., Copyright © 2004 Elsevier


CLÍNICA
 Pirose
 Regurgitação Sintomas
Esofágicos
 Disfagia

 Eructações
 Plenitude gástrica
CLÍNICA
Sintomas atípicos
 LARINGE: rouquidão, granuloma de prega
vocal
 FARINGE: faringite crônica

 ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA: tosse


crônica, broncoespasmo, pneumonite
aspirativa
 “Asma gástrica”
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
 DUP
 Esofagite infecciosa
 Doença do trato biliar
 Distúrbios motores do esôfago
 Doença coronariana
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
ALTA
 Método de escolha no diagnóstico da ER; avalia
a extensão e gravidade da doença, bem como
suas complicações.
 Sintomas de refluxo crônico (3-5 anos), > 40
anos, e sintomas de alarme (disfagia,
odinofagia, anemia, hemorragia digestiva ou
emagrecimento).
 A severidade dos sintomas correlaciona-se
fracamente com o grau de injúria esofágica.
O papel da Endoscopia

• Diagnóstico
– Único método confiável para diagnosticar o
Esôfago de Barrett.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
ALTA
 Quando a endoscopia é mandatória?
Pacientes com sintomas de alarme
Disfagia
Odinofagia
Hemorragia ou anemia
Emagrecimento
Sintomas de longa duração (Barrett).
Previamente à correção cirúrgica.
Previamente à dilatação.
Pacientes que não melhoram com o
tratamento.
Pacientes imunodeprimidos
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
ALTA
Classificação de Savary-Miller
Grau I: Erosões ocupando uma única prega longitudinal
Grau II: Erosões situadas em mais de uma prega
longitudinal sem ocupar toda a circunferência
Grau III: Erosões ocupando toda a circunferência
Grau IV: Complicações: úlcera profunda OU estenose
péptica
Grau V: Esôfago de Barret
GRAU I GRAU II

GRAU III GRAU IV


ENDOSCOPIA DIGESTIVA
ALTA
Classificação de Los Angeles
Grau A: Erosões < 5mm
Grau B: Erosões > 5mm sem acometer o
topo das pregas mucosas
Grau C: Erosões ocupando o topo das
pregas mas não circunferenciais
Grau D: acometendo ¾ da circunferência
pHmetria de 24h
 Padrão-ouro
 Deve ser feito antes da cirurgia para
confirmar DRGE
 Sintomas típicos refratários à terapia
 Sintomas atípicos
 DRGE em crianças
 Mais de 7% c/ pH<4
MANOMETRIA
 Determinar se há necessidade de
fundoplicatura parcial em hipotonia do
esôfago: estudos atuais contradizem
essa idéia
 Localizar o EEI
 Atividade peristáltica: percentagem de
deglutições transmitidas para cada
canal (>80%)
 Amplitude da onda peristáltica (>60%)
MANOMETRIA
ESOFAGOGRAMA
 Determinar a anatomia externa do esôfago
e estômago proximal

 Uma junção gastroesofágica mediastinal


que não reduz para a cavidade abdominal
durante o estudo é o preditor de uma
cirurgia difícil que pode requerer um
encompridamento esofágico
Mucosa esofágica normal: pregas
delgadas, paralelas e uniformes
Narrow-Band Imaging
 A alta sensibilidade pode aumentar os Dx falsos-
positivos.
 NBI usa um comprimento de onda curto. A luz
azul penetra superficialmente nos tecidos e é
altamente absorvida pela hemoglobina,
destacando o padrão da superfície mucosa e os
detalhes da microvasculatura
BIÓPSIAS ENDOSCÓPICAS
 Apenas 60% dos pacientes com esofagite erosiva de
refluxo apresentam alterações histológicas.
 Podem ocorrer alterações histológicas no esôfago distal
sugestivas de refluxo na ausência de alteração
endoscópica – hiperplasia na camada basal e
papilomatose (sensibilidade de apenas 46%).
 II Consenso Brasileiro de DRGE: biópsias de rotina não
estão indicadas na fase aguda da esofagite erosiva na
ausência de úlcera, estenose,suspeita de metaplasia
colunar, neoplasia e suspeita de lesões específicas
como a esofagite infecciosa.
OUTROS
 Teste de Bernstein

 Laringoscopia:
 inflamação da mucosa laringea
 estenose subglótica
COMPLICAÇÕES
 Complicações relacionadas: estenose (8-
20%), ulceração (5%), sangramento (2%),
evolução para esôfago de Barrett (8-
20%), adenocarcinoma.
 Estenose Péptica:
 Ocorre em 10% dos casos
 Disfagia
 Abaixo da estenose geralmente ocorre Barret
 Tratamento: Dilatação Endoscópica
COMPLICAÇÕES
Úlcera Esofágica
 Atinge a submucosa ou muscular
 Odinofagia
 Hemorragias
 Úlcera de Barret
COMPLICAÇÕES
Sintomas Respiratórios
 Asma: reflexo vagal ou
microaspiração
 Laringite: rouquidão
 Traqueíte: tosse seca
Preto: Edema bilateral das aritenóides.
Branco: estrias de hiperemia nas
cordas vocais.
COMPLICAÇÕES
Esôfago da Barret
 Substituição do epitélio escamoso
por epitélio colunar intestinal
 4-10% dos pacientes submetidos à
EDA
 Pode diminuir os sintomas
TRATAMENTO CLÍNICO
Medidas gerais
 Elevar a cabeceira
 Evitar café, chocolate, bebidas
alcoólicas, etc
 Deitar-se 2-3h após as refeições
 Fracionar a dieta
 Evitar líquidos nas refeições
 Redução do peso
TRATAMENTO CLÍNICO
Tratatamento Farmacológico
 IBP em dose dobrada por 6 a 12 semanas
 Omeprazol 20mg 2x/dia por 12 semanas
 Na recidiva, dobrar a dose do IBP e manter
omeprazol 20mg por dia indefinidamente
 Eficaz em 80% dos pacientes
 80% dos pacientes recidivam
Não responsivos
 10 e 40% dos pacientes com DRGE não respondem
sintomaticamente, quer parcial ou integralmente, a
uma bomba de prótons em dose padrão
 A maioria dos pacientes que não são sensíveis a
PPIs são de doença do refluxo não-erosiva (NERD) e
grupos funcionais azia,
 Impedância intraluminal multicanal pH (MII-pH) :
permite a distinção entre ácidos, ácidos fracos, e
refluxo fracamente alcalina
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
TRATAMENTO

Clínico Endoscópico Cirúrgico


Plicatura Endoscópica
» Endocinch Bard®
» ESD – Wilson Cook®
» Gastrofundoplicatura Transmural – NDO

Inducão de Fibrose do EIE


» Radiofrequência Stretta®

Implante no EIE
» Polímero (Ethilene vinyl alcohol) - Enteryx®
» Hydrogel - Gatekeeper®
Plicatura endoscópica com
Endocinch®

Abou-Rebyeh et al, 2005


PÓS-PLICATURA ENDOSCÓPICA

Afrouxamento da
sutura

Desgarro da
sutura
Stretta Procedure
- Mecanismo de Ação -

Barreira Mecânica ao Refluxo


Fibrose e endurecimento da área
tratada com resistência à distensão
gástrica pós-prandial.

Redução no Tempo de Relaxamento


Interrupção no efeito vagal aferente
no relaxamento transitório do EIE

Desensibilização do Corpo do
Esôfago ?
POLÍMERO ENTERYX™

EVOH Ethylene-vinyl alcohol – copolímero com implante permanente,


Inerte e biocompatível
DMSO Dimethyl sulfoxide – liquido lubrificante
Tantalum (Ta) Contraste radiopaco
ENTERYX™ - MECANISMO DE AÇÃO

•Intumescimento no local do implante com oclusão parcial na região da cárdia









•Diminuição da complacência com redução da abertura da cárdia
ENTERYXTM – TÉCNICA DE
INJEÇÃO

• Múltiplas injeções na
musculatura próximas a
linha Z em volume de 0,5
a 1ml por punção,
circunferencialmente
• Manter por 1minuto a
agulha injetora após
cada punção.
HCFMUSP – 2004
ENTERYX™ Estudo Clínico
USO DE IBP PÓS-TRATAMENTO
87.6% 90%
80.6%

73,8%
pacientes

Johnson, D. Worldwide Multicenter Cinical Study Results-2004; American College of


Gastroenterology, USA.
GATEKEEPER™
Medtronic Europe, Tolochenaz,
Switzerland
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO ATUAL
Plicatura Endoscópica
– Endocinch Bard® → Cancelled, falta durabilidade
– ESD – Wilson Cook® → Cancelled, 2002
– Gastrofundoplicatura Transmural – NDO

Inducão de Fibrose do EIE


– Radiofrequência Stretta®

Implante no EIE
– Polímero (Ethilene vinyl alcohol) - Enteryx® → Cancelled,
Set. 2005
– Hydrogel - Gatekeeper® → Cancelled, Out, 2005
A PLICATURA ENDOCÓPICA PODE
SUBSTITUIR O PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO?

NÃO
Princípios da cirurgia antirefluxo:
• Restabelecer o segmento
abdominal do esôfago
• Reparar o hiato diafragmático
• Aumentar a pressão do EIE
após a plicatura - Valvuloplastia
TRANSGASTRIC GASTROPEXY
ENDOSCOPIC PERORAL AND HIATAL HERNIA REPAIR
NISSEN FUNDOPLICATION FOR GERD UNDER EUS CONTROL

Mason,RJ; DeMeester,TR et al.- DDW, 2001 Fritscher-Ravens,A; Swain,P et al.- GE,2004


TRATAMENTO CIRÚRGICO
Quando Indicar?
 Pacientes jovens quem requerem tto
a longo prazo com IBP
 Regurgitação durante a terapia
 Sintomas respiratórios
 Dano nas pregas vocais
 Esôfago de Barret
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Fundoplicatura de Nissen Videolaparoscópica (360º)

Posicionamento dos Mobilização do


Trocartes Fundo Gástrico
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Fundoplicatura de Nissen Videolaparoscópica (360º)

Dissecção do pilar Dissecção do pilar


esquerdo direito e exposição
lateral do hiato
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Fundoplicatura de Nissen Videolaparoscópica (360º)

Sutura dos pilares


posteriores

Confecção da
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Fundoplicaturas parciais
TRATAMENTO CIRÚRGICO
 Melhora sintomática em 90 a 94%
dos pacientes

 Falha: 5% (devem ser investigados e


tratados com IBP)
Tratamento endoscópico da
DRGE será uma das opções ?

Sim, se for...

Efetivo e seguro como IBP na redução da pirose


Menos invasivo que fundoplicatura laparoscópica
Efetivo no controle do refluxo gastresofágico
Efetivo por tempo prolongado
Reversivel, não impedindo tratamento cirúrgico
Tratamento endoscópico da DRGE
Conclusões
•Tratamento pode ser promissor -> fase
precoce de desenvolvimento.
•Resultado tardio das técnicas
endoscópicas disponíveis não se aproxima
das cirúrgicas.
•Os tratamentos atuais ainda devem ser a
nível de protocolos
•Necessidade de novas técnicas e de
OBRIGADO

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